崔娜 姜瑾

摘要 目的：將平衡針法與虛擬現(xiàn)實技術(shù)結(jié)合治療腦卒中偏癱患者，并進行觀察和分析其臨床療效。方法：隨機選取2015年12月1日至2016年12月1日在遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院就診的腦卒中伴偏癱患者86例，其中男49例，女37例；年齡30～75歲，平均年齡（52.34±12.34）歲。根據(jù)患者就診先后順序分別納入觀察組與對照組，對照組虛擬現(xiàn)實技術(shù)功能訓練，觀察組在對照組機場上結(jié)合平衡針，2組患者均在干預治療的前后進行Fugl-Meyer量表評定患者肢體功能，改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI）來評價患者的日常生活能力，Prokin平衡訓練儀評定患者平衡功能，根據(jù)其結(jié)果對其療效進行評價，同時運用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）檢測2組患者治療前后血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）的濃度變化。結(jié)果：在進行了為期4周的治療后，觀察組的總有效率為93.02%，對照組的有效率為74.42%，觀察組患者的肢體運動功能、日常生活能力、平衡能力較治療前有顯著的提高（P<0.05），且與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且其血清BDNF經(jīng)過4周治療后2組患者數(shù)值均較前提高（P<0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：平衡針法結(jié)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)治療可以改善腦卒中偏癱患者的運動及平衡功能，與傳統(tǒng)的針刺加常規(guī)康復治療更有利于患者的恢復。

關(guān)鍵詞 平衡針；虛擬現(xiàn)實；偏癱；腦卒中

Abstract Objective：To observe and analyze the clinical effect of balance acupuncture with virtual reality technique in the treatment of hemiplegia after stroke. Methods： A total number of 86 patients with hemiplegia after stroke were randomly selected from December 1， 2015 to December 1， 2016， in Department of Rehabilitation and Neurology of the hospital. 37 cases were female and 49 were male， ranging from 30 to 75 years old， with the average age of （52.34±12.34）. According to the visit order， patients were randomly divided into the observation group and control group. The virtual reality technique was used in the control group， and the observation group was additionally treated with balance acupuncture. Limb function of patients in the two groups before and after intervention were assessed by Fugl-Meyer scale， modified Barthel index （MBI） was used to evaluate daily living activity and Prokin balance training device was applied to evaluate balance function. The curative effects were evaluated according to the above results and the changes in serum brain-derived neurotrophic factor （BDNF） concentration of patients in the two groups were tested by enzyme linked immunosorbent assay （ELISA） at the same time. Results： After 4-week treatment， the total effective rate of the observation group was 93.02%， while that of the control group was 74.42%. Limb motor function， daily living activity， balance function of patients in the observation group after the treatment were significantly improved （P<0.05）， which showed significant difference compared with the control group （P<0.05）. The serum BDNF after 4-week treatment of both the two groups were higher （P<0.05）， and the observation group was superior to the control group （P<0.05）. Conclusion： The treatment of balance acupuncture combined with virtual reality technique may improve the movement and balance function for stroke patients， and receive better effects than the traditional acupuncture combined with conventional rehabilitation treatment.

Key Words Balance acupuncture； Virtual reality technique； Hemiplegia； Stroke

中圖分類號：R255.2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.052

偏癱是腦卒中常見的嚴重后遺癥之一，其嚴重影響患者日常生活能力及生命質(zhì)量，大量文獻資料[1-3]證實現(xiàn)代康復訓練對于提高腦卒中后偏癱患者的活動功能有理想作用，虛擬現(xiàn)實技術(shù)（Virtual Reality，VR）作為新興的康復技術(shù)，其在提高平衡能力方面的作用已被諸多研究人員所肯定。北京軍區(qū)總院王文遠教授于90年代創(chuàng)立了平衡針，該針法是傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合的產(chǎn)物，在傳統(tǒng)醫(yī)學心神調(diào)控學說及現(xiàn)代醫(yī)學神經(jīng)調(diào)控學說兩大理論的指導下，以患者固有自我修復系統(tǒng)為介導，通過調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡、氣血津液等途徑實現(xiàn)對機體的管制。既往研究不乏針刺提高腦卒中后偏癱患者運動功能的報道，因此我們設想平衡針聯(lián)合VR技術(shù)可進一步改善腦卒中后偏癱患者運動功能及ADL能力，為了證實這一想法，我們進行一系列研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年12月01日至2016年12月01日，在我院康復科門診、住院部及神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中伴偏癱患者86例，根據(jù)患者就診先后順序分別納入觀察組與對照組，每組43例，其中觀察組患者中男23例，女20例；年齡31～75歲，平均年齡（50.35±16.56）歲；病程2～11個月，平均病程（5.51±1.46）個月；對照組患者中男22例，女21例；年齡30～75歲，平均年齡（49.67±15.45）歲；病程1.5～12個月，平均病程（5.38±1.41）個月。2組患者在年齡、性別、病程等方面經(jīng)過統(tǒng)計比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 本課題納入研究的患者，均參照以下診斷標準：1）根據(jù)《全國第四屆腦血管病學術(shù)會議》制定相關(guān)診斷標準；2）臨床上可見一側(cè)肢體完全性或不完全性癱瘓；3）經(jīng)顱腦CT或MRI檢查，符合腦卒中的影像學表現(xiàn)。

1.3 納入標準 1）符合上述制定的診斷標準且年齡在30～75歲；2）能獨自站立或行走1 min及以上者；3）近階段意識清楚，能自主理解并接受醫(yī)師的動作指令，Brunnstrom分期為2期及以上者；4）未合并有其他系統(tǒng)如心、腦、肝、腎等或感染性疾??；5）經(jīng)過院倫理委員會同意自愿并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 1）不符合上述診斷標準和納入標準者；2）有明顯神志不清，認知或精神障礙，治療不合作者；3）本研究中治療不耐受者或在治療期間使用其他治療方法者；4）合并有其他臟器、系統(tǒng)的嚴重疾病，或發(fā)病影響康復訓練者；5）年齡超出納入標準或不簽署知情同意書者。

1.5 治療方法 對照組采用虛擬現(xiàn)實訓練：通過游戲方式反饋訓練患者的平衡能力，如采蘑菇、飛行游戲等。訓練在站立位下進行，訓練時治療師站于患者身后，讓患者在獨立的安靜狀態(tài)下，站立在壓力面板上，通過移動自身的重心控制完成游戲任務，并鼓勵患者積極完成挑戰(zhàn)任務，提高患者參與的積極性，通過主動參與訓練來加強姿勢及平衡控制能力。訓練30 min/次，1次/d，5 d/周，共進行4周的訓練。觀察組在虛擬現(xiàn)實訓練的基礎上采用平衡針法進行治療。平衡針法：取穴：1）取健側(cè)偏癱穴（即耳尖上1.5寸），用3寸針灸針刺入2寸，行滯針手法，使患者出現(xiàn)酸麻脹感為度；2）取健側(cè)肩痛穴（足三里下2寸，腓骨小頭與外踝連線中上1/3），用3寸針灸針直刺2寸，行上下提插手法，以針感似觸電向足背傳導出現(xiàn)為宜；3）取健側(cè)膝痛穴（肘關(guān)節(jié)背側(cè)正中），用3寸針灸針直刺2寸，行一步到位針刺法，使針感向腕關(guān)節(jié)背側(cè)放射；4）取健側(cè)臀痛穴（肩峰至腋后皺襞連線1/2），用3寸針灸針直刺2寸，行上下提插手法，以針感向腕關(guān)節(jié)放射為度。以上穴位均刺激3 s后出針，30 min/次，1次/d，治療5 d/周，共治療4周。

1.6 觀察指標 血液指標檢測：于治療前后采集患者空腹血液，待血清標本自然凝固后，取上清液待檢測，將試劑盒自冰箱中取出于室溫平衡20 min后，用標準品稀釋液倍比梯度稀釋后依次加入檢測孔中（100 μL/孔）。檢測方法采用雙抗體夾心ELISA法，定量檢測人血清BDNF濃度。人BDNF定量分析酶聯(lián)免疫檢測試劑盒采購自北京博凌科為生物科技有限公司。收集患者Fugl-Meyer評定量表和改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI）評分。

1.7 療效判定標準

1.7.1 運動功能評定 采用Fugl-Meyer評定量表進行患者的運動功能評定，主要包括上肢評分和下肢評分兩大部分，其中上肢共33項，總分66分，下肢共17項，總分34分，分數(shù)越高，運動障礙程度越輕。

1.7.2 日常生活能力評定 使用改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI）來評價患者的日常生活能力，包括進食、洗澡、修飾、穿衣等10項，共100分。分數(shù)越高則患者的自理能力越強。

1.7.3 平衡能力評定 采用購自意大利Tecnobody公司ProKin 254平衡反饋訓練儀，對2組患者進行姿勢穩(wěn)定性的測試。選用靜態(tài)平衡測試方案，通過Robert測試方法，連續(xù)睜閉眼測試，測試重復2次，60 s/次。通過測定患者在睜眼60 s及閉眼10 s的軌跡面積和擺動長度來評定患者的平衡功能。

1.8 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析處理，計量資料均以（均數(shù)±標準差）來表示，組間比較中當方差齊時采用方差分析或采用t檢驗，方差不齊用秩和檢驗；組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料都采用非參數(shù)卡方等檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后運動功能比較 2組患者在治療前后采用Fugl-Meyer評定量表進行運動功能評定，結(jié)果顯示，2組患者在治療后運動功能障礙均明顯改善（P<0.05），且觀察組的改善程度要明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后MBI評定 2組患者治療前后MBI評定比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后平衡功能評定 2組患者隨著治療4周后，軌跡面積及擺動長度評分均較治療前得到明顯的減低（P<0.05），且觀察組的改善程度優(yōu)于對照組，2組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者療效比較 經(jīng)過4周的治療后，觀察組的總有效率為93.02%，對照組的有效率為74.42%，2組患者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者BDNF比較 治療前2組患者BDNF差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經(jīng)過4周治療后2組患者數(shù)值均較前提高（P<0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見圖1。

3 討論

運動中樞功能障礙是腦卒中后偏癱的主要原因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損導致高級神經(jīng)對低位神經(jīng)的調(diào)控支配失去能力，從而出現(xiàn)張力異常、肌群協(xié)調(diào)力減弱甚至喪失，導致平衡功能障礙[4-5]。患者因此在生命質(zhì)量及健康等方面都收到極大的威脅。故多數(shù)康復訓練均是針對運功功能尤其的平衡功能的訓練，以確保偏癱患者的安全。近年來各類康復項目在改善腦卒中運動功能方面的作用有目共睹，上官守琴[6]等發(fā)現(xiàn)康復訓練可明顯提高患者肢體Fugl-Meyer評分，與此同時可明顯加快患者的步速。李韶輝等[7]復合空間模式下踝背屈訓練改善了偏癱患者的平衡能力，由此提高了患者的生命質(zhì)量。馮艷[8]也發(fā)現(xiàn)腦卒中后患者康復訓練聯(lián)合生物反饋后步行速度及穩(wěn)定性明顯提升。本研究也證實對照組患者在進行虛擬現(xiàn)實技術(shù)后不論是日常生活能力、步行平衡能力亦或是肢體運動功能均有長足進步，這提示VR技術(shù)確可提高腦卒中后偏癱患者的運動能力及ADL能力。VR技術(shù)不同于傳統(tǒng)康復訓練項目，其摒棄傳統(tǒng)康復內(nèi)容單調(diào)、遠離日常生活環(huán)境、訓練時間漫長的缺點，以計算機為媒介，模擬現(xiàn)實生活環(huán)境，使患者從多角度感知及接受訓練內(nèi)容，具有沉浸、交互和想象三大特征。通過查閱大量的文獻資料，我們認為VR技術(shù)之所以取得理想療效主要有以下幾個原因[9]：首先系統(tǒng)設備出現(xiàn)虛擬圖像，對患者進行視覺方面的刺激，使患者在跟蹤視覺圖像時感知自身在的空間定位及方位，自我意識控制下調(diào)整頭部位置，從而加強對軀體的評分控制；其次虛擬系統(tǒng)提供游戲項目動靜態(tài)結(jié)合過程中對患者站立或者座位姿勢進行調(diào)節(jié)控制訓練，使患者在游戲中完成軀體控制能力、重心轉(zhuǎn)移能力以及跨步等訓練，促使患者軀體活動恢復對稱性。第三虛擬技術(shù)的游戲還可增強患者患側(cè)關(guān)節(jié)的控制能力及協(xié)調(diào)能力，從而促進抓取、邁步等動作的規(guī)范化。我們認為虛擬技術(shù)對腦卒中后偏癱患者的訓練是以游戲為向?qū)У哪Ｊ?，增強患者的訓練的積極性及趣味性，是臨床值得推廣的技術(shù)。

針灸治療腦卒中后偏癱的歷史由來已久，且療效顯著。中醫(yī)學認為中風后偏癱的主要病因不外乎髓海空虛兼有瘀血痰濁上擾而致，故病位在腦及肢體經(jīng)絡，病機以氣虛血瘀、痰瘀阻絡或肝腎虧虛，因此益氣活血化瘀、化痰通絡以及補益肝腎是其主要治則。以往多數(shù)關(guān)于針灸對偏癱療效的文獻所采取多為患側(cè)針刺，或者以患側(cè)為主加少量健側(cè)穴位為輔。本研究采用平衡針進行治療，該針法乃傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學在針灸領(lǐng)域相結(jié)合的現(xiàn)代針灸方法，采用心理、自然、生理及社會整合的醫(yī)學模式，對外周神經(jīng)靶軸相關(guān)的38個穴位進行選擇性刺激，在大腦中樞靶位調(diào)控下反饋針刺效應，激發(fā)人體自身防衛(wèi)及自我修復能力，從而實現(xiàn)治療疾病的目的。研究中我們發(fā)現(xiàn)加用平衡針的觀察組患者不論是在ADL能力、肢體運動能力及平衡能力的提高均明顯較對照組有優(yōu)勢，《素問·離合真邪論》一書中認為：“經(jīng)氣之盛衰，左右移動，以左制右，以上調(diào)下”；《素問·陰陽應象大論》中亦提到：“善用針者，應從陰引陽，從陽引陰，以左治右，以右治左”。因此刺激健側(cè)穴位是進一步條暢氣血、條達氣機，以促進機體陰陽協(xié)調(diào)[10-12]。

在進一步研究中我們對2組患者外周血腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）進行檢測，結(jié)果顯示2組患者BDNF均較治療前有所提升，其中觀察組提高的趨勢較對照組明顯，這提示平衡針更可上調(diào)腦卒中后偏癱患者BDNF的水平。BDNF是腦內(nèi)合成的一類蛋白質(zhì)，廣泛存在于腦組織或脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，其可增強細胞內(nèi)谷胱甘肽過氧化酶及超氧化物歧化酶的濃度，從而抑制NO的分泌，減少自由基的生成，再者，BDNF與相應受體結(jié)合后促進神經(jīng)元細胞的代謝，提高其抗缺氧能力，促進神經(jīng)元軸突囊泡內(nèi)神經(jīng)再生蛋白的表達，從而促進神經(jīng)元再生[13-18]。因此我們認為平衡針能明顯改善腦卒中后偏癱患者運動能力、平衡能力及日常生活能力的原因可能與上調(diào)BDNF水平有關(guān)。

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（2017-03-16收稿 責任編輯：王明）