祝巧鴿

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管和機械通氣治療后48h或原有肺部感染用呼吸機48 h后發(fā)生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染并經(jīng)病原學(xué)證實或拔管后48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染 。近年來，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對VAP的致病因素、預(yù)防及治療進行了大量的臨床研究，本文就造成VAP的危險因素、預(yù)防護理方法做簡要綜述。

一、呼吸機相關(guān)性肺炎的高危致病因素

（1）VAP發(fā)生的患者因素

①基礎(chǔ)疾病及年齡的影響 入住ICU的患者大多數(shù)是病情危重的老年患者，營養(yǎng)差而且常伴有多器官功能障礙，機體免疫力低下，導(dǎo)致VAP發(fā)生率增加。

②患者口咽部細菌定植的影響 正常人口咽部菌群包括可引起肺炎的致病菌，應(yīng)用機械通氣后，由于氣管插管破壞了人體呼吸道正常的防御機制，使口咽部有定植的條件，致病菌進入下呼吸道，引起呼吸機相關(guān)性肺炎。何詠群等[1]指出患者口咽部細菌的定植和誤吸是導(dǎo)致VAP的主要原因之一，下呼吸道細菌培養(yǎng)有67%與口腔細菌培養(yǎng)菌株相同。

③胃內(nèi)pH值對VAP的影響黃德玖等[2]研究表明隨著胃液pH值增加，VAP發(fā)生率增加。健康人胃內(nèi)pH值<2時，基本處于無菌狀態(tài)，當(dāng)胃內(nèi)pH值>4時，微生物可大量繁殖（特別是革蘭氏陰性桿菌）。國內(nèi)文獻報道，老年臥床者口咽部菌株以GNB為最多，而且隨著住院時間延長其變化更趨顯著，導(dǎo)致VAP發(fā)生。

④患者的意識狀態(tài) 昏迷患者常因長期臥床、咳嗽及吞咽反射消失、誤吸而導(dǎo)致VAP發(fā)生率顯著增高?；杳曰颊遃AP的發(fā)生率48.1%，意識清醒患者的VAP發(fā)生率為31.6% ，昏迷患者VAP發(fā)生率高于意識清醒患者。

（2）VAP發(fā)生的醫(yī)源性因素

①氣管插管和氣管切開氣管插管和氣管切開后，破壞了人體正常的呼吸道防御功能，失去了上呼吸道對病原菌的過濾和非特異性免疫保護作用。氣管導(dǎo)管表面感染的細菌形成生物膜，引起遠端氣道栓子的形成、移位、堆積或脫落，可導(dǎo)致VAP的反復(fù)發(fā)生。

②氣囊因素x線證實約56%氣管插管患者的聲門與氣囊之間有明顯積液存在，隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降及體位變動、氣道管徑改變等，易誤吸或流人下呼吸道，是早發(fā)性VAP的原因之一。

③各種侵入性操作ICU內(nèi)行機械通氣的患者都是病情危重，各種導(dǎo)管（胃管、尿管、深靜脈置管等）較多（90%～100%），是VAP的誘發(fā)因素之一。

④呼吸機管路的污染呼吸機回路、霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠直接進入氣管和肺泡，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。污染的來源包括病室的空氣、操作者的手、儲水罐添加水、呼吸機連接管冷凝水反流等。

二、預(yù)防與護理

（1）加強危重患者營養(yǎng)支持 重癥患者自身抵抗力差，而且機械通氣患者能量消耗大，容易發(fā)生內(nèi)源性感染，導(dǎo)致VAP發(fā)生率增高。所以要加強危重癥患者營養(yǎng)，根據(jù)患者具體情況選擇合適的營養(yǎng)補充途徑。從預(yù)防的角度出發(fā)，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)可最大限度減少細菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，維持正常腸道菌群平衡，并可預(yù)防腸黏膜絨毛萎縮引起的反流。

（2）避免不必要的氣管插管 在任何時候應(yīng)避免不必要的氣管插管和再插管。隨機研究已經(jīng)證明在幾種病情下選擇無創(chuàng)正壓通氣有利于防止VAP的發(fā)生和改善患者的生存率。如果明確患者需要氣管插管，優(yōu)先選擇經(jīng)口插管方法。經(jīng)口插管操作容易，可較快建立人工氣道，減少鼻竇炎發(fā)生，但可能損傷口唇、牙齒，停留時間不宜太長。臨床可根據(jù)患者病情的急、緩選擇插管方法，以減少VAP的發(fā)生。

（3）重視機械通氣患者口腔護理，選擇合適的漱口液有效的口腔護理是預(yù)防VAP的重要途徑。在口腔護理方法的選擇上，有研究表明沖洗和擦洗相結(jié)合的口腔護理方法優(yōu)于常規(guī)的方法，它既保證將口腔污物從粘附位置移除，又能將污物吸引出口腔，減少了口咽部細菌的繁殖、定植菌的下漏，從而預(yù)防和減少VAP的發(fā)生[1]?？谇蛔o理液的選擇，專家推薦可在危重癥患者中常規(guī)使用洗必泰液[3]。

（4）重視體位護理體位是患者休息和適應(yīng)醫(yī)療需要所采取的一種姿勢，適當(dāng)?shù)捏w位對治療疾病、減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、減少疲勞等均有良好的作用。文獻表明平臥位時含菌的胃食管反流物易被吸人上呼吸道，產(chǎn)生繼發(fā)性咽喉細菌定植，是導(dǎo)致VAP重要原因，為此美國疾病預(yù)防和控制中心建議對機械通氣患者應(yīng)該床頭抬高30一35度，有利于防止誤吸，降低VAP發(fā)生率[4]。適當(dāng)?shù)捏w位護理在呼吸機通氣中有著不可忽視的作用。

（5）重視人工氣道管理，注意氣囊壓力 加強人工氣道管理及濕化是保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感的重要措施之一。

（6）必要時吸痰，減少氣道黏膜損傷 新觀點認為，只有患者有吸痰需要時再操作[5] ，所以護士根據(jù)患者需要、病情、痰液的量、粘稠度、咳痰能力等實際情況決定吸引的頻率。研究發(fā)現(xiàn)，采用翻身等胸部物理治療后要保持側(cè)臥8—10 min再吸痰，可達到最佳吸痰效果。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，選擇適宜的吸痰管，負壓調(diào)節(jié)為13.3—20.0 kPa，減少對氣道黏膜的損傷。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好ICU工作人員培訓(xùn)ICU內(nèi)危重癥患者各種侵入性管道多，進行各項操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及護理規(guī)程；做好工作人員及外來人員管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，有效的洗手是預(yù)防VAP最有效、最簡單的方法。

三、小結(jié)

機械通氣的合理應(yīng)用是急救醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的重要領(lǐng)域，呼吸機是各種危重病救治中必不可少的器械。它不但可為醫(yī)務(wù)工作者進一步搶救贏得更多的時間，同時給患者帶來生存的希望。醫(yī)護人員應(yīng)從每一個細節(jié)做起，熟悉掌握氣管插管的指征，護理人員重視機械通氣患者的體位護理，為患者選擇正確的臥位，加強氣管插管患者口咽部及人工氣道的護理，同時加強營養(yǎng)提高患者免疫力是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵。隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各種技術(shù)不斷成熟，醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中不斷學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐漸建立一套預(yù)防VAP的診療和護理標(biāo)準(zhǔn)流程，真正降低VAP的發(fā)生率和死亡率。

參考文獻

[1]何詠群，劉志英，倪春燕，等.兩種口腔護理方法在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：177—179.

[2]黃德玖，伊智，周琰.呼吸機相關(guān)性肺炎與胃液pH值得相關(guān)性研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2008，29（8）：986—987.

[3]邱海波主編.ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：178—190.

[4]蔡芬.不同體位對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J].齊魯護理雜志，2006，12（7）：606—607.

[5]吳紅，孫麗.呼吸機相關(guān)性呼肺炎的及預(yù)防進展[J].中華護理雜志，2010，45（9）：793-795.