全國(guó)人大常委會(huì)委員 中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng) 鄭功成

全民醫(yī)保在健康中國(guó)建設(shè)中應(yīng)有新作為

全國(guó)人大常委會(huì)委員 中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng) 鄭功成

確立健康中國(guó)大格局,加強(qiáng)統(tǒng)籌與整合。應(yīng)當(dāng)將全民醫(yī)保納入健康中國(guó)建設(shè)大格局，并真正作為基礎(chǔ)性制度安排加以推進(jìn)。

建設(shè)健康中國(guó)是直接關(guān)乎全民切身利益的宏偉大業(yè)，也是國(guó)家即將步入全面小康時(shí)代并持續(xù)升華的發(fā)展目標(biāo)。而全民醫(yī)保在這項(xiàng)宏偉大業(yè)中應(yīng)該展現(xiàn)新作為，這是由其地位和功能所決定的。

首先，全民醫(yī)保是我國(guó)目前唯一實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的一項(xiàng)基本社會(huì)保障制度。特別是黨的十八大以來(lái)，通過(guò)實(shí)施全民參保計(jì)劃，全民醫(yī)保的參保人數(shù)一直穩(wěn)定在13億以上，參保率達(dá)到95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保，為城鄉(xiāng)居民減輕乃至從根本上化解了醫(yī)療疾病后顧之憂提供了穩(wěn)定的保障性機(jī)制，這使健康中國(guó)建設(shè)有了可靠的基礎(chǔ)性制度支撐。其次，全民醫(yī)保為健康中國(guó)建設(shè)提供了穩(wěn)定的籌資機(jī)制。政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助連年增加，已從2009年的人均80元增加到2016年的420元，2017年將提高到450元。隨著籌資水平的提高，保障能力逐步增強(qiáng)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到75%，職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到80%。2015年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖?1193億元，支出9312億元，在實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余的同時(shí)，滿(mǎn)足了22億參保就醫(yī)人次的基本醫(yī)療需求，醫(yī)療保險(xiǎn)（還可以加上與之相關(guān)的生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和正在推進(jìn)試點(diǎn)的護(hù)理保險(xiǎn)）的穩(wěn)定籌資機(jī)制已經(jīng)成為健康中國(guó)建設(shè)中最重要的資金來(lái)源。再次，醫(yī)保經(jīng)辦效率和公共服務(wù)水平在明顯提升。到2016年底，社會(huì)保障卡持卡人數(shù)達(dá)9.72億人，各省份基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算由政策制定和系統(tǒng)開(kāi)發(fā)階段，轉(zhuǎn)入落實(shí)政策、系統(tǒng)的省部對(duì)接和經(jīng)辦試運(yùn)行新階段，到目前已有一部分參保人實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算。可以說(shuō)，全民醫(yī)保已成為我國(guó)籌資來(lái)源穩(wěn)定、保障能力不斷增強(qiáng)、經(jīng)辦管理效率不斷提高的一項(xiàng)基本社會(huì)保障制度，它事實(shí)上構(gòu)成了健康中國(guó)建設(shè)最為重要的一項(xiàng)重大制度安排。

當(dāng)然，在肯定全民醫(yī)保的作用的同時(shí)，還要看到目前的全民醫(yī)保與建立更加成熟的制度目標(biāo)仍有較大差距。既存在體制機(jī)制方面的深層次矛盾，也存在法制不健全的先天性短板和有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)、監(jiān)督缺失甚至人治大于法治的積習(xí)。

第一，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合不盡如人意。2016年《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)﹝2016﹞3號(hào)）發(fā)布后，通過(guò)自上而下的推動(dòng)，“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度基本建立起來(lái)，絕大多數(shù)省份還統(tǒng)一了管理體制，但仍有極少數(shù)省份由于部門(mén)意見(jiàn)不一致，管理體制沒(méi)有統(tǒng)一到社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定的軌道上來(lái)。這些地區(qū)的基本醫(yī)保與其他各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)依然存在制度分建、管理分離、資源分散的弊端，極大損害了社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)一性和整體性，導(dǎo)致經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)，管理成本加大，“六統(tǒng)一”的醫(yī)保制度缺乏組織保障體系，有損醫(yī)保制度的效率和公平，這種狀況必須盡快改變。

第二，政府責(zé)任過(guò)重與政府決策混亂并存。在2003年啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)時(shí)，政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)之比是2∶1，但后來(lái)逐漸演變成政府補(bǔ)助逐年增加，個(gè)人繳費(fèi)日益滯后，目前全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人繳費(fèi)在人均籌資總額中普遍不足30%，有的地方甚至不到20%，這種責(zé)任失衡的籌資結(jié)構(gòu)不僅會(huì)影響到制度的可持續(xù)，也極易造成制度發(fā)展的理性喪失。與此同時(shí)，也有不少地方政府隨意變通制度的實(shí)施，應(yīng)征未征、擅自減免、隱瞞欠費(fèi)、擅自核銷(xiāo)欠費(fèi)、地方政府欠費(fèi)等違規(guī)現(xiàn)象不乏罕見(jiàn)。據(jù)國(guó)家審計(jì)署2012年公布的審計(jì)結(jié)果，13個(gè)省本級(jí)、144個(gè)市本級(jí)和1099個(gè)縣565.31億元財(cái)政補(bǔ)助資金未及時(shí)足額撥付到位；5個(gè)省本級(jí)、21個(gè)市本級(jí)和102個(gè)縣征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)32.55億元；6個(gè)省本級(jí)、24個(gè)市本級(jí)和70個(gè)縣征收機(jī)構(gòu)擅自減免社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)27.07億元；4個(gè)省本級(jí)、19個(gè)市本級(jí)和82個(gè)縣隱瞞欠費(fèi)79.14億元；3個(gè)省本級(jí)、2個(gè)市本級(jí)和5個(gè)縣擅自核銷(xiāo)欠費(fèi)6183萬(wàn)元；12個(gè)省本級(jí)、84個(gè)市本級(jí)和436個(gè)縣欠繳保費(fèi)370.76億元。待遇方面，2個(gè)省本級(jí)、21個(gè)市本級(jí)和246個(gè)縣未及時(shí)發(fā)放社會(huì)保障待遇或報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用13.34億元；而且規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、“大病保險(xiǎn)”報(bào)銷(xiāo)比例必須達(dá)到百分之九十以上，部分地區(qū)由此導(dǎo)致基金收不抵支。上述現(xiàn)象近幾年雖有所好轉(zhuǎn)，但此類(lèi)問(wèn)題仍然存在，所反映的是一些地方?jīng)Q策混亂，隨意性嚴(yán)重，對(duì)醫(yī)保制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展極為不利。

第三，不同保障層次畸重畸輕且未形成整體功能。表面上看，我國(guó)多層次保障體系應(yīng)有盡有，但實(shí)際上普遍存在著輕重失衡，銜接斷檔的問(wèn)題：基本醫(yī)保承擔(dān)了過(guò)重的責(zé)任，在起付線一再降低、封頂線大幅提高或取消、報(bào)銷(xiāo)比例不斷提升的同時(shí)，還承載著為“大病保險(xiǎn)”供款的責(zé)任——超越了?；镜姆秶?。而以商業(yè)保險(xiǎn)為主的補(bǔ)充保險(xiǎn)功能過(guò)弱，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)人均保費(fèi)低，僅為116元，而美國(guó)2013年達(dá)到16800元，德國(guó)3071元；由此帶來(lái)的是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)所支付的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比低，僅為1.3%，而德國(guó)、加拿大、法國(guó)平均達(dá)到10%以上，美國(guó)高達(dá)37%。況且，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間缺乏分工，既影響到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，也影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)拓自己的市場(chǎng)，迄今沒(méi)有形成整體性保障功能。

第四，醫(yī)保法制缺失。社會(huì)保險(xiǎn)法的頒布是我國(guó)基本醫(yī)保立法的一個(gè)歷史進(jìn)步，具有里程碑意義。但由于當(dāng)時(shí)條件局限，留下了許多缺憾，迫切需要制定專(zhuān)門(mén)的配套法規(guī)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》和相應(yīng)的行政規(guī)章及規(guī)范性文件。時(shí)至今日，仍然未見(jiàn)專(zhuān)門(mén)法規(guī)等出臺(tái)，這使社會(huì)保險(xiǎn)法確定的一些重要規(guī)制失去了可操作性，也使當(dāng)時(shí)立法中未能解決的一些問(wèn)題找不到有效的法律依據(jù)，結(jié)果是部門(mén)分割、政策分歧的局面依舊，法制建設(shè)已成為醫(yī)保制度建設(shè)的一塊最突出的短板。據(jù)有關(guān)部門(mén)反映，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》難以出臺(tái)的主要原因是現(xiàn)實(shí)條件不具備：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制不統(tǒng)一；在社會(huì)保險(xiǎn)法中，沒(méi)有“大病保險(xiǎn)”概念，它屬于基本保險(xiǎn)還是補(bǔ)充保險(xiǎn)，從認(rèn)識(shí)到政策界線都模糊不清；進(jìn)而又導(dǎo)致“大病保險(xiǎn)”究竟應(yīng)該由社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦還是商保公司經(jīng)辦，從認(rèn)識(shí)到實(shí)踐都不統(tǒng)一。面對(duì)諸多的不統(tǒng)一，法制部門(mén)左右為難，只能擱置。應(yīng)看到，這恰是立法滯后導(dǎo)致的弊端。而且，立法越滯后，改革越被動(dòng)，直至陷入惡性循環(huán)。

上述問(wèn)題不解決，全民醫(yī)保制度建設(shè)就無(wú)法理性地走向成熟、定型，這一基礎(chǔ)性制度的不穩(wěn)定，必定影響到整個(gè)健康中國(guó)的建設(shè)與發(fā)展。鑒于上述問(wèn)題和短板，亟待加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的工作：

首先，確立健康中國(guó)大格局,加強(qiáng)統(tǒng)籌與整合。應(yīng)當(dāng)將全民醫(yī)保納入健康中國(guó)建設(shè)大格局，并真正作為基礎(chǔ)性制度安排加以推進(jìn)。從這個(gè)大格局出發(fā)，加強(qiáng)醫(yī)保的城鄉(xiāng)、地區(qū)、項(xiàng)目之間的統(tǒng)籌與整合，優(yōu)化基本保險(xiǎn)與補(bǔ)充保險(xiǎn)的分工與銜接，真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、全民健康、全面小康“三全”融合發(fā)展。在當(dāng)前，應(yīng)當(dāng)盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，同時(shí)積極推動(dòng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度整合，積極穩(wěn)妥地通過(guò)“三險(xiǎn)合一”讓全體人民在統(tǒng)一的制度安排下享受到基本醫(yī)療保障。

其次，加快醫(yī)保立法進(jìn)程，全面建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)保法制化既是這一制度的內(nèi)在要求，也是給城鄉(xiāng)居民提供穩(wěn)定安全預(yù)期的最大保證。應(yīng)該按照社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則、基本方針、基本制度（社會(huì)保險(xiǎn)法），盡快出臺(tái)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》及相關(guān)的行政規(guī)章，用完善配套的法律法規(guī)體系規(guī)治各行其是的亂象，維護(hù)這一制度的統(tǒng)一性和完整性。令世界稱(chēng)道的德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其決定因素是1883年出臺(tái)了世界第一部《疾病保險(xiǎn)法》，此后130多年經(jīng)歷過(guò)多次修訂，但其根本是穩(wěn)定的，贏得了德國(guó)人民的信賴(lài)。我國(guó)醫(yī)保立法滯后的局面不應(yīng)當(dāng)再持續(xù)下去。我在2016年向全國(guó)人大常委會(huì)提出修訂社會(huì)保險(xiǎn)法的議案，就是希望包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的整個(gè)社保法制盡快跟上改革發(fā)展步伐而走向完善。

再次，加大管理創(chuàng)新力度，推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化。促進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，醫(yī)保的經(jīng)辦管理必須與時(shí)俱進(jìn)。一是管理方式要從行政方式向社會(huì)治理機(jī)制轉(zhuǎn)變，通過(guò)平等協(xié)商談判機(jī)制、契約（協(xié)議）管理機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療、醫(yī)藥和參保人的積極性，構(gòu)建互利共贏、共享發(fā)展的新機(jī)制。二是治理手段由人治向法治轉(zhuǎn)變，既要加快立法進(jìn)程，解決有法可依的問(wèn)題，更要營(yíng)造有法必依的社會(huì)氛圍，特別要防止各級(jí)決策層的違法違規(guī)決策，培養(yǎng)“法無(wú)授權(quán)不可為，法有授權(quán)必須為”的習(xí)慣。三是經(jīng)辦管理服務(wù)由人工向互聯(lián)網(wǎng)+轉(zhuǎn)變，加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！眲?chuàng)新能力體系建設(shè)，形成線上線下融合、服務(wù)銜接有序、規(guī)范安全高效、充分開(kāi)放共享的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”發(fā)展格局。此外，還要盡可能地借助社會(huì)力量，如成都等地利用久遠(yuǎn)銀海等企業(yè)的信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，建立智能監(jiān)管體系，就收到了良好的效果。