李興梅，王燕妮，郝 堯*

（榆林市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 榆林 719000）

酸甘養(yǎng)陰，軟堅散結方治甲亢的臨床療效及其肝保護作用觀察

李興梅，王燕妮，郝 堯*

（榆林市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 榆林 719000）

目的 探討酸甘養(yǎng)陰、軟堅散結方結合常規(guī)治療甲狀腺功能亢進癥的臨床療效及其對肝的保護作用。方法 對108例確診患有甲亢合并肝損傷的患者，隨機分為他巴唑治療的對照組與他巴唑加中藥湯劑治療的治療組，每組各54例。治療觀察兩個療程,每個療程30 d，觀察患者癥狀改善情況，記錄甲狀腺激素水平、體質量及肝功能指標治療前后的變化。結果治療組與對照組治療后總有效率分別為94.4%、85.2%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后兩組患者甲狀腺激素指標水平優(yōu)于治療前，體質量增加(P＜0.05)，肝功能實驗室指標優(yōu)于治療前(P＜0.05)；治療后兩組患者甲狀腺激素水平（FT3、FT4、TSH）及肝功能（ALT、AST、ALP、TbiL）組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 酸甘化陰，軟堅散結方能有效調節(jié)甲狀腺功能，改善甲亢癥狀，保護肝功能，與西藥他巴唑聯(lián)合治療甲亢療效顯著，具有重要臨床意義。

甲亢；肝損傷；酸甘養(yǎng)陰；軟堅散結；他巴唑

甲狀腺功能亢進癥 （hyperthyroidism），簡稱甲亢，特指甲狀腺的高功能狀態(tài)引起機體代謝亢進的內(nèi)分泌疾病的總稱[1]。目前西醫(yī)治療甲亢常規(guī)主要予以抗甲狀腺藥物治療，放射碘治療及手術治療為主。該病還會對肝功能造成損傷，主要是由于甲亢帶來的高代謝率與高甲狀腺激素引起的[2]，因此在甲亢的治療中也應注重對肝功能的保護。近年來運用中醫(yī)辨證診治甲亢已經(jīng)積累了豐富成果，中醫(yī)治療在降低甲狀腺激素，減少甲亢藥物并發(fā)癥[3]，改善肝功能方面都有獨到的效用。本研究針對我院108例患者采用酸肝養(yǎng)陰，軟堅散結方聯(lián)合西醫(yī)傳統(tǒng)療法治療甲亢，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年6月本院內(nèi)分泌科門診及病房就診的甲亢患者108例，年齡21～59歲，病程2周～5個月，均已明確診斷為輕度或中度甲亢合并肝功能指標異常。將患者隨機分為對照組（西藥治療）與治療組(西藥+中藥湯劑)治療，每組各54例。治療組男16例，女38例，平均年齡（42.63± 8.32）歲，平均病程（3.14±1.21）月；對照組男18例，女36例，平均年齡（44.09±8.41）歲，平均病程（3.55± 1.19）月。2組患者在年齡、性別、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《實用內(nèi)科學》[4]中關于甲亢合并肝損傷的臨床表現(xiàn)：（1）盜汗、乏力、食欲亢進伴消瘦、心煩易怒、心率加快、甲狀腺區(qū)腫大、突眼征等；（2）實驗室檢查甲狀腺激素指標異常，其中血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）＞6.41 pmol/L，游離甲狀腺素 （FT4）＞25 pmol/L，血清促甲狀腺素（TSH）＜0.4 mIU/L;（3）實驗室檢查肝功能丙氨酸氨基轉移酶(ALT)＞43 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶(AST)＞40 U/L，堿性磷酸酶(ALP)＞110 U/L，γ－轉肽酶(γ－GT)＞50 U/L、總膽紅素（TbiL）＞20 μmol/L；（4）發(fā)現(xiàn)肝區(qū)腫大，黃疸。具有上述一項或以上可診斷為肝功能異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中相關標準。中醫(yī)辨證屬于肝郁火旺證，主癥：頸前腫大、體熱多汗、眼球突出、手指顫抖；次癥：面紅、目赤、焦躁易怒、大便頻、體虛乏力；舌脈：舌體紅、舌苔黃薄少津，脈弦細。

1.3 納入標準

有獨立行為能力，癥狀符合西醫(yī)甲狀腺功能亢進診斷標準且實驗室檢測肝功能指標異?；颊?；病情屬于輕、中等級別；癥狀符合中醫(yī)關于甲亢的辨證標準；已知情并自愿參加本實驗患者。

1.4 排除標準

具有嚴重肝損傷，各種急、慢性肝炎患者；甲狀腺腫脹過大明顯壓迫鄰近組織器官患者；嬰幼兒患者；妊娠期或哺乳期婦女；甲亢合并有心血管、腦血管疾病，肝腎、造血功能異?；颊?；精神疾病患者。

1.5 治療方法

對照組在常規(guī)護肝治療前提下予以口服抗甲狀腺藥物他巴唑 （北京市燕京藥業(yè)，國藥準字H11020440，5 mg/片），10 mg/次，3次/d，餐后溫水送服，甲狀腺激素水平恢復正常后減量，每2～4周減量1次，每次減量5 mg，直到每天5～10 mg；治療過程中，患者心率過快則予以普萘洛爾片（國藥集團金石制藥有限公司，10 mg/片）10 mg/次，3次/d，餐后溫水送服控制心率。治療組服用他巴唑方法和劑量與對照組一致，在此基礎上口服中藥湯劑治療，隨兼癥用藥加減，每日1劑，早晚2次服用。中藥組方：柴胡 20 g，夏枯草 20 g，烏梅15 g，生地黃10 g，炒梔子15 g，五味子12 g，白芍 12 g，玄參 20 g，麥冬10 g，浙貝母15 g，蓮子10 g，炙甘草10 g。兼癥用藥：甲狀腺腫大嚴重加牡蠣10 g，木瓜10 g；煩熱加劇加牡丹皮10 g，桑葉10 g；腹瀉便溏加茯苓15 g，薏苡仁10 g；突眼嚴重加枸杞15 g，菊花10 g。治療持續(xù)2個療程，單個療程為30 d。

1.6 療效判定標準

每4周記錄1次患者臨床相關癥狀及體征，每月進行1次相關理化檢查，用藥過程中記錄患者不良反應。根據(jù)文獻[5]制定療效判定標準：（1）臨床治愈：患者甲亢癥狀、體征消失，心率正常，體質量恢復病前狀態(tài)，突眼癥減輕，甲狀腺激素指標FT3＜6.4 pmol/L、FT4＜25 pmol/L、TSH＞0.5 mIU/L;（2）顯效:主要癥狀、體征明顯改善，心率基本正常，體質量恢復，突眼癥狀減輕，F(xiàn)T3＜6.8 pmol/L、FT4＜28 pmol/L、TSH＞0.4 mIU/L,水平基本正常；（3）有效:主要癥狀、體征有所改善，心率減慢，體質量有所恢復，F(xiàn)T3＜7.2 pmol/L、FT4＜32 pmol/L、TSH＞0.3 mIU/L，水平有所改善；（4）無效:患者甲亢癥狀、體質量、突眼癥治療前后無改善，甲狀腺及肝功能指標改善不足20%。

1.7 觀察指標

療效觀察指標：（1）臨床甲亢癥狀、體征、體質量變化，總有效率對比；（2）2個療程前后患者甲狀腺激素實驗室指標；（3）2個療程前后患者肝功能指標ALT、AST、ALP、γ－GT、TbiL水平變化；（4）患者中醫(yī)證候改善情況。

1.8 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間對比用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組與對照組總有效率分別為 94.4%和85.2%，Ridit分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者FT3、FT4、TSH及體質量比較

治療后兩組體質量均高于治療前，組間差別無顯著性差異(P＞0.05)，顯示兩組的高代謝率均有所遏制。兩組患者治療后甲狀腺功能均改善，治療組FT3、FT4較對照組低，TSH較對照組高(P＜0.05)；治療后組間比較，治療組FT3、FT4較對照組低，TSH較對照組高，組間對比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者甲狀腺實驗室指標及體質量比較 (±s）

表2 兩組患者甲狀腺實驗室指標及體質量比較 (±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05；與對照組治療后對比，#P＜0.05。

組別治療組例數(shù)54對照組54治療前治療后治療前治療后FT3(pmol/L) 13.5±5.1 3.5±1.4*#13.4±5.1 4.8±1.5* FT4(pmol/L) 34.1±3.2 17.3±0.7*#33.8±3.4 21.5±0.9* TSH(mIU/L) 0.3±0.6 2.1±1.2*#0.3±0.4 1.1±1.1*體質量（kg）54.6±8.4 59.2±9.3* 54.8±8.8 60.1±8.1*

2.3 兩組患者肝功能比較

治療前患者的血清肝功能指標水平均高于正常值，提示有一定程度肝損傷。兩組組間比較肝功能指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)2個療程治療，兩組患者的血清肝功能指標較治療前均有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療后治療組ALT，AST，ALP，TbiL改善效果優(yōu)于對照組 (P＜0.05)，兩組的血清γ－GT水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組患者治療過程中不良反應發(fā)生率

治療組治療過程中出現(xiàn)肝功能損害患者2例，皮疹1例，腹瀉2例；對照組治療過程出現(xiàn)白細胞下降患者1例，肝功能損害患者1例，均癥狀較輕，組間對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表3 兩組患者治療前后肝功能比較 (±s）

表3 兩組患者治療前后肝功能比較 (±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05；與對照組治療后對比，#P＜0.05。

項目ALT(U/L) AST(U/L) ALP(U/L) γ－GT（U/L) TbiL(μmol/L)治療組（n=54） 對照組（n=54）治療前 治療后 治療前 治療后93.4±31.1 88.4±24.5 197.6±31.4 68.2±18.4 35.4±11.5 27.5±8.5*#28.9±9.0*#105.2±26.3*#41.0±14.7* 16.8±9.8*#96.1±31.5 85.5±20.7 205.3±28.7 72.1±15.8 38.8±13.1 26.5±12.2* 40.8±11.9* 133.1±33.2* 51.1±21.0* 34.1±13.0*

3 討論

甲亢發(fā)病的主要特征是血液中甲狀腺激素升高，整體代謝亢進、系統(tǒng)興奮度升高、免疫系統(tǒng)異常。甲亢損害肝功能時常造成肝功能指標異常、可見肝區(qū)腫大、黃疸甚至肝硬化等[4]，其功能受損會增加治療的難度。甲亢造成的肝損傷主要有以下幾個特征：（1）高基礎代謝率導致肝臟供氧不足。甲亢引起肝臟負荷增大，具體表現(xiàn)為細胞氧化反應增強，耗氧量增加，但肝周血管擴張引起血流量相對不足，由此造成缺氧狀態(tài)，嚴重會造成肝小葉部分壞死使ALT升高；（2）高代謝引起的肝細胞營養(yǎng)供應缺失。由于機體的高代謝狀態(tài)消耗大量糖分，蛋白質等營養(yǎng)物質，肝臟營養(yǎng)不足，機能下降，肝內(nèi)膽汁淤積；（3）甲狀腺激素毒性作用導致肝酶活性下降。由于肝臟與甲狀腺激素代謝、轉化緊密相關，血清中甲狀腺激素過高，T3、T4降解后與葡萄糖醛酸結合并通過膽汁排泄，從而抑制了葡萄糖醛酸轉移酶活性，而正常的膽紅素代謝受阻，直接造成肝臟毒性作用；（4）免疫系統(tǒng)紊亂影響肝功能。甲亢是全身性疾病，甲亢期間免疫功能也會受到影響，其中T細胞功能異常會導致膽汁性肝硬化；（5）甲亢使肝臟合成甲狀腺結合球蛋白（TBG）減少，導致FT3、FT4增加，加重肝負擔；（6）甲亢使患者不同程度的并發(fā)癥如心衰、休克、感染等，均影響肝臟微循環(huán)功能，造成肝臟瘀血，嚴重者肝小葉中央?yún)^(qū)壞死，最終演變?yōu)榻Y節(jié)性肝硬化[6]。

甲亢合并肝損傷的常規(guī)治療主要是針對原發(fā)病及并發(fā)癥，主要有抗甲狀腺藥物治療如他巴唑及甲基硫氧嘧啶，如黃疸嚴重則加用甾體激素類藥物減輕癥狀。放射碘治療，有研究將碘用于治療Graves病，碘用量隨病情進行而加減，可與強的松類藥物配合使用。護肝治療除了傳統(tǒng)的護肝藥如聯(lián)苯雙酯、五味子素、消炎利膽片等，還可酌情給予患者葡萄糖、氨基酸等能量補充劑及維生素補充劑。目前臨床上仍缺乏能從根本上預防和改善甲亢合并肝損傷患者的藥物。因此，積極研究尋找治療甲亢合并肝損傷有效的方法和藥物是醫(yī)學界亟待解決的問題。

甲亢在我傳統(tǒng)醫(yī)學上歸屬于“癭病”的范疇，主因情志抑郁、飲食不調、水土失宜等因素引起此病[7]，一般認為情志內(nèi)傷是發(fā)病的內(nèi)在條件?！吨T病源候論·癭候》曰:“癭者,由憂恚氣結所生?！盵8]情志抑郁而使肝氣失于疏泄，氣滯使痰凝成結，該病之初起多以肝火、氣滯、痰凝交阻，一來肝氣阻滯失于疏泄進而犯脾，肝郁脾濕，津凝成痰，壅結頸前成??；二來病久火熱傷津，致陰虛氣損，痰瘀阻結，而陰虛火旺又會損陰耗氣，加重病情。由此可見本病治療關鍵在于調肝解郁，滋陰降火，軟堅化結。

本研究選用方劑中，以酸甘養(yǎng)陰為主，清熱去火、軟堅散結為輔，二者兼而有之進行治療。方中柴胡疏肝清熱、和表解里；梔子瀉火除煩、導熱下行；夏枯草清肝瀉火，亦有軟堅散結之功；三藥合用為君，有疏肝瀉火兼軟堅散結之功效。烏梅、五味子、白芍為酸性，酸肝滋陰、斂肝養(yǎng)肝，配以甘性的麥冬、蓮子配伍意在養(yǎng)陰生津而為臣；酸味藥有補肝、斂肝之功，甘味藥可養(yǎng)胃緩肝。兩者合用一斂一潤，可滋助五臟之陰，又可生陰化血、調肝緩急[9]；玄參、浙貝母、郁金三味藥可清熱除煩、滋陰散結為佐，加之甘草有調和諸藥之功為使?？v觀全方，疏肝不忘養(yǎng)肝調胃，滋陰理氣同時化痰散結，調和五臟，辨證施治隨兼癥加減用藥，故取得良好效果。

本研究結果表明，藥物治療可改善病癥，而加上中藥湯劑更可調和身體機能，特別是針對這種累及全身系統(tǒng)的疾病，更能發(fā)揮藥物效用，產(chǎn)生協(xié)同效應，治療疾病效果明顯。在不良反應方面，治療組不良反應癥狀與對照組無顯著性差異，且癥狀都比較輕。針對部分患者有大便頻的癥狀，方劑中五味子、烏梅、炙甘草等有收斂作用，避免腹瀉進一步加劇。

本研究通過臨床試驗探討酸甘養(yǎng)陰，軟堅散結法對甲亢的治療效果及對肝臟的保護作用，證明該方結合西藥可有效調節(jié)甲狀腺功能，改善甲亢癥狀，并可逆轉肝功能損傷，為優(yōu)化中西醫(yī)結合治療甲亢的方案提供了臨床依據(jù)[1,10-15]。

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（本文編輯 李 杰）

Effect of Suanganhuayin Ruanjiansanjie Formula in Treatment of Hyperthyroidism and its Hepatoprotective Activity

LI Xingmei,WANG Yanni,HAO Yao*

(Department of Endocrinology,Yulin Second Hospital,Yulin,Shanxi 719000，China)

Objective To observe Suanganyangyin Ruanjiansanjie formula combined with convetinal therapy in treament of hyperthyroidism,and its hepatoprotective activity.Methods The 108 patients with hyperthyroidism combined with liver injury were randomly divided into the control group (administrated with methimazole for two courses)and treatment group(administrated with methimazole and TCM decoction for two courses),54 cases in each group,one course was for 30 d.Level of thyroid function,body weight,liver function were tested before and after treatment.Results The total effective rates of treatment group and control group were 94.4%and 83.3%,respectively,there was statistical difference between two groups (P＜0.05).The thyroid hormone level and body weight after treatment were higher than that berore treatment (P＜0.05).The liver function indicators after treatment were significantly better than those after treatment(P＜0.05).After treatment,thyroid hormones levels(FT3,FT4,TSH)and liver function indicators(ALT,AST,ALP,TbiL4)were statistically significant(P＜0.05),and treament group was more efficient in indicator than control group (P＜0.05).Conclusion Suanganhuayin Ruanjiansanjie formula combined with methimazole could significantly regulate the thyroid funtion,improve the symptoms and recovery liver functions, which has important clinical significance.

hyperthyroidism;liver damage;sour and sweet herbs to nourish Yin;resolving hard lump;methimazole

R289；R581.1

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.05.021

2016-07-27

延安市科學技術研究發(fā)展計劃項目（2015-0602）。

李興梅，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向:糖尿病診治。

*郝 堯，男，碩士，副主任醫(yī)師,E-mail：1351720962@qq.com。

本文引用：李興梅，王燕妮，郝 堯.酸甘養(yǎng)陰，軟堅散結方治甲亢的臨床療效及其肝保護作用觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017,37(5):540-543.