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        ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病因素及護(hù)理進(jìn)展

        2017-05-30 17:59:23祝巧鴿
        大東方 2017年10期
        關(guān)鍵詞:性肺炎呼吸機(jī)插管

        祝巧鴿

        呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者,在氣管插管和機(jī)械通氣治療后48h或原有肺部感染用呼吸機(jī)48 h后發(fā)生新的病情變化,臨床高度提示為一次新的感染并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)或拔管后48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染 。近年來,國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)VAP的致病因素、預(yù)防及治療進(jìn)行了大量的臨床研究,本文就造成VAP的危險(xiǎn)因素、預(yù)防護(hù)理方法做簡要綜述。

        一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危致病因素

        (1)VAP發(fā)生的患者因素

        ①基礎(chǔ)疾病及年齡的影響 入住ICU的患者大多數(shù)是病情危重的老年患者,營養(yǎng)差而且常伴有多器官功能障礙,機(jī)體免疫力低下,導(dǎo)致VAP發(fā)生率增加。

        ②患者口咽部細(xì)菌定植的影響 正常人口咽部菌群包括可引起肺炎的致病菌,應(yīng)用機(jī)械通氣后,由于氣管插管破壞了人體呼吸道正常的防御機(jī)制,使口咽部有定植的條件,致病菌進(jìn)入下呼吸道,引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。何詠群等[1]指出患者口咽部細(xì)菌的定植和誤吸是導(dǎo)致VAP的主要原因之一,下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)有67%與口腔細(xì)菌培養(yǎng)菌株相同。

        ③胃內(nèi)pH值對(duì)VAP的影響黃德玖等[2]研究表明隨著胃液pH值增加,VAP發(fā)生率增加。健康人胃內(nèi)pH值<2時(shí),基本處于無菌狀態(tài),當(dāng)胃內(nèi)pH值>4時(shí),微生物可大量繁殖(特別是革蘭氏陰性桿菌)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,老年臥床者口咽部菌株以GNB為最多,而且隨著住院時(shí)間延長其變化更趨顯著,導(dǎo)致VAP發(fā)生。

        ④患者的意識(shí)狀態(tài) 昏迷患者常因長期臥床、咳嗽及吞咽反射消失、誤吸而導(dǎo)致VAP發(fā)生率顯著增高?;杳曰颊遃AP的發(fā)生率48.1%,意識(shí)清醒患者的VAP發(fā)生率為31.6% ,昏迷患者VAP發(fā)生率高于意識(shí)清醒患者。

        (2)VAP發(fā)生的醫(yī)源性因素

        ①氣管插管和氣管切開氣管插管和氣管切開后,破壞了人體正常的呼吸道防御功能,失去了上呼吸道對(duì)病原菌的過濾和非特異性免疫保護(hù)作用。氣管導(dǎo)管表面感染的細(xì)菌形成生物膜,引起遠(yuǎn)端氣道栓子的形成、移位、堆積或脫落,可導(dǎo)致VAP的反復(fù)發(fā)生。

        ②氣囊因素x線證實(shí)約56%氣管插管患者的聲門與氣囊之間有明顯積液存在,隨著患者的呼吸,一過性氣囊壓力下降及體位變動(dòng)、氣道管徑改變等,易誤吸或流人下呼吸道,是早發(fā)性VAP的原因之一。

        ③各種侵入性操作ICU內(nèi)行機(jī)械通氣的患者都是病情危重,各種導(dǎo)管(胃管、尿管、深靜脈置管等)較多(90%~100%),是VAP的誘發(fā)因素之一。

        ④呼吸機(jī)管路的污染呼吸機(jī)回路、霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠直接進(jìn)入氣管和肺泡,導(dǎo)致VAP的發(fā)生。污染的來源包括病室的空氣、操作者的手、儲(chǔ)水罐添加水、呼吸機(jī)連接管冷凝水反流等。

        二、預(yù)防與護(hù)理

        (1)加強(qiáng)危重患者營養(yǎng)支持 重癥患者自身抵抗力差,而且機(jī)械通氣患者能量消耗大,容易發(fā)生內(nèi)源性感染,導(dǎo)致VAP發(fā)生率增高。所以要加強(qiáng)危重癥患者營養(yǎng),根據(jù)患者具體情況選擇合適的營養(yǎng)補(bǔ)充途徑。從預(yù)防的角度出發(fā),腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行,維持正常腸道菌群平衡,并可預(yù)防腸黏膜絨毛萎縮引起的反流。

        (2)避免不必要的氣管插管 在任何時(shí)候應(yīng)避免不必要的氣管插管和再插管。隨機(jī)研究已經(jīng)證明在幾種病情下選擇無創(chuàng)正壓通氣有利于防止VAP的發(fā)生和改善患者的生存率。如果明確患者需要?dú)夤懿骞?,?yōu)先選擇經(jīng)口插管方法。經(jīng)口插管操作容易,可較快建立人工氣道,減少鼻竇炎發(fā)生,但可能損傷口唇、牙齒,停留時(shí)間不宜太長。臨床可根據(jù)患者病情的急、緩選擇插管方法,以減少VAP的發(fā)生。

        (3)重視機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理,選擇合適的漱口液有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的重要途徑。在口腔護(hù)理方法的選擇上,有研究表明沖洗和擦洗相結(jié)合的口腔護(hù)理方法優(yōu)于常規(guī)的方法,它既保證將口腔污物從粘附位置移除,又能將污物吸引出口腔,減少了口咽部細(xì)菌的繁殖、定植菌的下漏,從而預(yù)防和減少VAP的發(fā)生[1]??谇蛔o(hù)理液的選擇,專家推薦可在危重癥患者中常規(guī)使用洗必泰液[3]。

        (4)重視體位護(hù)理體位是患者休息和適應(yīng)醫(yī)療需要所采取的一種姿勢,適當(dāng)?shù)捏w位對(duì)治療疾病、減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、減少疲勞等均有良好的作用。文獻(xiàn)表明平臥位時(shí)含菌的胃食管反流物易被吸人上呼吸道,產(chǎn)生繼發(fā)性咽喉細(xì)菌定植,是導(dǎo)致VAP重要原因,為此美國疾病預(yù)防和控制中心建議對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)該床頭抬高30一35度,有利于防止誤吸,降低VAP發(fā)生率[4]。適當(dāng)?shù)捏w位護(hù)理在呼吸機(jī)通氣中有著不可忽視的作用。

        (5)重視人工氣道管理,注意氣囊壓力 加強(qiáng)人工氣道管理及濕化是保持呼吸道通暢,預(yù)防呼吸道感的重要措施之一。

        (6)必要時(shí)吸痰,減少氣道黏膜損傷 新觀點(diǎn)認(rèn)為,只有患者有吸痰需要時(shí)再操作[5] ,所以護(hù)士根據(jù)患者需要、病情、痰液的量、粘稠度、咳痰能力等實(shí)際情況決定吸引的頻率。研究發(fā)現(xiàn),采用翻身等胸部物理治療后要保持側(cè)臥8—10 min再吸痰,可達(dá)到最佳吸痰效果。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,選擇適宜的吸痰管,負(fù)壓調(diào)節(jié)為13.3—20.0 kPa,減少對(duì)氣道黏膜的損傷。

        (7)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,做好ICU工作人員培訓(xùn)ICU內(nèi)危重癥患者各種侵入性管道多,進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及護(hù)理規(guī)程;做好工作人員及外來人員管理,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,有效的洗手是預(yù)防VAP最有效、最簡單的方法。

        三、小結(jié)

        機(jī)械通氣的合理應(yīng)用是急救醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的重要領(lǐng)域,呼吸機(jī)是各種危重病救治中必不可少的器械。它不但可為醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步搶救贏得更多的時(shí)間,同時(shí)給患者帶來生存的希望。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從每一個(gè)細(xì)節(jié)做起,熟悉掌握氣管插管的指征,護(hù)理人員重視機(jī)械通氣患者的體位護(hù)理,為患者選擇正確的臥位,加強(qiáng)氣管插管患者口咽部及人工氣道的護(hù)理,同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)提高患者免疫力是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵。隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,各種技術(shù)不斷成熟,醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中不斷學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),逐漸建立一套預(yù)防VAP的診療和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程,真正降低VAP的發(fā)生率和死亡率。

        參考文獻(xiàn)

        [1]何詠群,劉志英,倪春燕,等.兩種口腔護(hù)理方法在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(1):177—179.

        [2]黃德玖,伊智,周琰.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與胃液pH值得相關(guān)性研究[J].四川醫(yī)學(xué),2008,29(8):986—987.

        [3]邱海波主編.ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007:178—190.

        [4]蔡芬.不同體位對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(7):606—607.

        [5]吳紅,孫麗.呼吸機(jī)相關(guān)性呼肺炎的及預(yù)防進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(9):793-795.

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