張艷芳　張佰艷

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；室間隔穿孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.084

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上， 發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷， 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血所致的部分心肌急性壞死[1]， 急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔是急性心肌梗死早期嚴(yán)重而致命的并發(fā)癥之一， 發(fā)生率為1%～2%， 預(yù)后差， 病死率高， 24 h內(nèi)達(dá)24%， 2周內(nèi)達(dá)87%， 1年內(nèi)達(dá)90%[2]。2016年5月13日本科接診1例急性前壁心肌梗死合并室間隔穿孔的患者， 現(xiàn)對(duì)此個(gè)案的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者， 女， 69歲， 入院前1周因突發(fā)持續(xù)性胸痛伴大汗、心悸就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院， 診斷：急性前壁心肌梗死， 予以溶栓、抗血小板等藥物治療， 胸痛癥狀逐漸緩解， 行心臟彩超提示“室間隔穿孔， ”轉(zhuǎn)診本院治療。查體：血壓103/67 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 脈搏102次/min， 雙肺呼吸音粗糙， 心界叩大， 胸骨左緣3～4肋間可聞及收縮期雜音， 4/6級(jí)， 未聞及心包摩擦音。入院心電圖：竇性心律， V1～6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥0.3 mV；心臟彩色多普勒超聲檢查：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常， 前間壁及前壁心肌梗死， 心間部室壁瘤形成并附壁血栓， 前間隔近心尖部破裂。明確診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。虎诩毙郧氨谛募」Ｋ?；③心功能Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)；④室間隔穿孔；⑤室壁瘤形成；⑥心尖部附壁血栓形成； ⑦心臟擴(kuò)大。予以擴(kuò)冠、抗凝、抗栓、抗血小板、活血化瘀、強(qiáng)心利尿等對(duì)癥藥物治療， 患者病情趨于穩(wěn)定， 于入院后第12天轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理

2. 1 病情觀察 心肌梗死后室間隔穿孔導(dǎo)致心肌收縮力明顯下降， 心輸出量急劇減少， 心室左向右分流造成血流動(dòng)力學(xué)急驟改變， 發(fā)生低心排血綜合征的風(fēng)險(xiǎn)很高[3]， 判斷低心排血量最常用的指標(biāo)是末梢循環(huán)情況、血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等， 做好24 h嚴(yán)密監(jiān)護(hù)， 如患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、肢端發(fā)涼、尿量減少、血壓下降、心率增快、中心靜脈壓升高常提示發(fā)生低心排血量， 需進(jìn)行緊急處理。

2. 2 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑嚴(yán)格、準(zhǔn)確及時(shí)用藥?；颊叱掷m(xù)用微量泵輸注多巴胺、硝酸甘油、硝普鈉等多種血管活性藥物， 使用血管活性藥物的注意事項(xiàng)：①確保連續(xù)用藥不中斷。患者對(duì)多巴胺特別敏感且用量大[15～20 μg/（kg·min）]， 藥液提前配置并連接于微量泵， 兩路多巴胺用三通連接， 更換時(shí)只需旋轉(zhuǎn)三通， 最大限度縮短換藥時(shí)間， 輸注硝酸甘油和硝普鈉要使用避光注射器和避光連接管， 藥液現(xiàn)配現(xiàn)用， 硝普鈉每6小時(shí)更換1次；②確保液路通暢， 嚴(yán)防藥液外滲。隨時(shí)觀察液體輸注是否順利和穿刺部位情況， 嚴(yán)格交接班， 每組液體的輸注部位必須在護(hù)理記錄單注明。

2. 3 預(yù)防靜脈炎 患者輸注的血管活性藥物特別是多巴胺極易引起靜脈炎， 隨時(shí)詢問患者有無局部不適感， 觀察穿刺血管周圍有無紅腫、硬結(jié)；皮膚有無發(fā)白等靜脈炎的表現(xiàn)[4]。每4小時(shí)更換輸注部位1次， 穿刺上方血管外敷如意金黃散， 預(yù)防靜脈炎的發(fā)生[5]。

2. 4 心理護(hù)理 患者自覺癥狀重， 實(shí)行24 h嚴(yán)密監(jiān)護(hù)， 同時(shí)建立三路液路， 因此患者擔(dān)心預(yù)后， 表現(xiàn)為情緒低落、焦慮。護(hù)理人員要真誠(chéng)、深入的與患者及家屬溝通， 了解患者的思想顧慮， 進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)， 耐心解答患者的疑問， 消除其不良情緒， 幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)指導(dǎo)家屬避免在患者面前表現(xiàn)出緊張、焦慮甚至悲哀的情緒， 避免暗示效應(yīng)。

2. 5 一般護(hù)理 患者病情較重， 需絕對(duì)臥床， 安置患者于舒適臥位， 定時(shí)協(xié)助患者翻身并按摩受壓部位， 避免壓瘡和長(zhǎng)期臥床引起的腰背部不適。保持床單位整潔， 保持病室安靜， 為其創(chuàng)造安全、舒適的治療和休養(yǎng)環(huán)境?；颊呤秤芳?， 鼓勵(lì)進(jìn)食低鹽低脂富含維生素和微量元素的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食， 少量多餐， 每餐吃六分飽， 每日可食五餐左右。適當(dāng)多食水果、蔬菜， 確保大便通暢?；颊咧髟V口服藥片后出現(xiàn)胃區(qū)不適， 協(xié)助患者飯后服用并根據(jù)藥物的性質(zhì)將藥片研碎之后喂服。指導(dǎo)并協(xié)助患者做肢體功能鍛煉， 按摩雙下肢， 給予彈力襪保護(hù)， 防止下肢深靜脈血栓形成[6-9]。

2. 6 皮下注射低分子肝素的注意事項(xiàng) 患者體質(zhì)消瘦， 腹部皮下脂肪菲薄， 規(guī)范低分子肝素鈣注射技術(shù)， 注射前熱敷局部皮膚、應(yīng)用提捏腹壁皮膚垂直進(jìn)針法、快速推注藥物、針尖拔出后保持提捏皮膚3 min， 嚴(yán)防出血、硬結(jié)等并發(fā)癥的發(fā)生[10-13]。

2. 7 健康教育 針對(duì)患者情況制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃：①講解所用藥物的作用和注意事項(xiàng)；②幫助患者制定食譜， 進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、富含維生素和膳食纖維的食物；③幫助患者重建正常的排便習(xí)慣， 盡量在每日早餐后排便， 排便時(shí)用手沿結(jié)腸解剖位置自右向左環(huán)形按摩腹部， 促進(jìn)排便[14]；④指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸， 配合發(fā)聲性咳嗽和叩拍法排痰[15-20]， 有效預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。

3 小結(jié)

急性心肌梗死合并室間隔穿孔病情兇險(xiǎn)， 該患者同時(shí)合并室壁瘤、心尖部附壁血栓形成， 死亡率高， 積極有效的治療和專業(yè)細(xì)致的護(hù)理尤為關(guān)鍵。通過護(hù)士嚴(yán)密的病情觀察、專業(yè)到位的?？谱o(hù)理、全面細(xì)致的基礎(chǔ)護(hù)理、真誠(chéng)溫馨的心理護(hù)理和預(yù)見性的并發(fā)癥護(hù)理， 幫助患者安全度過了危險(xiǎn)期， 為進(jìn)一步的治療贏得時(shí)間。

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[收稿日期：2016-08-23]