吳伊瑩 王莘智 顏學桔

摘要 曠惠桃教授從事中醫(yī)風濕病研究與臨床40余年，在治療類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等各類風濕病均有獨到經(jīng)驗及體會，本文對曠師對類風濕關(guān)節(jié)炎的病因病機、理法方藥進行歸納總結(jié)，其治療注重溫陽益氣及辨證論治相結(jié)合。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)傳承；臨床經(jīng)驗；類風濕關(guān)節(jié)炎； @ 曠惠桃

Abstract Analysis of Kuang Huitao′s experience in treating rheumatoid arthritis，mainly elaborated the etiology and treatment of TCM by Prof.Kuang Hui-tao，syndrome differentiation and treatment different，focused warming and nourishing Yang-Qi.

Key Words rheumatoid arthritis；clinical experience；chinese medicine； @ Kuang Huitao

中圖分類號：R249.2/.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.044

類風濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatic Arthritis，RA）是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖卟?，主要表現(xiàn)為雙手、腕和足等對稱性小關(guān)節(jié)炎，也可累及肩、肘、膝、髖等大關(guān)節(jié)，常合并有多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如貧血、發(fā)熱等，血清中可檢測出多種自身抗體，本病為臨床常見病多發(fā)病，晚期可以導致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，甚至致殘。類風濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，與中醫(yī)古籍所記載的“歷節(jié)病”“頑痹”“鶴膝風”等相似。近代老中醫(yī)焦樹德教授首先提出“尫痹”之名，取自《金匱要略》篇云：“諸肢節(jié)疼痛，肢體尫羸……”。作者有幸跟診曠惠桃教授門診學習，啟發(fā)頗多，現(xiàn)整理總結(jié)其臨床驗案，介紹曠師臨床診治類風濕關(guān)節(jié)炎的理法方藥特點。

1 病機責之正虛邪侵，痰濁瘀阻關(guān)節(jié)

曠師認為，類風濕關(guān)節(jié)炎其病因為“正虛，邪侵，痰濁瘀阻”3個方面。由于先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，勞損過度致氣血虧虛，臟腑虛弱，陰陽失調(diào)曰正虛，加之尫痹病程長，肝腎漸虧，久病長期服用藥物，損傷人體正氣，使虛者更虛[1]。“四肢為諸陽之本”，手足處四肢之末，于關(guān)節(jié)樞轉(zhuǎn)之處，氣血趨弱，陽氣愈虛，陽主溫煦，故一旦陽氣虛弱，其溫暖與推動作用減弱，故見四肢末端及關(guān)節(jié)不溫，易受外邪侵襲，寒濕痰瘀凝結(jié)于手足關(guān)節(jié)，而致關(guān)節(jié)疼痛腫脹、屈伸不利發(fā)為本病[2]。

“風寒濕三氣雜合而為痹也”，風寒濕三氣雜至曰邪實，《素問·痹論》曰“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”，曠師臨床強調(diào)風寒濕三邪在本病發(fā)病中的作用，認為外邪痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈氣血運行不暢，則肢節(jié)腫痛變形，根據(jù)邪氣偏重不同，分著痹、痛痹、行痹、熱痹等。類風濕關(guān)節(jié)炎患者的起病及加重均與外邪相關(guān)，曠師認為寒濕與本病關(guān)系尤重，由于當今不良生活習慣導致感受機體風寒濕機會增多：如春日濕冷、冬春陰冷時節(jié)女士仍著薄衣短裙；炎炎夏季，人們多貪涼露宿、空調(diào)低開，機體腠理疏松開合失度，致風寒濕乘機而入，引動內(nèi)邪發(fā)為本病[3]。臨床類風濕關(guān)節(jié)炎患者多見四肢不溫或關(guān)節(jié)發(fā)涼，或是著涼后陰雨天癥狀加重，此寒濕是也。

類風濕關(guān)節(jié)炎病程日久，邪留日久，寒、濕、熱熱皆化津為痰，同時，氣血運行不暢則瘀血內(nèi)生。痰瘀形成，又阻滯經(jīng)絡(luò)，壅遏邪氣，邪氣相搏，經(jīng)絡(luò)氣血閉阻，故痹病漸趨加重，而成氣血肝腎不足，痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)之證[4]。此外，若機體陽虛氣弱，血行不暢，則易生瘀血，已有瘀血痰濁亦可致陽氣更虛。痰瘀之邪凝聚于機體，聚而為腫，氣血不通則關(guān)節(jié)腫痛；晨起關(guān)節(jié)屈伸不能，此為痰瘀阻滯局部關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，活動后氣血流通，晨僵得以緩解；瘀痰阻滯過盛，便向近端蔓延，便會漸次致其他關(guān)節(jié)腫痛；而瘀痰久積不化，深入骨骸，則關(guān)節(jié)變形、僵直；最終寒濕痰瘀深侵入肝腎，骨質(zhì)受損，關(guān)節(jié)變形，血不榮肝，筋乏淖澤，筋骨失養(yǎng)，漸成痙攣骨松，關(guān)節(jié)變形不得屈伸，終成廢疾。

本病的病理可概括為正虛，邪侵，痰濁瘀阻三者相互影響，共同作用于機體，致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、沉重及游走性竄痛等一系列臨床表現(xiàn)，還具有病程纏綿反復、關(guān)節(jié)變形、僵直蜷攣的特點。曠師認為臨床治療中應(yīng)當步步顧及到陽虛痰瘀，方能切中本病的本質(zhì)，與一般風濕寒痹不同。

2 注重溫陽益氣及辨證論治相結(jié)合

曠惠桃教授多年治療各類風濕病臨床經(jīng)驗豐富，逐漸形成“溫養(yǎng)治痹”的學術(shù)觀點，其治療類風濕關(guān)節(jié)炎同時亦注重溫養(yǎng)人體陽氣，從而使風寒濕、痰瘀等陰邪祛而元氣足，達到治療的目的。《素問·至真要大論》明確指出：“寒者溫之”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“形不足者，溫之以氣?！别B(yǎng)：攝養(yǎng)、保養(yǎng)，調(diào)養(yǎng)、調(diào)治是也。溫養(yǎng)：泛指用溫性藥物補養(yǎng)正氣的方法。痹者，《素問·逆調(diào)論篇》：“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出。”曠師認為類風濕關(guān)節(jié)炎的各個階段，不論其外在表現(xiàn)是寒象還是熱象，其內(nèi)在本質(zhì)均與陽氣的不足有關(guān)。在治療的過程中根據(jù)其外在表現(xiàn)進行調(diào)養(yǎng)，或散寒祛濕，或清熱利濕，或活血化瘀、或清熱化痰，但必須抓住疾病及體質(zhì)特點，在各個階段均需注重溫養(yǎng)陽氣。治療應(yīng)使人體陽氣旺盛，推動或化除陰邪，恢復經(jīng)脈氣血的通暢，從而達到改善癥狀、治療目的。尫痹病臨床表現(xiàn)多端，臨證時要注意辨明標本緩急，分清寒熱虛實，根據(jù)臨床證型施治。尪痹早期，風寒濕痹阻于關(guān)節(jié)，治以開腠發(fā)汗，宣散肌表之邪，使陽郁得通，氣血得行，痹痛得止；風濕阻滯經(jīng)絡(luò)或風寒濕邪日久纏綿不愈，邪留經(jīng)脈，郁積化熱，致濕熱痹阻證，治以清熱利濕，佐以溫陽通絡(luò)止痛；尪痹患者病程日久，邪留日久，痰瘀內(nèi)生，治以益氣活血，祛痰化瘀，使陽氣足而經(jīng)脈通；尪痹患者氣血虧損，肢體肌肉失養(yǎng)，寒濕痹阻關(guān)節(jié)，“四肢酸痛”為痹，治以益氣養(yǎng)血，溫陽通痹；尪痹后期，傳變及肝腎，耗損腎之陰陽，當培補肝腎，溫養(yǎng)臟腑，煦綰百骸，補肝腎同時不忘攻邪。尪痹病屬慢性病，溫養(yǎng)治法應(yīng)貫穿該病各期，此外還包括飲食起居鍛煉等多方面，如飲食忌寒涼，多熱身運動，適當活動疼痛關(guān)節(jié)，需御寒保暖，宜常用熏蒸熱泡，同時進補溫補藥膳等，均能內(nèi)扶正氣，外散邪氣，減少復發(fā)，保持關(guān)節(jié)功能。

3 善用經(jīng)方，靈活化裁

《金匱要略》首先提出了“風濕病”的病名，而有關(guān)風濕病的論述見于“濕病”“血痹”“歷節(jié)病”“虛勞病”“腎著”“痰飲病”等篇中，其理、法、方、藥對后世影響很大，一直有效地指導著臨床，曠師常運用其理論指導臨床辨證論治，臨床獲得良效，經(jīng)驗豐富。尫痹患者有關(guān)節(jié)冷痛，畏寒肢冷者，常用烏頭湯、三附子湯、麻黃加術(shù)湯單方加減或聯(lián)用時方，如加薏苡仁，取麻杏薏甘湯之意以加強除濕力量；伴汗出惡風，身重，小便不利者，合防己黃芪湯，祛風除濕而不傷正，益氣固表而不戀邪，使風濕俱去；伴腰冷腹冷，大便稀溏者，取腎著病“腹重如帶五千錢”，加用干姜苓術(shù)湯，溫中健脾，散寒祛濕；寒濕侵入日久，有漸次化熱之象，加薏苡仁、白芍、知母清熱利濕養(yǎng)陰，含桂枝芍藥知母湯之意；臨床施治根據(jù)關(guān)節(jié)腫、痛、寒熱等差異，靈活進行加減，加入祛風濕之品如羌活、威靈仙、伸筋草、桑枝、木瓜等，活血之品如桃仁、紅花、雞血藤、丹參等，蟲蛇類藥物如土鱉蟲、全蝎、烏梢蛇、白僵蠶、蜈蚣、蘄蛇等。

曠師常用經(jīng)驗方養(yǎng)血通痹湯是由《傷寒論》當歸四逆湯加黃芪、威靈仙、川芎、熟地黃而成，本方養(yǎng)血通脈，溫陽（經(jīng)）散寒之力著，加黃芪，有黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，通脈行痹之力；治療類風濕關(guān)節(jié)炎伴四肢酸痛、乏力納差者，常用《金匱·虛勞病篇》中小建中湯、黃芪建中湯溫補脾胃，溫建中陽，在此方基礎(chǔ)上加用祛風濕、除痹痛藥物，以祛邪同時溫脾建中，邪去正安；伴虛勞腰痛，腰膝酸軟者，曠師常用腎氣丸、右歸丸，在此基礎(chǔ)上偏腎陽虛者，加附子、桂枝、肉蓯蓉等，偏于陰虛者加生地黃、五味子、合二仙湯等；伴有畏寒肢冷少汗患者，曠師常加小劑量麻黃、桂枝使機體發(fā)汗，短期服用，取麻黃湯之麻桂相須，發(fā)衛(wèi)氣之閉以開腠理，透營分之郁以暢營陰，發(fā)汗祛濕，溫經(jīng)通絡(luò)。

4 天人合一，綜合治療

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“與天地相應(yīng)，與四時相副，人參天地”，強調(diào)天人合一，天人相應(yīng)，曠師認為類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與自然環(huán)境和人體的體質(zhì)情況密切相關(guān)，因此，臨床治療本病，須了解四時氣候變化規(guī)律和不同自然環(huán)境的特點，順應(yīng)自然，保持人體與自然環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，方能取得良效，不能固守一法一方，而應(yīng)因時制宜，因地制宜，因人而異，具體分析，區(qū)別對待，用藥均有所不同。夏天就不宜過用辛溫藥物，以防開泄太過，傷津耗氣，而冬天則可著重溫養(yǎng)陽氣，秋季慎用祛風之品等。因患者的氣血盈虧情況不同，治療用藥也應(yīng)有所區(qū)別，尤是本病老人常見，用藥注意扶正，慎重攻邪，中病即止，避免損傷機體正氣。本病病程長，多伴關(guān)節(jié)變形，難治愈，曠師臨床診治患者同時注重其心理狀態(tài)，運用心理暗示、情緒疏導、激勵鼓勵等減輕患者心理壓力及消極悲觀情緒，使病患心理健康，積極配合治療，達到更好治療效果。此外根據(jù)患者病情及關(guān)節(jié)疼痛腫脹程度，配合多種外治法，如針灸、蜂療、理療、熏蒸、按摩等方法結(jié)合治療，關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)屈伸不利患者，均囑咐適當活動，鍛煉關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)畸形。多種治法綜合運用，不僅能大大提高臨床療效，還能縮短病程。

5 典型病案

某，女，58歲，于2015年12月12日就診，多關(guān)節(jié)腫痛半年，患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，伴活動不利，于外院就診，診斷為“膝骨關(guān)節(jié)炎”，予以理療及對癥治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)雙手近端關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，持續(xù)時間大于2 h，查類風濕因子升高，診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎，予以甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特抗風濕，及美洛昔康治療，1個月后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，遂停服西藥，坐輪椅來曠師門診就診，癥見雙膝、雙手近端關(guān)節(jié)腫痛，呈梭狀指，行走困難，雙手不能握拳，晨僵，雙膝、雙手手指關(guān)節(jié)酸痛，乏力，無發(fā)熱，納可，二便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈細弦。查RF 214 IU/mL，ESR 96 mm/h，CRP 39 mg/mL。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：尫痹，肝腎不足，濕滯痰阻證。方藥予獨步湯加味：黃芪15 g、當歸10 g、川芎10 g、白芍15 g、獨活10 g，桑寄生10 g、懷牛膝10 g、杜仲10 g、秦艽10 g、桂枝5 g、甘草5 g、黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、薏苡仁30 g、全蝎6 g、土鱉蟲10 g。14劑，水煎服。正清風痛寧緩釋片60 mg/次，2次/d，2015年12月26日復診見關(guān)節(jié)疼痛減輕，雙膝，雙手手指腫大較前減輕，雙膝關(guān)節(jié)仍有隱痛，乏力，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈細澀。上方去黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁，加骨碎補10 g、巴戟天10 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、白花蛇舌草15 g、14劑。2016年1月9日復診雙膝、手指關(guān)節(jié)腫消，疼痛明顯減輕，雙膝仍酸痛，向后彎曲時疼痛明顯，起蹲稍有困難，雙腕活動時乏力，拾物較困難，納可，二便調(diào)。舌苔白，脈細澀。上方去仙茅、淫羊藿，加安痛藤15 g，30劑。2016年2月6日復診關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，上下蹲基本自如，可攙物行走，仍雙膝酸痛，久行則酸痛，右手活動欠靈活，納可，二便調(diào)，舌苔白，脈細弦。上方加烏梢蛇10 g，14劑。2016年2月20日復診上癥減輕，目下雙手關(guān)節(jié)疼痛緩解，仍左膝仍酸痛乏力，上下蹲時明顯，納可，二便調(diào)，舌苔白，脈細澀。查ESR 16 mm/h，RF 46 IU/mL，CRP 6 mg/mL，予以經(jīng)驗方金剛八斤湯加味：萆薢、木瓜、懷牛膝、杜仲、肉蓯蓉、天麻、附子、骨碎補、巴戟天、當歸、枸杞子、蒼術(shù)各10 g、菟絲子15 g、黃芪30 g、全蝎6 g，30劑?；颊哧P(guān)節(jié)緩解，行走如常人，隨訪至今未復發(fā)。

按：該患者病程雖僅半年，接診時患者面色恍白，語聲低微，痛處腫大無發(fā)熱，自覺關(guān)節(jié)酸痛，乏力明顯，舌淡苔白膩，脈細，均為氣血虧虛、肝腎不足之征，考慮既往使用攻伐之品機體正氣已傷，結(jié)合舌脈，辨證為肝腎不足，濕滯痰阻證，治療當以扶助正氣為主，兼以祛邪，予以經(jīng)驗方獨步湯加減，該方乃獨活寄生湯加減而來，治療風寒濕邪痹著日久，肝腎不足，氣血兩虛。本方以牛膝、杜仲、寄生補肝益腎，壯骨強筋，當歸、白芍、川芎和營養(yǎng)血；《本草經(jīng)疏》有“諸病血虛痙急”不宜用防風，故去之；患者經(jīng)西藥治療，有肝功能損傷史，關(guān)節(jié)局部發(fā)冷不著，故去細辛，并以益氣利水之黃芪易參苓，四物去滋膩之熟地黃，加蟲類藥物全蝎、土鱉蟲搜風通絡(luò)、逐瘀散結(jié)[5]，雙膝關(guān)節(jié)腫大酸脹，苔白膩，合用四妙散清熱利濕，通痹止痛。全方以祛風寒濕邪為主，輔以益氣補腎之品，邪正兼顧，祛邪不傷正，扶正不留邪。經(jīng)治療后病情逐步好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)腫痛減輕，原方去滲濕之品薏苡仁、蒼術(shù)，加溫陽補腎之淫羊藿、巴戟天，配合蟲類藥物祛痰通絡(luò)，后期改金剛八斤湯補腎健骨，兼除濕化痰。此抓住肝腎虧虛本質(zhì)，故治療效果佳，此見病不治病而審證求因以治人也。

參考文獻

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（2016-04-26收稿 責任編輯：王明）