李洪英 馬海紅 朱海榮

改良羊膜移植法治療農(nóng)牧業(yè)翼狀胬肉的療效觀察

李洪英①馬海紅①朱海榮①

目的：觀察改良羊膜移植法治療農(nóng)牧業(yè)翼狀胬肉的療效。方法：選取276例初發(fā)翼狀胬肉的患者(276眼)，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為傳統(tǒng)組與改良組，每組138例。傳統(tǒng)組采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)；改良組采用改良羊膜移植法，觀察兩組患者治療效果。結(jié)果：兩組患者經(jīng)過1年的隨訪，傳統(tǒng)組治愈122例，復(fù)發(fā)16例，治愈率為88.41%；改良組治愈131例，復(fù)發(fā)7例，治愈率為94.93%，改良組治愈率優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.02，P＜0.05)。結(jié)論：改良羊膜移植法操作簡(jiǎn)單，對(duì)眼部損傷小，可盡量保留結(jié)膜組織，提高手術(shù)成功率，是治療翼狀胬肉的有效手段。

翼狀胬肉；羊膜移植法；改良；農(nóng)牧業(yè)

李洪英,女,(1968- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。解放軍第536醫(yī)院五官科，研究方向：白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶體植入術(shù)、翼狀胬肉摘除術(shù)及高原特色疾病。

翼狀胬肉是常見的眼表疾病，主要發(fā)生于鼻側(cè)球結(jié)膜區(qū)，是結(jié)膜與結(jié)膜下組織變性及血管增殖等產(chǎn)生的呈翼狀侵入角膜表面的慢性疾病，在農(nóng)牧業(yè)較發(fā)達(dá)的地區(qū)高發(fā)。翼狀胬肉病輕者影響美觀，重者可引起角膜散光，影響視力。翼狀胬肉的治療方法主要是藥物、激光和手術(shù)治療，目前仍以手術(shù)為主，但單純翼狀胬肉切除術(shù)后有29%～89%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較高，且由于年齡越小，術(shù)后局部炎癥反應(yīng)更重，更易發(fā)生瘢痕增生及胬肉復(fù)發(fā)[1-2]。

翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)是近年來(lái)手術(shù)治療翼狀胬肉的新術(shù)式，但未從根本上減少術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。為此，本研究在現(xiàn)有的手術(shù)方式下，行改良羊膜移植法治療農(nóng)牧業(yè)翼狀胬肉，并取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月至2016年3月解放軍第536醫(yī)院診斷為初發(fā)的276例農(nóng)牧業(yè)翼狀胬肉患者(276眼)，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為傳統(tǒng)組與改良組，每組138例。傳統(tǒng)組中男性42例，女性96例；年齡50～79歲，平均年齡(64.8±11.7)歲；胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)3～6 mm。傳統(tǒng)組中男性47例，女性91例；年齡50～79歲，平均年齡(63.2±10.8)歲；胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)3～6 mm。兩組患者一般資料相比無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)翼狀胬肉且胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)3～6 mm的患者；②未曾行激光、注射及、手術(shù)等治療；③年齡50～79歲之間；④若為雙眼同時(shí)患有翼狀胬肉，則納入胬肉侵入角膜較大眼，另一只眼行同樣術(shù)式，但不記錄，不入選；⑤患者簽署知情同意書并能保持隨訪≥12個(gè)月。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①為經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的翼狀胬肉患者；②胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)不足3 mm者；③年齡不符合要求者；④不能堅(jiān)持隨訪者。凡符合排除標(biāo)準(zhǔn)中任意一項(xiàng)及以上者，予以排除。

1.3 羊膜的制備

所有羊膜均取自健康產(chǎn)婦無(wú)菌剖腹產(chǎn)的胎盤。產(chǎn)婦在產(chǎn)前已行各項(xiàng)血清學(xué)檢查，排除患傳染性疾病的產(chǎn)婦。在手術(shù)室無(wú)菌操作下進(jìn)行取材及羊膜制備。用50 mg/L青霉素+50 mg/L鏈霉素+100 mg/L新霉素+2.5 mg/L兩性霉素B的0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗取下的胎盤至表面凝血塊全部清除干凈，再將其浸泡在該混合液中＞10 min，使用鈍器將羊膜與絨毛膜、血管組織分離，并不斷更換混合液，在混合液中將羊膜基地面可能存在的細(xì)小絨毛膜組織全部清除干凈，便獲得羊膜組織，將其平鋪于甲基纖維膜紙片上，同時(shí)上皮面向上。裁剪甲基纖維膜紙片至2 cm×2 cm，放置于甘油無(wú)菌瓶?jī)?nèi)密封保存在4 ℃冰箱中。于1 d后將其轉(zhuǎn)存予另一純甘油瓶中密封、貼簽備用。制備好的羊膜應(yīng)在1月內(nèi)使用，使用前應(yīng)用2000 U/ml慶大霉素平衡液沖洗后復(fù)水。

1.4 手術(shù)方式

兩組患者在術(shù)前均用0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)雙眼，4次/日，連用3 d。術(shù)前0.5%丙美卡因滴眼液點(diǎn)患側(cè)眼2次；消毒、鋪巾，予開瞼器支撐眼瞼，沖洗結(jié)膜囊準(zhǔn)備手術(shù)，用角膜蓋片遮擋住瞳孔區(qū)角膜。

(1)傳統(tǒng)組。采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行手術(shù)。使用2%利多卡因注射液0.3 ml進(jìn)行局麻，用剪刀從隆起的結(jié)膜頸部至體部剪開，在內(nèi)直肌止點(diǎn)處，分離結(jié)膜及其下方組織，從內(nèi)直肌止點(diǎn)處向上將胬肉組織剪除，暴露出鞏膜及其血管組織，電凝止血。采用刮胡刀片刮除胬肉頭部，根據(jù)暴露的鞏膜范圍修剪羊膜植片大小，使羊膜植片大于暴露區(qū)約2～4 mm。將羊膜植片附予暴露的鞏膜上，上皮面朝上，周圍置于結(jié)膜下，縫合。保證羊膜平整良好地鋪于鞏膜表面，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不發(fā)生結(jié)膜緣與羊膜分離。術(shù)畢，采用左氧氟沙星凝膠涂結(jié)膜囊并包蓋術(shù)眼。

(2)改良組。采用改良方法進(jìn)行手術(shù)。使用2%利多卡因注射液0.3 ml進(jìn)行局麻，用剪刀從隆起的結(jié)膜頸部至體部剪開，在半月皺襞處，用剪刀尖部提起胬肉組織，可看到胬肉與下方組織可自行分離，從頸部向淚阜方向剪除胬肉組織同時(shí)向淚阜外擴(kuò)大范圍2 mm，使鞏膜干凈清晰地暴露，不觸碰鞏膜血管，故無(wú)破裂出血。用棗核形棉條對(duì)近淚阜處筋膜斷面組織壓迫止血。用隧道刀刮除胬肉頭部組織與正常角膜上皮組織的上皮至交接處外0.5 mm，沿暴露的胬肉頭部透明變性組織邊界輕輕刮除胬肉頭部組織至角膜緣。根據(jù)暴露的鞏膜范圍修剪羊膜值片大小，使羊膜植片大于暴露區(qū)約2～4 mm。將羊膜植片附予暴露的鞏膜上，上皮面朝上，周圍置于結(jié)膜下，縫合。保證羊膜平整良好地鋪于鞏膜表面，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不發(fā)生結(jié)膜緣與羊膜分離。術(shù)畢，采用左氧氟沙星凝膠涂結(jié)膜囊并包蓋術(shù)眼。

術(shù)后兩組患者在第1 d進(jìn)行換藥及開放點(diǎn)眼，術(shù)后10 d拆線，對(duì)患者術(shù)后情況進(jìn)行跟蹤記錄，隨訪至少12個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定

觀察兩組術(shù)后表現(xiàn)、療效及復(fù)發(fā)率。

(1)治愈：①角膜創(chuàng)面完全愈合，使用熒光素染色結(jié)果呈陰性，角膜光滑透明或僅有少許角膜薄翳殘留，無(wú)新生血管；②結(jié)膜平滑，不發(fā)生充血、增生或新生血管。

(2)復(fù)發(fā)：角膜創(chuàng)面有新生血管，結(jié)膜增厚并充血，可見胬肉組織侵入＞1 mm[4-5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后愈合情況比較

兩組未復(fù)發(fā)的患者在術(shù)后7～10 d后結(jié)膜植片干凈透明，角膜上皮在3～10 d內(nèi)愈合，結(jié)膜切口愈合良好。

2.2 兩組療效情況比較

兩組患者經(jīng)過1年的隨訪，傳統(tǒng)組治愈122例，復(fù)發(fā)16例，治愈率為88.41%；改良組治愈131例，復(fù)發(fā)7例，治愈率為94.93%，改良組治愈率優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.02，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組療效情況比較

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

傳統(tǒng)組共復(fù)發(fā)16例，其中術(shù)后1～2月復(fù)發(fā)7例，3～4月復(fù)發(fā)5例，5～6月復(fù)發(fā)3例，前半年復(fù)發(fā)率為11.59%(16/138)；改良組共復(fù)發(fā)7例，其中術(shù)后1～2月復(fù)發(fā)2例，3～4月復(fù)發(fā)3例，5～6月復(fù)發(fā)2例，前半年復(fù)發(fā)率為5.07%(7/138)，兩組患者發(fā)生復(fù)發(fā)主要集中在前半年，兩組術(shù)后前半年復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=5.43，P＜0.05)；6個(gè)月后復(fù)發(fā)情況兩組比較無(wú)差異，見表2。

表2 兩組術(shù)后前半年復(fù)發(fā)情況比較(例)

2.4 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥比較

傳統(tǒng)組共發(fā)生17例并發(fā)癥，其中2例瓣脫落，5例伴著周，1例瓣收縮和囊腫，9例明顯刺激癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為12.32%；改良組主要并發(fā)癥為明顯刺激癥狀，共發(fā)生5例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.62%。傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率高于改良組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(x2=5.98，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥比較(例)

3 討論

20世紀(jì)90年代，Kim等[6-7]學(xué)者相繼報(bào)道，自從用處理過的羊膜治療眼科疾病以來(lái)，羊膜在眼科的應(yīng)用愈加廣泛。自Prabhasawat等[8]用羊膜治療翼狀胬肉發(fā)現(xiàn)優(yōu)于單純翼狀胬肉切除術(shù)后，此技術(shù)在全球均取得較好療效。

羊膜的基底膜成分與人體眼表上皮基底層組織相近，在應(yīng)用于眼球后很少引起免疫排斥反應(yīng)，羊膜可促進(jìn)上皮增生修復(fù)，減輕炎性反應(yīng)，抑制炎癥，減輕角膜血管化，可明顯減少瘢痕組織形成，有利于眼局部上皮增生重建等作用。同時(shí)，羊膜還能分泌部分細(xì)胞因子抑制新生血管生成[9]。在采用翼狀胬肉切除術(shù)后，聯(lián)合羊膜移植術(shù)可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)，繁殖球粘連。大量研究顯示，凍干羊膜與新鮮羊膜移植治療翼狀胬肉的療效無(wú)明顯差異[10-12]。

本研究采用改良的翼狀胬肉羊膜移植法治療農(nóng)牧業(yè)翼狀胬肉，發(fā)現(xiàn)未復(fù)發(fā)的患者在術(shù)后7～10 d后結(jié)膜植片干凈透明，角膜上皮在3～10 d內(nèi)愈合，結(jié)膜切口良好愈合，與傳統(tǒng)羊膜移植復(fù)發(fā)一樣，而兩組患者經(jīng)過1年的隨訪，改良組治愈率優(yōu)于傳統(tǒng)組。

翼狀胬肉手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因較多，胬肉不凈為其中之一，傳統(tǒng)術(shù)法切除時(shí)只到內(nèi)直肌止點(diǎn)，術(shù)中無(wú)法判斷胬肉與正常組織的交接處，而一些患者胬肉正處于進(jìn)展期，病灶充血明顯，在手術(shù)中出血較多，影響視野，胬肉組織容易殘留，術(shù)后發(fā)生長(zhǎng)期炎癥，可進(jìn)一步促進(jìn)血管生成及纖維增生[13]。改良術(shù)式從頸部向淚阜方向剪除胬肉組織，同時(shí)向淚阜外擴(kuò)大范圍2 mm，可減少病灶殘留和復(fù)發(fā)。

傳統(tǒng)術(shù)式采用刮胡刀片，刀片較鋒利，術(shù)中可能破壞角膜，較改良術(shù)式中的隧道刀嚴(yán)重，而較輕的手法也可能導(dǎo)致部分組織殘留，創(chuàng)面凹凸不平，修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，引起復(fù)發(fā)[14]。

傳統(tǒng)組與改良組復(fù)發(fā)病例16例，其中術(shù)后1～2月復(fù)發(fā)7例，3～4月復(fù)發(fā)5例，5～6月復(fù)發(fā)3例，前半年復(fù)發(fā)率為11.59%(16/138)，改良組共復(fù)發(fā)7例，其中術(shù)后1～2月復(fù)發(fā)2例，3～4月復(fù)發(fā)3例，5～6月復(fù)發(fā)2例，前半年復(fù)發(fā)率為5.07%(7/138)，兩組患者發(fā)生復(fù)發(fā)主要集中在術(shù)后前半年，兩組術(shù)后前半年復(fù)發(fā)率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=5.43，P＜0.05)；6個(gè)月后復(fù)發(fā)情況兩組比較無(wú)差異?？紤]術(shù)后前半年因炎癥引起的復(fù)發(fā)情況較多，故傳統(tǒng)術(shù)式在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)容易發(fā)生復(fù)發(fā)。

傳統(tǒng)組與改良組并發(fā)癥共發(fā)生17例，其中2例瓣脫落，5例伴著周，1例瓣收縮和囊腫，9例明顯刺激癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為12.32%；改良組主要并發(fā)癥為明顯刺激癥狀，共發(fā)生5例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.62%，傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率高于改良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與傳統(tǒng)術(shù)式中病灶殘存有關(guān)。

改良羊膜移植法在傳統(tǒng)羊膜移植法上進(jìn)行改進(jìn)，其操作簡(jiǎn)單，對(duì)眼部損傷小，盡量保留結(jié)膜組織，可提高了手術(shù)成功率。同時(shí)術(shù)中可盡量減少病灶殘留，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，是治療農(nóng)牧業(yè)翼狀胬肉的有效手段。而對(duì)于胬肉、巨大入肉或伴有其他眼表疾病的患者，羊膜移植術(shù)也具有較大優(yōu)勢(shì)[15-16]。

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Observation on the curative effect of modified amniotic membrane transplantation for agricultural pterygium/

LI Hong-ying, MA Hai-hong, ZHU Hai-rong//
China Medical Equipment,2017,14(3):83-86.

Objective: To observe the curative effect of modified amniotic membrane transplantation for agricultural pterygium. Methods: A total of 276 cases (276 eyes) with early pterygium were randomized divided into traditional group (138 cases) and modified group (138 cases) as random table. The traditional group was treated with pterygium excision in combination with autologous conjunctival transplantation; the modified group was treated with modified amniotic membrane transplantation; to observe the curative effect of the two groups. Results: After all of patients were followed up for 1 year, 122 cases were cured and 16 cases were recurrence, and the recovery rate was 88.41% in traditional group; 131 cases were cured and only 7 cases were recurrence, and the recovery rate was 94.93% in modified group and was better than traditional group; the difference between the two groups was statistical significant (x2=5.02, P＜0.05). Conclusion: The modified amniotic membrane transplantation method is simple in operation, mini invasive for eye tissue, and can retain conjunctival tissue in utmost; it also can improve success rate of surgery and be an effective mean for treatment of pterygium.

Amniotic membrane transplantation; Modified; Pterygium; Agriculture

1672-8270(2017)03-0083-04

R779.6

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.03.023

2016-09-04

①解放軍第536醫(yī)院五官科 青海 西寧 810000

[First-author’s address] Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology, The 536thHospital of PLA, Xining 810000, China.