文/中日醫(yī)院高干醫(yī)療科主任醫(yī)師 鄭知剛 插圖/小 徐

有位患者，三年前因走路時胸悶就醫(yī)，檢查診斷為三支冠狀動脈顯著狹窄，做了搭橋手術(shù)。出院后聽從醫(yī)生的囑咐，適當(dāng)節(jié)制飲食、參加運動、按時服藥。幾年來情況不錯，每天散步、跳舞，每年1～2次外出旅游，過得很是快活。幾天前他給我發(fā)來微信：“我每天服他汀類藥物，膽固醇降得很低。但最近聽說美國取消了對膽固醇的限制，還說膽固醇少了也不行。有人說他汀類藥物的副作用特別多，可引起糖尿病，傷肝，傷腎，傷肌肉。如果真是這樣的話，我也不想繼續(xù)服藥了。您看如何？”看來，這位患者的疑問，又是美國新指南惹的事。

確實，美國新發(fā)布的膳食指南取消了“每日膽固醇攝入量低于300毫克”的限制。消息傳來引發(fā)熱議：“肯定是美國人又有了新發(fā)現(xiàn)，證明高膽固醇沒那么可怕，不需要控制了。”與此同時，“人體中膽固醇少了不好”、“他汀類藥物毒害不小”等傳聞游弋在大眾的手機(jī)中，觸碰著百姓的神經(jīng)。怎么解釋這些疑問？想了想，且以如下短文，試作解答。

血中的總膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇水平升高，危害很大

經(jīng)過一百多年的研究，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)得到如下共識：血漿中的膽固醇水平升高，尤其是低密度脂蛋白膽固醇即“壞膽固醇”升高，是冠心病和其他動脈粥樣硬化癥(如腦血管病、頸動脈粥樣硬化癥)的核心危險因素，其水平升得越高，患病的風(fēng)險越大；而降低血膽固醇水平可減少心腦血管病的發(fā)病與死亡風(fēng)險，降得越低，發(fā)病與死亡的風(fēng)險減少得越多。這些共識已久經(jīng)“考驗”，并且仍在不斷地得到強(qiáng)化與深化。迄今為止，還沒有任何人提出可動搖這些共識的證據(jù)。這些共識是現(xiàn)代防治心腦血管病的基礎(chǔ)、基石。

冠心病患者是再發(fā)心血管事件的高危者，降膽固醇治療至關(guān)重要

我國的《中國人血脂異常防治指南》指出：依受檢者發(fā)生冠心病等疾病風(fēng)險的高低，確定受檢者應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇保持在何種水平，即患病風(fēng)險越高者，應(yīng)降得越低些。已患有冠心病的人，如以上病例患有多支冠狀動脈狹窄、做了搭橋手術(shù)，以后再發(fā)生冠心病事件(心絞痛、心肌梗死等)的風(fēng)險特別高，屬于“特高?！钡募墑e。因此必須將他的血脂水平降得更低些。正是基于這一原則，醫(yī)師用他汀類藥物將他的低密度脂蛋白膽固醇降到遠(yuǎn)低于正常水平：不足1.8mmol/L(毫摩爾/升)。研究表明，這樣做確實可使此類患者的發(fā)病風(fēng)險減少得更多，讓他們的生命更安全些。大量研究還顯示，如此低水平的膽固醇并無明顯害處。由此看來，為爭取“長治久安”，這位患者應(yīng)該繼續(xù)服用他汀類藥物。

在心血管事件高危者， “他汀類藥物”治療獲益多多，利遠(yuǎn)大于弊

他汀類藥物興起于20世紀(jì)80年代，至今應(yīng)用廣泛。之所以如此，原因有三。

1.他汀類藥物降血膽固醇的效果卓越：通過抑制體內(nèi)的膽固醇合成，可降低“壞膽固醇”即低密度脂蛋白膽固醇水平20%～50%。

2.不僅是降脂，他汀類藥物還能顯著減少冠心病的發(fā)病、降低死亡風(fēng)險。一項包括199 021位患者的研究顯示，他汀類藥物治療可減少冠心病事件31%。另一項包括148 321位患者的綜合分析顯示，用他汀類藥物治療減少血低密度脂蛋白膽固醇1mmol/L，可在第1年減少冠心病事件11%，第2年減少24%，第3～5年減少33%，第6年減少36%。由此可見，他汀類藥物已成為治療冠心病的基礎(chǔ)和基石。

3.他汀類藥物有良好的安全性。

研究表明，遵醫(yī)囑正確使用他汀類藥物，引發(fā)肝酶升高的發(fā)生率為1%～3%；致肝酶顯著升高，達(dá)到正常值上限3倍以上，需停藥者少于1%。到目前為止，尚未見到過他汀類藥物引起肝功衰竭死亡的報道。

他汀類藥物誘發(fā)嚴(yán)重肌肉損害即橫紋肌溶解癥的發(fā)生風(fēng)險為0.04%～0.20%，多見于大劑量用藥、高齡、合并多種疾病或同用多種藥物者。

他汀類藥物對腎臟的損害，近期國內(nèi)外文獻(xiàn)均未提及此事。專家共識指出，現(xiàn)有的他汀類藥物均無明顯的腎毒性；他汀類藥物不會引起與肌病無關(guān)的急性腎衰或腎功能不全。

他汀類藥物可升高糖尿病的發(fā)病風(fēng)險9%，但多發(fā)生在糖尿病的易患者，如高齡、血糖異常、高體重、高血壓、高脂血癥者。他汀類藥物治療對心血管病的益處與發(fā)生糖尿病的風(fēng)險之比為9:1，即應(yīng)用他汀類藥物治療的患者每減少9例心腦血管事件，可能增加1例糖尿病發(fā)病，故其心血管獲益遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險。

目前也無明確證據(jù)說明他汀類藥物增加認(rèn)知障礙的發(fā)病風(fēng)險，即使有也較為輕微，停藥后可自行消失，故益處遠(yuǎn)大于可能的增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險。

無確鑿證據(jù)說明他汀類藥物增加癌癥的發(fā)病風(fēng)險。

如何看待美國膳食指南取消對膽固醇攝入量的限制

首先，美國這樣做并不等于不再限制膽固醇的攝入量。如美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院依然向公眾建議：健康的膳食模式應(yīng)盡可能少地攝入膽固醇。這是一個很重要的補(bǔ)充說明。

其次，美國的新指南仍堅持限制飽和脂肪的攝入量。飽和脂肪主要來自動物性食品，而膽固醇則僅存在于動物性食品之中，故二者同源。如肥肉、高脂奶制品、動物內(nèi)臟等，既富含膽固醇，也富含飽和脂肪。因此限制飽和脂肪的攝入，對膽固醇的攝入也必然構(gòu)成限制。

其三，美國人的膽固醇攝入量在2010-2015年間僅為每日270毫克，說明其現(xiàn)在的飲食模式已達(dá)到膽固醇攝入量少于每日300毫克的限制，再提要求已屬多余。

其四，血漿中的膽固醇水平升高可增加罹患動脈粥樣硬化癥的風(fēng)險，這毋庸置疑。但血漿膽固醇中的75%是體內(nèi)合成的，僅25%來自膳食。目前對人體攝入的膽固醇究竟如何影響血漿膽固醇的水平還不完全清楚。據(jù)說，僅有25%的人對膽固醇的攝入量較敏感，即攝入增加時血膽固醇水平升高。因此，在眼下為大眾限定一個每天攝入膽固醇的具體量，尚缺乏足夠的科學(xué)依據(jù)。

其五，從實際生活來說，雞蛋的蛋白質(zhì)有很高的營養(yǎng)價值，其氨基酸組成與人體蛋白質(zhì)高度相似，生物價值達(dá)到100%，此外雞蛋還含有磷脂、膽堿、葉黃素等很有益的物質(zhì)。但每個雞蛋含有近300毫克的膽固醇，結(jié)果害得有些人不敢吃雞蛋，或只吃蛋白不吃蛋黃。國外的研究表明，長期每天吃一個雞蛋并無明顯害處；還有報道認(rèn)為，每天吃1～4個完整的雞蛋，4～12周，對血中的低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇的比值無明顯影響。我國尚少此類研究。

我們該如何做

30多年來，我國人民的飲食日益富足，肉類與脂肪的攝入量顯著增加，而體力活動卻有所減少，人們的體重與血脂水平則明顯升高。2012年的調(diào)查表明，我國有40%的人血脂異常，遠(yuǎn)高于2002年的調(diào)查資料。而在此期間內(nèi)，因冠心病而死亡者增加顯著。研究表明，血膽固醇升高對冠心病死亡增加的“貢獻(xiàn)”達(dá)到77%。因此，飲食不當(dāng)—血脂異常—冠心病死亡增加之間的聯(lián)系清晰可見。

怎么辦？2016年5月13日國家公布了最新一版《中國居民膳食指南》，旨在告訴人們：如何吃出健康！明確地為大眾解答了每日都要遇到如下問題。

●吃些什么？

答案是：飲食要多樣，但要以谷類為主(每日谷薯類250～400克)；平均每天至少吃12種食物，每周不少于25種食物。

●什么東西應(yīng)該多吃？

應(yīng)多吃的食物是蔬菜(每日300～500克)、水果(每日200～350克)、奶類(每日300克)、大豆(每日25克）。

●什么東西應(yīng)加以節(jié)制地吃，適量吃？

這其中包括魚、禽、肉(共計每日120～200克)、蛋(每日40～50克)。

●什么東西應(yīng)少吃，要加以控制地吃？

主要是鹽(每日少于6克)、油(每日25～30克)、糖(每日少于25克)、酒(酒精攝入量每日男性＜25克、女性＜15克)。

為了您的健康，我們既要吃，還要運動，做到吃—動平衡，保持合適的體重。