王天明 宋銀生 楊林

·論著·

2 μm激光在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療T2期內(nèi)膀胱腫瘤中的臨床研究

王天明 宋銀生 楊林

目的 探討2 μm激光治療膀胱腫瘤的手術(shù)與傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床效果。方法 T2期以內(nèi)膀胱癌患者78例，隨機(jī)分為觀察組(n=37)和對(duì)照組(n=41)。對(duì)照組采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，觀察組采用RevoLix2μm激光手術(shù)系統(tǒng)治療。觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間。觀察2組第1～5次灌洗流出液腫瘤細(xì)胞陽性率、并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)觀察組患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組第1、2、3次灌洗流出液腫瘤細(xì)胞陽性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、膀胱刺激癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)隨訪觀察組患者術(shù)后的心理狀態(tài)均良好，術(shù)后能處理日?；旧?，能適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)，男性患者能有適當(dāng)?shù)男陨?，家庭關(guān)系處理相對(duì)良好，術(shù)后生活自我評(píng)價(jià)相對(duì)滿意。結(jié)論 2μm激光手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)尿道治療T2期內(nèi)膀胱癌安全有效，其與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)比較，在術(shù)中操作及避免并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢(shì)，適合各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)使用。

2μm激光; 銩激光; 膀胱腫瘤; 激光治療

膀胱癌是全球第九大常見癌癥，男性患膀胱癌的概率是女性的3～4倍，病死率也是女性的2倍以上[1]。煙草中的多環(huán)芳香烴很可能是致癌元兇[2，3]。分級(jí)代表著腫瘤的惡性程度，與膀胱癌的復(fù)發(fā)和侵襲行為密切相關(guān)通常臨床分期決定于患者臨床檢查的綜合結(jié)果[4-6]。一般分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2及以上)，原位癌雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌但一般分化較差，向及層浸潤(rùn)性進(jìn)展的幾率高，屬于高度惡性的腫瘤[7,8]。膀胱癌的治療方式基于腫瘤是否有肌層浸潤(rùn)而不同，也要考慮到腫瘤的分期。目前，首要的治療方法為行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethralresectionofbladdertumor，TURBT)，TURBT既可以切除肉眼可見的全部腫瘤，又能切除組織進(jìn)行病例分級(jí)和分期[6]。RevoLix2μm激光手術(shù)系統(tǒng)既往常用于前列腺增生治療，其通過局部汽化模式對(duì)組織進(jìn)行切割，切除組織可以沖洗出體外，而無需使用粉碎器。本研究利用RevoLix2μm激光手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行T2期內(nèi)膀胱癌治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月至2014年2月期間在我院就診的T2期以內(nèi)膀胱癌患者78例，其中男46例，女41例；年齡49～85歲，平均年齡(63±14)歲；瘤冠的體積6～35mm，平均流管體積(15±6)mm；分期：G1級(jí)34例，G2級(jí)27例，G3級(jí)17例；直徑<15mm寬基底腫瘤52例，≥15mm寬基底腫瘤26例；病程2～14個(gè)月，平均(5.3±1.4)個(gè)月；單發(fā)腫瘤62例，多發(fā)腫瘤16例，其中帶蒂腫瘤38例；初發(fā)59例，復(fù)發(fā)18例?；颊唠S機(jī)分為觀察組(n=37)和對(duì)照組(n=41)。觀察組，年齡49～84歲，平均年齡(64±13)歲；瘤冠的體積7～35mm，平均流管體積(16±5)mm；分期：G1級(jí)16例，G2級(jí)13例，G3級(jí)8例；直徑<15mm寬基底腫瘤25例，≥15mm寬基底腫瘤12例；病程3～14個(gè)月，平均(5.4±1.5)個(gè)月；單發(fā)腫瘤29例，多發(fā)腫瘤8例，其中帶蒂腫瘤18例；初發(fā)28例，復(fù)發(fā)9例。觀察組,年齡50～85歲，平均年齡(63±16)歲；瘤冠的體積6～34mm，平均流管體積(15±4)mm；分期：G1級(jí)18例，G2級(jí)14例，G3級(jí)9例；直徑<15mm寬基底腫瘤27例，≥15mm寬基底腫瘤14例；病程2～14個(gè)月，平均(5.3±1.2)個(gè)月；單發(fā)腫瘤33例，多發(fā)腫瘤8例，其中帶蒂腫瘤20例；初發(fā)31例，復(fù)發(fā)9例。2組平均年齡、瘤冠體積、分期、病程,患者不同寬度基底、單發(fā)和多發(fā)、初發(fā)和復(fù)發(fā)分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用TURBT。患者采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，進(jìn)鏡后觀察腫瘤位置、大小和分布情況，伸入電切環(huán)從腫瘤表面開始切除，直至腫瘤基底下的基層，如腫瘤較小，蒂長(zhǎng)，周圍黏膜光滑者，電切范圍較小；如基底部周圍隆起，切除范圍擴(kuò)大；腫瘤較大，蒂較窄，從腫瘤頂部電切，防止蒂部切斷后，腫瘤無法排出，腫瘤無蒂，浸潤(rùn)范圍可能較大，切除范圍應(yīng)擴(kuò)大。用沖洗器洗出已切除的組織。保留導(dǎo)尿管。

1.2.2 觀察組：應(yīng)用RevoLix2μm連續(xù)波醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)(德國(guó)LISA公司)，波長(zhǎng)2.013μm。患者取膀胱截石位，采用靜脈復(fù)合麻醉，首先采用間斷短時(shí)發(fā)光于腫瘤根部外1cm處進(jìn)行環(huán)繞燒灼，確定手術(shù)范圍。隨后使用連續(xù)發(fā)光方式自腫瘤根部一側(cè)沿標(biāo)記進(jìn)行深部切割，最后掀起腫瘤根部，使用激光正面發(fā)光切割腫瘤根部連接的組織，從而完整切除腫瘤，切割深度應(yīng)深達(dá)深肌層，然后劈開腫瘤，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗出體外，書中出血可使用5W功率進(jìn)行止血，術(shù)畢放置F18/F20號(hào)雙腔導(dǎo)尿管，術(shù)后24h進(jìn)行化療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間；(2)2組灌洗流出液腫瘤細(xì)胞陽性率比較 膀胱灌洗及細(xì)胞學(xué)觀察膀胱內(nèi)腫瘤組織大標(biāo)本及碎屑經(jīng)0.9%氯化鈉溶液沖洗清除，再使用灌洗液經(jīng)切割鞘對(duì)膀胱進(jìn)行灌注沖洗。待液體充盈膀胱后，無菌樣本瓶留取100ml流出的灌洗液，待沖洗液全部流出，膀胱液體放空后，再次灌注，同樣留取100ml流出液。重復(fù)5次及取樣，分別編號(hào)送病理進(jìn)行細(xì)胞學(xué)觀察。每份流出的灌洗液分2次離心，(5ml,500G,10min),棄上清，收集所得的2次細(xì)胞混勻共5ml。采用離心法制片，分別細(xì)胞涂片及編號(hào)，晾干后用95 %乙醇進(jìn)行固定，HE染色，鏡下進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析腫瘤細(xì)胞的密度。(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)隨訪。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中出血量及術(shù)后出血時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后出血時(shí)間(d)導(dǎo)尿管留置時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)觀察組(n=37)16±717．5±8．21．3±0．823±62．4±0．5對(duì)照組(n=41)36±542．8±11．32．2±1．133±53．6±0．7t值14．626-6．23-1．218．0248．627P值0．0000．0010．0340．0000．000

2.2 2組灌洗流出液腫瘤細(xì)胞陽性率比較 術(shù)后每周膀胱灌注化療1次，共8～10次。與對(duì)照組比較，觀察組37例患者中，第1、2和3次灌洗液片中可見到有少量完整形態(tài)和破碎的腫瘤細(xì)胞。第4、5張涂片未見腫瘤細(xì)胞。對(duì)照組41例患者中例術(shù)后第1次灌洗液片32例中可見腫瘤細(xì)胞，每高倍視野下細(xì)胞數(shù)量呈遞減趨勢(shì)，第5次灌洗液片則未見腫瘤細(xì)胞。從第5次灌注后，幾乎檢測(cè)不出腫瘤細(xì)胞。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡均未見腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)瘢痕愈合良好，轉(zhuǎn)為每月1次，共12次。其后每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，術(shù)后隨訪 3～31個(gè)月均未見原位復(fù)發(fā)。觀察組第1、2、3次灌洗流出液腫瘤細(xì)胞陽性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組灌洗流出液腫瘤細(xì)胞陽性率比較 例(%)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、膀胱刺激癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)切除并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.4 隨訪 患者術(shù)后的心理狀態(tài)均良好，術(shù)后能處理日常基本生活，能適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)，男性患者能有適當(dāng)?shù)男陨?，家庭關(guān)系處理相對(duì)良好，術(shù)后生活自我評(píng)價(jià)相對(duì)滿意。

3 討論

目前普遍認(rèn)為膀胱癌不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是由多種不同類型組成，代表疾病發(fā)展過程的不同階段[9]。要順利完成手術(shù)，必須清楚認(rèn)識(shí)膀胱的解剖結(jié)構(gòu)，普遍認(rèn)為黏膜層為移行上皮所構(gòu)成，是膀胱癌細(xì)胞的主要來源。目前，T2期內(nèi)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌通常選用經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)，術(shù)后加上膀胱內(nèi)灌注化療[10]。

激光技術(shù)廣泛應(yīng)用于前列腺增生的治療，且效果顯著[11,12]。近年來,鈥激光、綠激光在膀胱癌的治療上也逐步得到應(yīng)用，但上述激光是通過汽化組織的防止進(jìn)行治療，僅適用于非浸潤(rùn)性膀膚腫瘤[13]。RevoLinX2μm的連續(xù)波醫(yī)用激光是采用先進(jìn)的半導(dǎo)體泵浦方式，波長(zhǎng)2μm、以連續(xù)模式工作的新一代激光器。當(dāng)激光照射到組織上時(shí)，強(qiáng)大的能量瞬間被水吸收，產(chǎn)生了強(qiáng)烈的效應(yīng)，從而達(dá)到汽化切割、去除組織的目的RevoLix2μm激光在組織中的穿透深度只有0.3mm，去除組織后留下的凝固層為1mm，因而不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的組織水腫、壞死、后發(fā)腐肉形成的刺激癥狀等不良反應(yīng)[9]，可以達(dá)到止血同時(shí)避免結(jié)痂形成的作用。

目前，有報(bào)道表明，2μm激光治療膀胱癌后，在沖洗時(shí)間、治療后留置尿管時(shí)間，治療過程中、治療后膀胱刺激、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔發(fā)生率等都優(yōu)于其他經(jīng)尿道治療術(shù)[14]。由于2μm激光在治療過程中不會(huì)產(chǎn)生局部電流，因而不引起閉孔神經(jīng)反射，而其他利用調(diào)頻電流刺激的方法，極易引發(fā)閉孔神經(jīng)反射。尤其是涉及膀胱側(cè)壁腫瘤的切割，容易激發(fā)閉孔神經(jīng)反射而導(dǎo)致大腿肌肉收縮，從而影響術(shù)中操作，甚至發(fā)生膀胱穿孔、大出血等。所以，經(jīng)尿道2μm激光治療膀胱腫瘤過程中，觸發(fā)閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于TURBT[12]，也就說該方法的安全性優(yōu)于其他經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。研究表明，雖然激光手術(shù)相比傳統(tǒng)電切治療方案在治療后短期膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但Yang等[15]認(rèn)為盡管2μm激光在治療較大腫瘤(直徑≥3cm)時(shí)其復(fù)發(fā)率顯著降低，但Kaplan-Meier生存分析顯示，不同方案治療后膀胱癌無復(fù)發(fā)生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此認(rèn)為2 μm激光可以改善這類腫瘤的預(yù)后。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組第1、2、3次灌洗流出液腫瘤細(xì)胞陽性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、膀胱刺激癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)隨訪觀察組患者術(shù)后的心理狀態(tài)均良好，術(shù)后能處理日?；旧?，能適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)，男性患者能有適當(dāng)?shù)男陨?，家庭關(guān)系處理相對(duì)良好，術(shù)后生活自我評(píng)價(jià)相對(duì)滿意。說明2μm激光手術(shù)系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：迅速、有效的切除腫瘤組織；術(shù)中、術(shù)后出血少；并發(fā)癥少，安全性高；住院時(shí)間短。

綜上所述，2μm激光手術(shù)系統(tǒng)在治療T2期以內(nèi)的膀胱腫瘤是安全有效的，隨著激光技術(shù)的不斷進(jìn)步和泌尿外科專業(yè)對(duì)于該技術(shù)認(rèn)識(shí)的深入和研究，2μm激光在膀胱腫瘤的治療中將得到更加廣泛的運(yùn)用。

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