摘 要：隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)院業(yè)務(wù)日益發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)療欠費(fèi)明顯增多，按照醫(yī)院的基本流程和根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部控制的基本原理，對醫(yī)療欠費(fèi)的事前、事中和事后進(jìn)行了預(yù)防采取一些有效措施，開展一些新的嘗試，想辦法尋找一些能避免和減少醫(yī)療欠費(fèi)的對策，為醫(yī)院解決醫(yī)療欠費(fèi)的問題提出了針對性的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 財務(wù)風(fēng)險 醫(yī)療欠費(fèi) 管理 措施

中圖分類號：F234 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）05-252-02

醫(yī)療欠費(fèi)是醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)活動中所形成的應(yīng)收而未收的款項，包括應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)和應(yīng)收醫(yī)療款等。應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)是指應(yīng)收醫(yī)院住院的病人所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)；應(yīng)收醫(yī)療款指應(yīng)收醫(yī)院門診病人和已經(jīng)出院的住院病人所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，包括享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、醫(yī)療保險等病人及患者個人所欠醫(yī)藥費(fèi)用和其他應(yīng)收而未收的醫(yī)藥費(fèi)用。{1}

一、醫(yī)療欠費(fèi)引發(fā)財務(wù)風(fēng)險

財務(wù)風(fēng)險是指在企業(yè)各項財務(wù)活動中由于外在環(huán)境及各種難以預(yù)料或控制的因素，使財務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行偏離預(yù)期目標(biāo)而形成的經(jīng)濟(jì)損失的可能性。財務(wù)風(fēng)險可分為籌資風(fēng)險、投資風(fēng)險和資金回收風(fēng)險。

1.醫(yī)療欠費(fèi)影響醫(yī)院資金的正常周轉(zhuǎn)，引發(fā)財務(wù)風(fēng)險。醫(yī)療欠費(fèi)是病人接受醫(yī)療服務(wù)，即占有醫(yī)護(hù)人員的勞動及消耗醫(yī)療物化勞動時，而未能及時支付相應(yīng)費(fèi)用所形成的一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系.{2}對病人或具有償債義務(wù)的第三者而言，它是一種應(yīng)付債務(wù)；對醫(yī)院來講，它是一種資產(chǎn)和應(yīng)收債權(quán)，在現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度中，以應(yīng)收醫(yī)療款科目反映。

2.醫(yī)療欠費(fèi)使收入虛增，增加醫(yī)院風(fēng)險。醫(yī)療綠色通道的建立，在保證急救病人得到妥善、及時救治的同時，也對醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)的現(xiàn)狀提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

3.醫(yī)療欠費(fèi)影響資產(chǎn)負(fù)債率，掩蓋財務(wù)困境。醫(yī)療欠費(fèi)中有相當(dāng)一部分是不易及時收回，甚至是收不回的壞賬、呆賬、死賬，這又會令醫(yī)院資產(chǎn)反映不實，影響了資產(chǎn)負(fù)債率的比值，使醫(yī)院的償債能力及舉債的風(fēng)險程度不能得到真實反映，因而財務(wù)困境得不到及時發(fā)現(xiàn)，不能及時防范財務(wù)風(fēng)險。

在醫(yī)療欠費(fèi)比不斷上升的情況下，從我院實際出發(fā)，利用PDCA質(zhì)量管理工具對欠費(fèi)情況進(jìn)行研究，分析欠費(fèi)高的原因，并提出對策.{3}

二、醫(yī)療欠費(fèi)原因分析

1.醫(yī)保拒付造成欠費(fèi)。醫(yī)保拒付造成欠費(fèi)主要是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人員、農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員到醫(yī)院診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照醫(yī)療保險中心結(jié)算規(guī)定和考核辦法結(jié)算時，因違反相關(guān)規(guī)定將扣除的醫(yī)療費(fèi)用。

2.患者貧困造成的欠費(fèi)。是因為家庭經(jīng)濟(jì)生活低下、無生活保障的困難病人，無辦法支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。對于因貧困造成欠費(fèi)的患者，醫(yī)務(wù)人員須最大限度地堅持經(jīng)濟(jì)原則，并盡可能向患者說明治療的風(fēng)險、效果、費(fèi)用，以及可能出現(xiàn)的不良后果，讓病人決定是否有必要進(jìn)行進(jìn)一步治療。

3.交通肇事造成的欠費(fèi)。歷年“110”、“120”和群眾送來肇事，車禍或“三無”人員等患者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)通過民政和地方政府申請給予補(bǔ)助，以解脫醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力，對惡意逃債，治愈后逃跑的病人和以醫(yī)療糾紛為借口長期住在醫(yī)院不出院的病人，要走司法途徑，請求法院給予法律支付。

4.醫(yī)療糾紛造成的欠費(fèi)。這種欠費(fèi)是有的患者對醫(yī)務(wù)人員不滿意，或治療效果不理想，或其他原因等，以醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故為借口，拒不支付費(fèi)用或出院不結(jié)賬病人的醫(yī)療費(fèi)用。

5.違規(guī)造成的欠費(fèi)。目前醫(yī)院部分欠費(fèi)是因為工作人員礙于人情關(guān)系，加之醫(yī)院本身管理控制制度不完善，患者住院押金有擔(dān)?；蛴腥舜蛘泻艏床唤蛔≡貉航穑霈F(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)超過住院押金時，直到患者康復(fù)出院，工作人員礙于熟人面子也沒人提到欠費(fèi)的事。

三、加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)管理的措施

過多的醫(yī)療欠費(fèi)降低了醫(yī)院現(xiàn)金流動的速度，增強(qiáng)了管理的難度，同時，長時間的資金積壓也加大了醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險。因此，盡快收回醫(yī)療欠費(fèi)，減少醫(yī)院資金積壓對醫(yī)院管理和長期發(fā)展有十分現(xiàn)實的意義。為了加強(qiáng)醫(yī)院資金的管理和控制，避免資金流失，提高資金利用率，防范財務(wù)風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本院實際，采取相應(yīng)的措施。

1.加強(qiáng)對救治患者欠費(fèi)的管理。

（1）加強(qiáng)急診搶救病人預(yù)收款的管理.社會突發(fā)事件求助、“110”、“120”急診接治的患者，按照醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定處理。醫(yī)療綠色通道的建立，在保證急救病人得到妥善、及時救治的同時，也對醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)的現(xiàn)狀提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。例如，交通事故，第三者責(zé)任事故。押金單應(yīng)由住院處統(tǒng)一保管，住院處開具收款證明書交病人家屬或事主，證明所收款數(shù)，病人出院如雙方人員不來結(jié)算，住院處可根據(jù)實際情況結(jié)賬開具發(fā)票交財務(wù)部保管，以避免出院后雙方因押金單不齊，而相互扯皮不支付的情況發(fā)生。

（2）加強(qiáng)住院病人欠費(fèi)的管理。病人住院押金是病人入院時交納給醫(yī)院的風(fēng)險保證金，包括醫(yī)保病人和自費(fèi)病人。對往年發(fā)生的欠費(fèi)，專職催款人員要到單位走訪催賬，早日回籠資金。{4}

（3）制定合理的預(yù)收款金額。當(dāng)病人辦理入院時先預(yù)交費(fèi)用的70%，這樣可能讓病人了解住院費(fèi)用的大概數(shù)，早做準(zhǔn)備，同時也可盡可能避免醫(yī)療欠費(fèi)，對于急診急需搶救，尚末準(zhǔn)備預(yù)交款的情況，由病人家屬或相關(guān)人員提供身份證有效證件，病人家屬交款后，憑預(yù)交收據(jù)取回證件。

（4）構(gòu)建各部門聯(lián)合共管的模式。建立健全嚴(yán)格的事前、事中、事后控制程序，完善內(nèi)部監(jiān)督，明確各級醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)行政管理部門的監(jiān)管職責(zé)，充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任感， 構(gòu)建主管醫(yī)務(wù)人員，臨床科室，職能部門聯(lián)合共管的模式，各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)院押金管理，減少欠費(fèi)風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。

（5）信息部門HAS系統(tǒng)應(yīng)自動提出預(yù)警生成。科室需每天檢查病人欠費(fèi)情況，及時催繳并有記錄，最好科室設(shè)專人負(fù)責(zé)，余款200元提示停藥，由電腦中心設(shè)立專用網(wǎng)上登記軟件，非急診病人，首席醫(yī)師護(hù)士應(yīng)通知病人預(yù)交足夠金額，如預(yù)交金額不足，限擇期手術(shù)，放/化療、大型檢查及其他治療的應(yīng)暫緩。

2.加強(qiáng)對臨床科室與醫(yī)務(wù)人員的管理。

（1）接診醫(yī)師在為患者開立入院通知書時，應(yīng)將預(yù)計的住院費(fèi)用告知患者與家屬。根據(jù)病種、病情、以往經(jīng)驗、歷史費(fèi)用水平等要求患者交納入院押金，不得低于5000元，ICU、介入病區(qū)不得低于10000元，醫(yī)保病人起付標(biāo)準(zhǔn)加應(yīng)承擔(dān)的自付部分應(yīng)估足。對于公醫(yī)辦、本院離退休干部等辦理入院時，必須繳納一定的住院押金，不得低于1000元，用于出院結(jié)算時補(bǔ)償不予報銷的自費(fèi)項目。

（2）主管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時核查所管患者住院明細(xì)費(fèi)用，每日打清單，余額不夠的及時通知病人或家屬交款；對于貧困患者的醫(yī)療費(fèi)用和住院押金交納情況，將科室、醫(yī)護(hù)人員利益分配與病人欠費(fèi)情況相掛鉤，將資金實際回款額和回款率作為科室和醫(yī)務(wù)人員的考核指標(biāo)，對未發(fā)生或者很少發(fā)生住院者欠費(fèi)的科室和有關(guān)人員，醫(yī)院應(yīng)給予一部分獎勵，這遠(yuǎn)比事后組織催收的成本低很多。

（3）住院期間對醫(yī)保病人的押金監(jiān)管應(yīng)對應(yīng)其參保狀態(tài)，估算應(yīng)補(bǔ)足押金。其中一般普通居民醫(yī)保一般不得低于當(dāng)前總費(fèi)用的60%，特困居民醫(yī)保不低于40%，公務(wù)員醫(yī)保不低于20%，一般職工醫(yī)保不低于30%（自費(fèi)藥品除外）。凡是醫(yī)保病人在院期間若有自費(fèi)藥品、材料等（包括企離干部、160、180病人），主管醫(yī)師應(yīng)通知患者或其家屬簽字確認(rèn)，并督促其及時在出院前補(bǔ)足自費(fèi)部分費(fèi)用，避免出院后相互扯皮欠費(fèi)。

（4）醫(yī)生為患者使用高值耗材、貴重藥品、高值儀器或施行擇期手術(shù)前，應(yīng)確認(rèn)患者已繳足押金，再開具醫(yī)囑或安排手術(shù)，預(yù)交金不足的擇期手術(shù)患者，原則上不安排手術(shù)，不使用高值耗材。

（5）自費(fèi)病人住院押金不足200元時，科室及時通知病人，限期2個工作日補(bǔ)足，若有拖欠，一般人的貴重藥品，大型檢查暫緩，避免出現(xiàn)逃賬、欠賬。

（6）每科室應(yīng)配置欠費(fèi)管理員（兼職），主要負(fù)責(zé)每天監(jiān)管本科室在院和出院未結(jié)賬病人欠費(fèi)情況，及時通知主管醫(yī)護(hù)人員，各科室欠費(fèi)專管人員名單、電話要報財務(wù)部備查。

3.加強(qiáng)對住院收費(fèi)處的管理。

（1）認(rèn)真查看入院通知書，如有填寫不規(guī)范，或入院押金不足5000元，ICU、介入10000元，又無行政總值簽名的，有權(quán)拒絕辦理或要求醫(yī)師更正，若患者所帶押金不足，需通知患者2個工作日內(nèi)補(bǔ)足，并需接診醫(yī)師簽字同意。

（2）對于新生兒或小孩，收費(fèi)人員須要求患者家屬提供父母身份證錄入備查。

（3）住院押金如是匯款的，出院如果有退款，住院處應(yīng)先查明匯款來源再作處理。

（4）病人出院憑住院押金單結(jié)算，若住院押金單不齊又有欠費(fèi)的，先填寫遺失押金單，復(fù)印患者、交款人身份證，結(jié)算收足余款。如是交通事故，第三者責(zé)任事故的要經(jīng)部長簽字同意才結(jié)算，只補(bǔ)交不退款，待事主雙方協(xié)商同意后才退款。

4.加強(qiáng)對財務(wù)部的管理。成立專門的欠費(fèi)管理小組，主要負(fù)責(zé)：每天核查、監(jiān)督各病區(qū)押金交繳情況，特別是自費(fèi)病人住院押金不足200元時，及時通知科室欠費(fèi)專管人員，每天檢查各病區(qū)醫(yī)保病人的押金交納情況，根據(jù)參保狀態(tài)，按比例催收押金，一般居民按60%，特困40%，職工在職40%，職工退體30%，公務(wù)員20%，每天根據(jù)核查押金收繳情況，分科督促各科專管人員協(xié)助催收。

5.加強(qiáng)對信息技術(shù)部的管理。要完善計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療欠費(fèi)流程進(jìn)行改造，在不影響正常醫(yī)療的前提下，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)控，降低醫(yī)療欠費(fèi)風(fēng)險，同時就醫(yī)療費(fèi)用與病人實行有效溝通，做到費(fèi)用透明化，進(jìn)而促進(jìn)病人主動交費(fèi)完成治療。設(shè)置住院收費(fèi)系統(tǒng)費(fèi)用超支警戒線，其中自費(fèi)患者住院押金不足200元、公費(fèi)患者根據(jù)參保狀態(tài)設(shè)置警戒線，一般居民按60%，特困40%，職工在職40%，職工退體30%，公務(wù)員20%，或預(yù)交金不足以支付待收費(fèi)項目時預(yù)警生成，以使病區(qū)打印“欠款通知單”發(fā)送給病人，催交住院押金。

6.加強(qiáng)與社保部門的溝通。隨著全民醫(yī)保政策的落實，醫(yī)院相當(dāng)一部分的病人是職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人，可以和社保局商量將醫(yī)保病人欠費(fèi)的納入黑名單，出現(xiàn)欠費(fèi)的必須補(bǔ)交，不要影響下一次住院。

綜上所述，醫(yī)院的醫(yī)療欠費(fèi)不但對醫(yī)院的日常運(yùn)作造成很大的影響，還會影響醫(yī)院的發(fā)展和前景。為此，我們必須采取更有效的預(yù)防措施制止這部分欠費(fèi)的發(fā)生，使醫(yī)院更好地正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展。

注釋：

{1}劉桂珍.談企業(yè)醫(yī)院應(yīng)收賬款管理[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，5（19）；2-3.

{2}占巧玲.加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)管理，防范財務(wù)風(fēng)險[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2009，9（66）：16-17.

{3}周新燕顧江.利用質(zhì)量管理工具控制醫(yī)療欠費(fèi)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014（9）；46-47.

{4}徐麗紅.淺談醫(yī)院應(yīng)收賬款管理不善的原因及對策[J].現(xiàn)代商業(yè)，2010，26（12）55-56.

（作者單位：廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 廣東湛江 524001）

[作者簡介：許馨文（1976—），女，大專學(xué)歷，經(jīng)濟(jì)師；研究方向：關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)管理的探討。]

（責(zé)編：若佳）