沈東惠　陳佳炳　楊毅華

【摘要】目的 探討血測(cè)定在診斷早期2型糖尿病腎?。―N）和評(píng)估其病情進(jìn)展的意義。方法 選擇符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2009年～2010年我院住院及門(mén)診T2DM確診患者，根據(jù)UACR（尿白蛋白肌酐比值）篩查出非大量蛋白尿的T2DN患者72例（包括正常蛋白尿組27例——DN1，UACR<30 mg/g，微量蛋白尿組45例——DN2組，UACR30～300 mg/g），同時(shí)設(shè)立健康對(duì)照組（NA組）35例。測(cè)定sNGAL和其他腎功能指標(biāo)（CysC等）。結(jié)果 DN1組患者sNGAL較DN2和NA組明顯升高（P<0.05）。DN2組的eGFR較DN1和NA組明顯升高（P<0.05）。ROC曲線(xiàn)分析顯示：sNGAL>225.5 ng/mL具有最高的診斷早期T2DN（蛋白尿正常）的價(jià)值，明顯優(yōu)于其它腎功能指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)評(píng)估早期T2DN病情進(jìn)展（DN1進(jìn)展為DN2），sNGAL的AUC<0.5，無(wú)明顯診斷價(jià)值。結(jié)論 DN2組患者的sNGAL下降與該時(shí)期的高濾過(guò)狀態(tài)有關(guān)。血NGAL作為診斷早期T2DN發(fā)生的靈敏而特異的標(biāo)志物，明顯優(yōu)于其它腎功能指標(biāo)，但在評(píng)估早期T2DN病情進(jìn)展方面無(wú)明顯價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；糖尿病腎??；診斷標(biāo)志物；ROC曲線(xiàn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.26.0.03

隨著糖尿?。―M）發(fā)病率的持續(xù)升高，DN作為DM常見(jiàn)和嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一在與日俱增。DN早期的病理生理改變雖然大多是可逆的[1]，但常缺乏特異的臨床癥狀和體征，目前臨床常用診斷指標(biāo)大都是反映腎小球損傷為主，對(duì)診斷早期DN發(fā)生有較大的局限性，比較難及時(shí)發(fā)現(xiàn)其早期損傷的發(fā)生，如超敏C反應(yīng)蛋白的低特異性、血肌酐和尿素氮的滯后性、CysC的爭(zhēng)議性等。所以，尋找診斷并評(píng)估極早期2型糖尿病腎病進(jìn)展的靈敏而特異標(biāo)志物至關(guān)重要。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白屬于載脂家族成員之一，1993年首次被發(fā)現(xiàn)存在于活化中性粒細(xì)胞中，屬于25kDa分泌蛋白。它強(qiáng)大的功能隨著基礎(chǔ)及臨床研究的開(kāi)展深入被不斷挖掘。有學(xué)者[2]在研究DN進(jìn)展中發(fā)現(xiàn)腎小管損傷明顯早于腎小球損傷。作為一種新的腎小管炎性標(biāo)志物，近年來(lái)有關(guān)NGAL與DN千絲萬(wàn)縷的關(guān)系備受矚目。為探討sNGAL測(cè)定在診斷早期T2DN和評(píng)估其病情進(jìn)展的意義和價(jià)值，本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)并對(duì)比三組的sNGAL和其他腎功能指標(biāo)（CysC等），運(yùn)用相關(guān)性和線(xiàn)性回歸分析sNGAL與其它腎功能指標(biāo)的關(guān)系，并采用ROC曲線(xiàn)進(jìn)一步對(duì)比。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2009年～2010年我院住院及門(mén)診T2DM確診患者，根據(jù)UACR（尿白蛋白肌酐比值）篩查出非大量蛋白尿的T2DN患者72例（包括正常蛋白尿組27例——DN1，UACR<30 mg/g，微量蛋白尿組45例——DN2組，UACR30～300 mg/g，并設(shè)立健康對(duì)照組（NA組，為同期同院體檢中心篩查后的健康體檢者）35例，排除患者標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生過(guò)糖尿病急性并發(fā)癥（近6月內(nèi)）；惡性高血壓或腫瘤患者；伴有重要器官功能不全（心、肝等）；懷孕或者哺乳期婦女；機(jī)體處應(yīng)激狀態(tài)以及患免疫性疾病。

1.2 標(biāo)本收集（患者血清及尿液）

入組患者清晨空腹時(shí)經(jīng)正規(guī)靜脈穿刺術(shù)獲取其血液標(biāo)本，離心提取其上層血清，同時(shí)收集患者第一次晨尿或隨機(jī)尿，同樣離心靜置去除沉淀，在實(shí)驗(yàn)分析前，均盛放于無(wú)菌EDTA試管中，保存在–80℃冰箱里待用。同時(shí)，標(biāo)本避免反復(fù)凍融及檢測(cè)。

1.3 方法

sNGA用過(guò)ELISA快速試劑盒檢測(cè)；放射免疫法測(cè)定UACR；Jaffes苦味酸法測(cè)定SCr，尿素酶法測(cè)定BUN；CysC使用乳膠顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定；hsCRP使用免疫比濁法測(cè)定。

1.4 腎功能評(píng)估

使用適合中國(guó)人種的簡(jiǎn)易MDRD方程計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，計(jì)量資料以“x±s”表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本臨床資料

本實(shí)驗(yàn)共納入的三組間的三組實(shí)驗(yàn)者DN1組UACR（16.11±7.16）mg/g，DN2組UACR（68.14±41.65）mg/g和NA組具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 三組間NAGL及eGFR對(duì)比

DN1組患者sNGAL較NA組已經(jīng)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DN2組患者sNGAL較DN1組明顯下降（P<0.05），但與NA組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DN組的sNGAL經(jīng)尿肌酐校正后均比NA組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而DN1與DN2組的sNGAL組間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；使用MDRD評(píng)估eGFR：DN2組的eGFR較DN1和NA組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DN1組eGFR與NA組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 sNGAL與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

DN1組患者的sNGAL與eGFR、UACR、CysC、hsCRP高度正相關(guān)（r為0.68、0.62、0.43、0.47）與BUN、sCr高度負(fù)相關(guān)（r為-0.62與-0.64）。DN2組患者的sNGAL與BUN、sCr高度正相關(guān)（r為0.59、0.49），與eGFR、UACR、CysC負(fù)相關(guān)（r為-0.69、-0.44、-0.36）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 ROC曲線(xiàn)分析

2.4.1 診斷早期T2DN的價(jià)值比較

sNGAL、CysC、hsCRP、eGFR、UACR的AUC均>0.5，對(duì)診斷蛋白尿尚正常的極早期T2DN上均具有診斷價(jià)值，而且sNGAL明顯優(yōu)于其他指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。sNGAL在最佳診斷界值（>225.5 ng/mL）時(shí)具有非常高的靈敏性（92.6%）和特異性（91.4%）。見(jiàn)

表3。

2.4.2 評(píng)估早期T2DN病情進(jìn)展的價(jià)值

sNGAL在評(píng)估早期T2DN病情進(jìn)展（DN1進(jìn)展為DN2）的價(jià)值上，AUC=0.14（<0.5）不具有明顯價(jià)值。

3 討 論

自2009年開(kāi)始，我國(guó)逐漸有了關(guān)于NGAL與DN關(guān)系的研究，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[3]發(fā)現(xiàn)：與健康組對(duì)比，伴正常蛋白尿的DN小鼠尿NGAL明顯增加，且與腎功能指標(biāo)相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)比健康人（NA組），尿白蛋白尚屬于正常的T2DN（DN1組）患者的sNGAL已經(jīng)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說(shuō)明早期DN發(fā)生時(shí)NGAL升高明顯先于尿白蛋白，也證實(shí)了腎小管損傷先于腎小球的觀點(diǎn)。有趣的是，本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)DN2組患者的sNGAL較DN1組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而與NA組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Nielsen SE等人[4]。在對(duì)1型DN患者的研究中也得出同樣的結(jié)果，在校正eGFR后，sNGAL在DN各組間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明sNGAL變化，eGFR起著較為重要的影響。同樣，本實(shí)驗(yàn)運(yùn)用適合中國(guó)人的簡(jiǎn)易MDRD方程計(jì)算得出eGFR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在DN發(fā)生的早期，出現(xiàn)大量蛋白尿之前，患者的eGFR基本正常甚至高于正常，其中，DN2組的eGFR較DN1和NA組明顯升高。DN1組eGFR與NA組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，DN1組eGFR與的sNGAL高度正相關(guān)，而在DN2組則高度負(fù)相關(guān)（r=-0.69，P<0.05，R2=0.475）。可見(jiàn)，雖然sNGAL在DN2組患者中的表現(xiàn)具體機(jī)制不是很清楚。我們推測(cè)eGFR的明顯升高確實(shí)可以用來(lái)解釋DN2組患者的sNGAL的下降，sNGAL在高濾過(guò)狀態(tài)時(shí)被大量過(guò)濾至患者尿中而明顯下降。Mori K等人[5]提出一個(gè)“森林理論”，他們認(rèn)為CKD進(jìn)展中血肌酐的升高和GFR下降僅是腎單位或一般功能細(xì)胞損失的被動(dòng)結(jié)果。這提示著NGAL在血循環(huán)的濃度受腎臟清除率和腎小管分泌等綜合因素影響。

本實(shí)驗(yàn)運(yùn)用相關(guān)性和線(xiàn)性回歸分析發(fā)現(xiàn)早期DN患者的sNGAL與反映腎小球功能的眾多指標(biāo)高度相關(guān)，但在疾病診斷價(jià)值上，ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)：在診斷正常蛋白尿的極早期T2DN價(jià)值上，AUC 結(jié)果sNGAL的明顯高于CysC、hsCRP、eGFR等腎小球損失指標(biāo)，是診斷出現(xiàn)蛋白尿之前的早期腎臟受損發(fā)生最佳的標(biāo)志物，具有極高的靈敏度92.6%，特異性91.4%（類(lèi)似于肌鈣蛋白對(duì)應(yīng)于心梗一樣的靈敏特異），Nickolas TL等人[6]發(fā)現(xiàn)sNGAL作為急性腎損傷的早期標(biāo)志物也是具有非常高的靈敏性（90%）和特異性（99%）?？上У氖?，本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)到sNGAL在評(píng)估早期T2DN病情進(jìn)展上并非具有太多價(jià)值（AUC<0.5）。

綜上所述，DN患者的sNGAL在蛋白尿出現(xiàn)之前就已經(jīng)明顯升高，且均與眾多腎功能指標(biāo)密切相關(guān)。DN2患者較DN1患者的sNGAL下降與該時(shí)期的高濾過(guò)狀態(tài)有關(guān)。sNGAL在診斷正常蛋白尿的早期2型DN患者臨床實(shí)用價(jià)值非常高（具有明顯優(yōu)于CysC、hsCRP、eGFR、UACR等指標(biāo)的ROC曲線(xiàn)下面積、靈敏度和特異度）。而在評(píng)估極早期T2DN病情進(jìn)展（DN1進(jìn)展為DN2）方面sNGAL價(jià)值則

不大。

參考文獻(xiàn)

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[3] KuwabaraT，Mori K，Mukoyama M，et al：Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels reflect damage to glomeruli，proximal tubules，and distal nephrons. Kidney.International. 2009 Feb；75（3）：285-294.

[4] Nielsen SE， Hansen HP， Jensen BR，et al： Urinary Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin and Progression of Diabetic Nephropathy in Type 1 Diabetic Patients in a Four-Year Follow-Up Study.Nephron Clin Pract 2011；118：c130–c135.

[5] Mori K，Nakao K：Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as the real-time indicator of active kidney damage.Kidney Int 71：967–970，2007.

[6] Nickolas TL，Rourke MJ，Yang J et al Sensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injury.Ann Intern Med，2008，148：810–819.

本文編輯：李 豆