馬文苑 裴中美 丁奇龍 邢 婷 葛愛雷 劉 琴 殷素娟 吳曉燕 劉建成

(上海市青浦區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科,上海,201700)

參附注射液穴位注射對慢性充血性心力衰竭患者NT-proBNP和6MWD的影響

馬文苑 裴中美 丁奇龍 邢 婷 葛愛雷 劉 琴 殷素娟 吳曉燕 劉建成

(上海市青浦區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科,上海,201700)

目的:觀察參附注射液穴位注射治療慢性充血性心力衰竭對患者NT-proBNP、6MWD的影響。方法:將206例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性充血性心力衰竭的患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,2組均給予常規(guī)治療:ACEI,不能耐受時使用ARB,β受體阻滯劑選用卡維地洛或者酒石酸美托洛爾,利尿劑選用雙克和(或)螺內(nèi)酯,觀察組在此基礎(chǔ)上使用參附注射液各2 mL注射足三里和陰陵泉穴,對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,使用0.9%NaCl各2 mL,在足三里和陰陵泉穴附近進(jìn)針,2組療程均為14 d,隔日1次。治療前后檢測患者心功能、NT-proBNP,進(jìn)行6 min步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)。結(jié)果:1)觀察組與對照組治療前后6 min步行距離比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),觀察組6 min步行距離改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2)心功能臨床療效比較,觀察組總有效率為92.3%,對照組總有效率為77.4%,觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3)治療前,觀察組NT-proBNP的平均水平為1 973.4 pg/mL,對照組為1 944.6 pg/mL,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后,2組NT-proBNP的水平均較治療前下降(P<0.01),觀察組的水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液穴位注射,能提高慢性充血性心力衰竭患者的心功能,降低NT-proBNP的水平,增加6 min步行距離。

慢性充血性心力衰竭;參附注射液;穴位注射

心力衰竭簡稱心衰,是內(nèi)科常見的疾病,是各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段,發(fā)病率呈逐年升高趨勢,預(yù)后差,家庭和社會負(fù)擔(dān)較重。因此,臨床需探索針對性強(qiáng)、療程短、療效好、安全可靠的診療技術(shù)。目前對心衰的研究尤其是對改善患者預(yù)后的研究大量集中在糾正患者神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活和改善心室重構(gòu)2個方面,主要的藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等。但西藥在治療慢性充血性心衰時存在諸多困難,影響了臨床應(yīng)用。使用中藥目前針對心衰的治療做了一些相關(guān)研究,但主要集中在靜脈使用藥物,存在可能增加患者心臟負(fù)荷的問題。目前國內(nèi)使用西醫(yī)結(jié)合穴位注射中藥治療心衰的研究較少,且如何選擇合適的治療藥物和選取適當(dāng)?shù)难ㄎ皇悄壳把芯康闹攸c(diǎn)。本研究旨在將目前慢性充血性心衰最新的研究成果與傳統(tǒng)中醫(yī)針灸學(xué)的治療方法結(jié)合起來,率先采取隨機(jī)對照、單盲的方法研究參附注射液穴位注射治療慢性充血性心衰的臨床療效,探索穴位注射對心衰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月1日至2016年3月31日在我院內(nèi)科病房住院和門診就診的慢性充血性心衰患者共206例。將206例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組104例患者中,男56例,女48例,年齡56～84歲,平均年齡(64.8±9.60)歲;對照組102例患者中,男56例,女46例,年齡55～85歲,平均年齡(63.2±9.50)歲。2組患者在性別、年齡和構(gòu)成等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷:根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]。中醫(yī)診斷:根據(jù)2002年版中國醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ-Ⅳ級的患者。Ⅰ級:患者有心臟病,但日?；顒恿坎皇芟拗?一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級:心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀,一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級:患者有心臟病,以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀,但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動,休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀,體力活動后加重。中醫(yī)學(xué)辨證為陽氣虛乏證和血瘀水停證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)急性心衰;2)存在左室流出道梗阻、心臟瓣膜病有明顯的血流動力學(xué)改變;3)近3個月內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征、或有心源性休克;4)致命性心律失?；蚝喜⑽纯刂频母腥?5)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂;6)嚴(yán)重的肝腎功能不全;7)陰虛者;8)3個月內(nèi)參加其他中藥臨床研究或者目前服用其他中藥不愿意停藥者;9)對參附注射液過敏的患者;10)長期飲酒的患者;11)精神病患者和癡呆的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)研究過程中出現(xiàn)任何嚴(yán)重影響患者日常生活或工作的不良事件。同時必須完整、即時記錄在病例報告表中,必要時加以補(bǔ)充說明;2)患者本人要求退出臨床試驗(yàn);3)違反研究方案;4)因未隨訪退出研究的患者,進(jìn)一步隨訪以獲得退出研究的理由。

1.6 治療方法 2組患者入院后均按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》給予常規(guī)治療。常規(guī)治療:ACEI,不能耐受時使用ARB,β受體阻滯劑選用卡維地洛或者酒石酸美托洛爾,利尿劑選用雙克和(或)螺內(nèi)酯,根據(jù)患者的血壓、心率、肝腎功能、電解質(zhì)以及藥物的不良反應(yīng)調(diào)整藥物劑量和種類,并暫停用藥。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用參附注射液(雅安三九制藥廠生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字Z20043116)各2 mL注射足三里和陰陵泉穴,隔日1次,共治療14 d。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,使用0.9%NaCl各2 mL,在足三里和陰陵泉穴附近進(jìn)針,無“得氣”的感覺時將0.9%NaCl注射至皮下組織。隔日1次,共14 d。穴位注射的方法:根據(jù)所選穴位處方選取舒適、持久的體位,針刺部位皮膚常規(guī)消毒后,快速的將針刺人皮下組織,緩慢進(jìn)針,同時反復(fù)提插,患者有酸脹等“得氣”感覺后,回抽無回血,即將藥物注入。

1.7 觀察指標(biāo) 西醫(yī)觀察指標(biāo):1)NYHA心功能分級;2)6 min步行試驗(yàn)(6MWT)；3)NT-proBNP。中醫(yī)療效觀察指標(biāo):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》統(tǒng)計學(xué)分析。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后,心功能恢復(fù)正?；蚋纳?級以上;有效:治療后,臨床癥狀、體征有改善,心功能改善1級;無效:治療后,主要癥狀、體征無明顯變化或惡化,心功能無改善。

2 結(jié)果

2.1 對6MWT的影響 觀察組與對照組治療后6MWT比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),觀察組6MWT改善情況明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后6MW比較

注:同組治療前后比較，*P<0.05;治療后觀察組與對照組比較，△P<0.05。

2.2 對心功能分級的影響 觀察組總有效率為92.2%,對照組總有效率為77.2%,觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后NYHA心功能療效比較(n)

注:與對照組比較,*P<0.05。

2.3 對NT-proBNP的影響 治療前,觀察組NT-proBNP的水平為1 973.4 pg/mL,對照組為1 944.6 pg/mL,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后,2組NT-proBNP的水平均較治療前下降(P<0.01),觀察組的表達(dá)水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后NT-proBNP表達(dá)

注:治療前2組比較，*P>0.05;觀察組與對照組比較，△P<0.05。

3 討論

目前研究表明導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu),Braunwald E[2]提出:治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活,阻斷心肌重構(gòu),防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)生,從而降低心衰患者的死亡率,改善長期預(yù)后。西藥在治療慢性充血性心衰時存在諸多問題,例如,嚴(yán)重的緩慢性心律失常影響β受體阻滯劑的使用,高血鉀和腎功能不全時ACEI和ARB使用受到限制等等,影響了臨床應(yīng)用。姚魁武等[3-5]研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰在療效方面具有優(yōu)勢。有研究提示在心衰常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用參附注射液可以顯著提高療效,降低低血壓等不良反應(yīng),減小心衰藥物對血流動力學(xué)的影響,提高西藥在重度心衰及低血壓心衰患者中的應(yīng)用效果[6-7]。吳淑紅等[8-10]研究亦證實(shí),參附注射液可顯著改善患者的心功能分級,增加左心室射血分?jǐn)?shù),降低血漿尿肭肽前體水平,改善患者心功能不全癥狀體征,提高患者的生活質(zhì)量,還延緩心室重構(gòu),改善預(yù)后。戚春輝等[11]研究對于擴(kuò)張型心肌病心衰有較好的療效。周國銳等研究參附注射液配合相關(guān)穴位注射治療慢性心衰作用更強(qiáng),可以發(fā)揮1+1>2的效應(yīng),臨床療效突出[12]。

慢性心衰屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“水腫”“喘癥”等范疇,為本虛標(biāo)實(shí)之證,病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”概括[13]。參附注射液組方源于參附湯,由人參、附子提取物制成,有回陽救逆、益氣固脫之功,現(xiàn)已較為廣泛用于心衰的治療,其中最主要有效成分為人參皂苷和去甲烏頭堿。藥理研究顯示,人參皂苷和去甲烏頭堿是強(qiáng)心的有效成分,對α、β受體均有較明顯的興奮作用,能顯著增強(qiáng)心肌收縮力,提高心臟泵血功能,同時能改善缺血心肌的合成代謝,減少心肌對氧和能量的消耗,改善微循環(huán),并在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上顯示了一定的療效[14],有學(xué)者對穴位注射治療慢性心衰進(jìn)行研究,使用參附注射液注射內(nèi)關(guān)穴,顯示采用常規(guī)加溫陽益腎的中藥參附注射液內(nèi)關(guān)穴注射,能顯著降低ICAM-1水平,提高LVEF[15],顯示出穴位注射能夠有效的治療心衰。趙興梅[16]等研究不同藥物穴位注射對慢性心衰的影響,選取足三里穴位,顯示出穴位注射能夠從保護(hù)心肌細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu),促進(jìn)心肌細(xì)胞能量代謝等方面綜合改善心臟功能。參附注射液是治療心衰的常用中藥注射劑之一,已有大量文獻(xiàn)證實(shí)其治療治療慢性心衰的有效性,主要集中在靜脈使用藥物,但對參附注射液穴位注射治療慢性心衰的臨床療效國內(nèi)報道較少。穴位注射療法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo),將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物效應(yīng)有機(jī)結(jié)合起來,使臨床療效得以大幅提升[17],穴位注射在選擇適當(dāng)腧穴的基礎(chǔ)上,適當(dāng)?shù)男┝克幬?可以在短時間內(nèi)產(chǎn)生與大劑量靜注等強(qiáng)甚或更強(qiáng)的藥效[18],經(jīng)過大量的臨床研究發(fā)現(xiàn),穴位注射具有確定的穴位特異性[19]。研究表明藥效不僅具有循經(jīng)的特點(diǎn),而且不同的藥物和穴位的組合療效迥異,同時,具有速效的特點(diǎn)。穴位注射的藥物劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到靜注或肌注藥量,血藥濃度極低,這說明腧穴對藥物效能進(jìn)行了某種特殊的整合[20]。足三里是足陽明胃經(jīng)的重要穴位,生發(fā)胃氣、燥化脾濕之功效,具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、增強(qiáng)抗病能力、調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、痛經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪作用。陰陵泉屬足太陰脾經(jīng),五行屬水,清利濕熱,健脾理氣,益腎調(diào)經(jīng),通經(jīng)活絡(luò)的功效,常用來治療下肢水腫。鄧鐵濤教授提出了從脾論治慢性充血性心衰的理論,為選擇足三里和陰陵泉治療心衰提供了新的思路,五臟中心主血脈,心之氣陰、氣陽不足,則氣血凝滯、血脈不通,而發(fā)為瘀;脾則主運(yùn)化,為氣血生化之源,脾失健運(yùn),則津液停而為痰,故謂“脾為生痰之源”。本研究選擇足三里和陰陵泉為治療穴位,正是根據(jù)從脾論治這一思路。

因此,本研究將常規(guī)治療與參附注射液穴位注射方法結(jié)合起來,采取隨機(jī)對照的方法研究其在治療慢性充血性心衰的臨床療效。研究表明心衰患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用參附注射液穴位注射足三里和陰陵泉治療前后其NYHA心功能分級、6 min步行實(shí)驗(yàn)較對照組均有明顯改善,NT-proBNP的下降較對照組顯著,提示本研究采用參附注射液穴位注射足三里及陰陵泉治療慢性充血性心衰是有效的,且在患者心功能改善及NT-proBNP方面均有效,療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組。有利于患者心功能的改善及生活質(zhì)量的提高,但本研究尚缺乏臨床多中心、雙盲研究,且對患者長期預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步研究。

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(2016-06-02收稿 責(zé)任編輯：王明)

Effects of Acupoint Injection of ShenFu Injection on NT-pro-BNP and 6MWD of Patients with Chronic Congestive Heart Failure

Ma Wenyuan, Pei Zhongmei, Ding Qilong, Xing Ting, Ge Ailei, Liu Qin, Yin Sujuan, Wu Xiaoyan, Liu Jiancheng

(QingpuChineseMedicineHospital,Shanghai201700,China)

Objective: To observe the effect of acupoint injection of ShenFu Injection on NT-proBNP and 6MWD of patients with chronic congestive heart failure. Methods:Totally 206 cases of chronic congestive heart failure were randomly divided into a control group and a treatment group, given conventional treatment: ACEI, if not then ARB was used, carvedilol or metoprolol tartrate as beta blocker and hydrochlorothiazide and (or) spironolactone as diuretic. The treatment group was provided with Shenfu Injection 2 mL injected at Zusanli and Yinlingquan point on the basis of routine treatment, while the control group using 0.9% NaCl 2 mL, and the course of treatment in the two groups were 14 days, once every other day. Before and after treatment, the patients were tested for cardiac function, NT-proBNP, and 6 min walking test (6MWT). Results:1) The treatment group and the control group′s 6MWT comparison before and after treatment showed that there were significant differences (P<0.05) and the treatment group walking distance improvement was better than that of the control group (P<0.05). 2)As to the clinical efficacy of cardiac function comparison, the total effective rate of treatment group was 92.3%, the control group 77.4%, the treatment group better than the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). 3) Before treatment, the average level of NT-ProBNP in the treatment group was 1973.4 pg /mL, control group 1944.6pg/mL, with no statistical significance (P<0.05). After treatment, two groups′ NT-proBNP levels were decreased (P<0.01), of which the treatment group was significantly lower than that of the control group (P<0.05). Conclusion:ShenFu injection acupoint injection on the basis of the routine treatment of Western medicine can improve the heart function in chronic congestive heart failure patients, reduce the NT-ProBNP levels and increase 6MWT distance

Chronic congestive heart failure；ShenFu Injection；Acupoint injection

上海市青浦區(qū)科技委員會基金資助項(xiàng)目(編號:青科發(fā)2014-05)

馬文苑(1978.11—),男,本科,主治醫(yī)師,急診科主任、內(nèi)科副主任,研究方向:心內(nèi)科與急診科疾病,E-mail:mwy01@163.com

邢婷(1981.10—),女,本科,主治醫(yī)師,研究方向:心內(nèi)科,E-mail:mwy01@163.com

R256.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.05.026