張瑤 韓冰 王連雙 楊學(xué)平 殷志勇 王麗萍 王玥 張記 白莉 單濤 孫磊 蔣榮猛

·論著·

艾滋病合并特殊感染及腫瘤的超聲聲像圖與超聲造影表現(xiàn)

張瑤 韓冰 王連雙 楊學(xué)平 殷志勇 王麗萍 王玥 張記 白莉 單濤 孫磊 蔣榮猛

目的 探討艾滋病合并特殊感染及腫瘤的超聲聲像圖及超聲造影特征，分析其臨床意義。方法 回顧性分析收治的231例艾滋病合并感染及腫瘤的超聲聲像圖改變及超聲造影表現(xiàn)。結(jié)果 感染150例:包括肝膿腫35例(23.33%)、化膿性炎14例(9.33%)、淋巴結(jié)核97例(64.67%)、馬爾尼菲青霉菌4例(2.7%)；惡性腫瘤81例:包括淋巴瘤42例(51.85%)、卡波西肉瘤16例(19.75%)、宮頸癌23例(28.40%)。超聲聲像圖及超聲造影都有相應(yīng)的改變。所有病例均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行組織活檢、細(xì)針抽吸或置管引流后細(xì)菌培養(yǎng)，均有病理結(jié)果證實。結(jié)論 彩色多普勒超聲及造影檢查對艾滋病合并特殊感染及腫瘤的診斷有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，給臨床診斷提供重要信息，可以作為首選的影像學(xué)檢查方法。

艾滋病;感染;腫瘤;超聲;超聲造影

全球平均每天有6 000人感染艾滋病毒(HIV)，近年來，中國HIV感染以青壯年多發(fā)，而且進(jìn)展速度相對較快，當(dāng)進(jìn)入AIDS期時，常常合并各種特殊感染，如肝膿腫、結(jié)核病、真菌感染等，以及惡性腫瘤[1]。為協(xié)助早期診斷，本文對我院2013年5月至2015年12月收治的AIDS患者合并一些特殊感染及腫瘤的超聲及造影表現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究系回顧性分析，納入我院2013年5月至2015年12月收治的231例AIDS合并感染及腫瘤的住院患者，其中男172例，女59例；年齡8～81歲，中位年齡39歲。所有病例符合2011年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病組制定的AIDS診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且均有病理結(jié)果證實。

1.2 儀器與方法 所用檢查儀器選自美國GE公司的Log E9及日立公司的HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz或7～12 MHz?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，以充分暴露病變部位為原則進(jìn)行超聲檢查，有60例同時進(jìn)行了超聲造影檢查。超聲造影劑使用Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，先用5 ml 0.9%氯化鈉溶液將造影劑凍干粉溶解后，充分震蕩搖勻，每次造影抽取2.4 ml的造影劑溶解液。觀察病變的大小、邊界、形態(tài)、血流及超聲造影表現(xiàn)。所有病例均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢、細(xì)針抽吸或置管引流，超聲探頭包裹法無菌，采用巴德公司生產(chǎn)的一次性全自動活檢槍(豬尾管或5 ml注射器)，避開病變周邊及內(nèi)部較粗大的血管，術(shù)后觀察有無出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 艾滋病患者合并感染與惡性腫瘤情況 231例AIDS患者中合并各種感染的150例:包括肝膿腫35例(23.33%)、化膿性炎14例(9.33%)、淋巴結(jié)核97例(64.67%)、馬爾尼菲青霉菌4例(2.7%)；惡性腫瘤共81例:包括淋巴瘤42例(51.85%)、卡波西肉瘤16例(19.75%)、宮頸癌23例(28.40%)。

2.2 肝膿腫影像表現(xiàn) 肝膿腫35例(23.33%)，化膿性炎癥期及膿腫形成初期在常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)多無明顯特征，亦稱不典型肝膿腫；而膿腫形成期因影像學(xué)表現(xiàn)特異，稱為典型肝膿腫。典型的肝膿腫超聲聲像圖改變?yōu)椋阂詿o回聲為主的囊實性混合包塊，囊性部分形態(tài)多不規(guī)則，內(nèi)透聲差，可見帶狀強回聲分隔及細(xì)密點狀強回聲漂浮等。彩色多普勒血流成像(CDFI):膿腫周邊可見動脈血流信號繞行。超聲造影表現(xiàn)為：動脈期周邊環(huán)狀增強，門脈肝組織期及延遲期膿腫壁回聲逐漸減低，而中央的膿腫腔三期均呈無增強。不典型肝膿腫常規(guī)超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)稍高、稍低或等回聲團(tuán)塊，與周邊分界不清或欠清，缺乏特異性，不易與惡性腫瘤鑒別，但由于炎性反應(yīng)較大，膿腫周圍多有充血、水腫甚至出血，呈弱回聲暈帶，較惡性腫瘤回聲更低且邊緣更為模糊，故其邊界較惡性腫瘤更為不清楚。CDFI:此期肝膿腫內(nèi)部或周邊可探及條狀或短條狀血流信號，部分為正常門脈穿行，亦可探及低至中高速低阻動脈頻譜。超聲造影表現(xiàn)為：肝膿腫化膿性炎癥期超聲造影動態(tài)表現(xiàn)為動脈相整體增強，均勻或欠均勻。肝膿腫形成初期常規(guī)超聲表現(xiàn)與化膿性炎癥期不易區(qū)分，超聲造影表現(xiàn)具有特征性：為蜂窩樣或花瓣狀、簇狀增強，即內(nèi)部多發(fā)小片狀不規(guī)則無增強區(qū)而分隔增強。

2.3 化膿性炎影像表現(xiàn) 化膿性炎14例(9.33%)，主要為良性淋巴結(jié)超聲聲像圖改變：多形態(tài)規(guī)則，可見包膜，縱橫比大多數(shù)均≥2，未見融合。CDFI:大多數(shù)血流信號不明顯或以淋巴門為中心呈樹枝狀向周邊分布。超聲造影表現(xiàn)為：無增強或從中央向周邊均勻性增強或同步增強。

2.4 淋巴結(jié)核影像表現(xiàn) 淋巴結(jié)核97例(64.67%)，大多數(shù)表現(xiàn)為：低回聲或回聲不均勻，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，部分可見相互融合，縱橫比<2。CDFI:多為淋巴結(jié)周邊血流信號豐富。超聲造影表現(xiàn)為：邊緣環(huán)狀增強合并中央蜂窩狀或分隔樣增強，部分無增強。見圖1、2。

圖1 淋巴結(jié)核超聲表現(xiàn) 圖2 淋巴結(jié)核CDFI表現(xiàn)

2.5 馬爾尼菲青霉菌影像表現(xiàn) 馬爾尼菲青霉菌4例(2.7%)，超聲表現(xiàn)為：大小均一的蠶豆樣低回聲病灶，散在分布，內(nèi)部回聲均勻，淋巴門消失，邊界清晰。CDFI:淋巴結(jié)周邊血流信號豐富。

2.6 淋巴瘤影像表現(xiàn) 淋巴瘤42例(51.85%)，多數(shù)表現(xiàn)為：形態(tài)不規(guī)則的低回聲或等回聲，有明顯的占位效應(yīng)，淋巴結(jié)表現(xiàn)為縱橫比<2，淋巴門結(jié)構(gòu)變形或消失。CDFI:內(nèi)部及周邊血流信號豐富。超聲造影表現(xiàn)為：早期呈彌漫分布小圓點后逐漸相互融合，至呈顯著均勻性增強。見圖3、4。

2.7 卡波西肉瘤影像表現(xiàn) 卡波西肉瘤16例(19.75%)，多數(shù)表現(xiàn)為：形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻的低回聲，淋巴結(jié)門消失，縱橫比<2，部分可見融合。CDFI:內(nèi)部及周邊可見血流信號。超聲造影表現(xiàn)為：大多數(shù)表現(xiàn)為從中央向周邊整體高增強，快進(jìn)快退。見圖5、6。

圖3 淋巴瘤超聲表現(xiàn) 圖4 淋巴瘤CDFI表現(xiàn)

圖5 卡波西肉瘤超聲表現(xiàn) 圖6 卡波西肉瘤CDFI表現(xiàn)

2.8 宮頸癌影像表現(xiàn) 宮頸癌23例(28.40%)，早期宮頸癌超聲表現(xiàn)未顯示明顯變化。晚期宮頸癌超聲表現(xiàn)多為：宮頸體積增大，部分形態(tài)失常，輪廓顯示欠清，內(nèi)部回聲不均勻，可呈實性團(tuán)塊回聲，邊界欠清，與周邊組織分界不清。CDFI:其內(nèi)可見豐富血流信號。超聲造影表現(xiàn)為：多數(shù)為非均勻性的、向心性的高增強，部分有灌注缺損。見圖7、8。

圖7 宮頸癌超聲表現(xiàn) 圖8 宮頸癌CDFI表現(xiàn)

3 討論

肝膿腫是AIDS嚴(yán)重合并癥之一[3]，目前超聲檢查已成為肝膿腫診斷及療效評價的首選檢查方法[4,5]，而超聲造影則可實時動態(tài)顯示病灶增強情況并可定量分析，不僅可用以鑒別診斷及判斷膿腫病程分期，還可清晰顯示膿腫液化壞死程度及范圍，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療肝膿腫已廣泛應(yīng)用于臨床，在超聲造影引導(dǎo)下穿刺異常增強區(qū)或置管于無增強區(qū)，可提高活檢的陽性率、準(zhǔn)確率以及手術(shù)治療的成功率[6]。本組35例病例均采用超聲引導(dǎo)下置管引流，均取得了良好的療效。肝膿腫以細(xì)菌感染多見，病情危重、兇猛，臨床表現(xiàn)主要包括高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛等，體溫?？筛哌_(dá)39～40℃[7]。肝膿腫介入治療主要有兩種方式[8]：經(jīng)皮穿刺抽吸術(shù)，一般用于直徑3.0～5.0 cm膿腫；經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，一般用于直徑≥5.0 cm的膿腫。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝膿腫引流成為首選及最實用的方法[4，9-11]，其操作簡單，創(chuàng)傷小，費用低，感染幾率小，療效確切，尤其適合年老體弱或者基礎(chǔ)疾病多等全身狀態(tài)差而無法耐受手術(shù)的患者。AIDS合并機會性感染的病原學(xué)診斷有一定困難[12]，本組中僅8例膿液培養(yǎng)出病原微生物，培養(yǎng)陽性率低，可能與患者來本院前已不同使用抗菌藥物有關(guān)，對于膿液檢出病原微生物的患者，可根據(jù)藥敏試驗全身使用敏感抗菌藥物。超聲引導(dǎo)下介入治療AIDS合并肝膿腫是一種安全、有效的治療方式。

淋巴系統(tǒng)作為人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，也是循環(huán)系統(tǒng)的組成部分，體循環(huán)會將各組織器官病變時產(chǎn)生的毒素、細(xì)菌等帶到淋巴結(jié)處，淋巴結(jié)即可產(chǎn)生免疫細(xì)胞對其進(jìn)行清除、抑制，如果淋巴結(jié)產(chǎn)生的免疫細(xì)胞不能起到有效作用，病變產(chǎn)生的有害物質(zhì)則會繼續(xù)蔓延，因此淋巴結(jié)病變是免疫力低下的AIDS患者臨床較常見的癥狀之一。由于HIV病毒是一種人類免疫缺陷病毒，攻擊患者免疫器官——淋巴結(jié)，常造成患者多種類、多部位淋巴結(jié)病變，甚至伴發(fā)惡性腫瘤[13]。據(jù)報道，淋巴瘤的發(fā)生主要與患者細(xì)胞免疫功能缺陷程度嚴(yán)重和持續(xù)時間有關(guān)[14]，HIV感染者一生中非霍奇金淋巴瘤的發(fā)生率為15%～20%[15]。淋巴結(jié)可作為診斷感染性疾病、原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤的線索，甚至是病理組織學(xué)的重要診斷依據(jù)。本組患者淋巴結(jié)病變的種類有：化膿性炎、淋巴結(jié)核、馬爾尼菲青霉菌、淋巴瘤、卡波西肉瘤等。部位有:頸部、腹股溝及腋窩。其中化膿性炎、淋巴結(jié)核、馬爾尼菲青霉菌以頸部居多，淋巴瘤以腋窩居多，卡波西肉瘤以頸部和腹股溝居多。HIV感染陽性合并淋巴結(jié)病變患者超聲聲像圖特征及超聲造影表現(xiàn)具有典型性，可作為臨床早期診斷與鑒別診斷的參考依據(jù)。超聲造影劑的大小同紅細(xì)胞相當(dāng)，故超聲造影技術(shù)能較準(zhǔn)確的反應(yīng)淋巴結(jié)的血流灌注情況。馬爾尼菲青霉菌病是由馬爾尼菲青霉菌感染引起的一種致死性深部真菌病，主要感染免疫功能低下的患者，尤其是艾滋病患者。馬爾尼菲青霉菌是迄今發(fā)現(xiàn)少數(shù)能使人類致病的青霉菌之一。AIDS合并馬爾尼菲青霉菌病患者的及時診斷和治療可大大降低病死率[16]?？úㄎ魅饬鍪且环N血管源性的全身多發(fā)性惡性腫瘤，好發(fā)于皮膚，可累及內(nèi)臟。是第一個被發(fā)現(xiàn)與AIDS相關(guān)的惡性腫瘤，是AIDS惡性腫瘤的代表病種，也是AIDS患者最常見的機會性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計，AIDS患者合并卡波西肉瘤的發(fā)生率是一般人群的10萬倍，約40%的AIDS患者可合并卡波西肉瘤[17]。

綜上所述，常規(guī)超聲及超聲造影檢查在AIDS患者全身各臟器合并相關(guān)感染及腫瘤病變的診斷及治療中有一定的應(yīng)用價值。超聲造影不僅對于肝膿腫的診斷、判斷膿腫病程分期及鑒別診斷有較高價值，還可精確定位引導(dǎo)穿刺引流或活檢及評價療效，有較好的應(yīng)用前景，可作為肝膿腫診治的首選方法。HIV陽性患者淋巴病變以淋巴結(jié)核最常見，其中最常累及的部位為頸部。通過常規(guī)超聲可以觀察病灶的大小、回聲、邊界、血流信號等，超聲造影還可以根據(jù)造影模式的不同更敏感及準(zhǔn)確的診斷與鑒別診斷，為臨床提供了有價值的依據(jù)，但各項指標(biāo)又有重疊和交叉，需要綜合分析判斷以提高診斷正確率。超聲造影能夠形象的反映宮頸癌的形態(tài)學(xué)特征和微循環(huán)灌注情況，有助于對腫瘤的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行無創(chuàng)性評價，超聲造影不僅有其不同的灌注表現(xiàn)，還能及早發(fā)現(xiàn)各種衛(wèi)星灶，為臨床醫(yī)師提供更多有價值的指導(dǎo)信息，彩色多普勒超聲及造影檢查對AIDS合并特殊感染及腫瘤的診斷有一定的幫助，可以成為首選的影像學(xué)檢查方法?？傊叨日J(rèn)識艾滋病的危害，避免感染HIV。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.021

項目來源：感染病科國家臨床重點專科；北京市屬醫(yī)院科研培育計劃項目(編號：PX2016019)

100015 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院超聲科(張瑤、王連雙、楊學(xué)平、殷志勇、王麗萍、王玥、張記、白莉、單濤)，病理科(孫磊)，感染二科(韓冰、蔣榮猛)

蔣榮猛，100015 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染二科；

E-mail：13911900791@163.com

R 512.91

A

1002-7386(2017)10-1514-04

2016-09-29)