劉榮玲　武麗锳　阮明珠

【摘要】 目的 研究醫(yī)師-藥師協(xié)作模式對(duì)靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者治療的影響。方法 90例急性VTE患者依據(jù)入院時(shí)間先后順序分為對(duì)照組與觀察組， 各45例。兩組患者均采用華法林治療， 對(duì)照組采用常規(guī)治療管理方法， 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用醫(yī)師-藥師協(xié)作模式對(duì)患者進(jìn)行治療管理， 觀察比較兩組患者治療效果。結(jié)果 觀察組住院時(shí)間及VTE復(fù)發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時(shí)復(fù)診、出院后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)率分別為（8.1±5.1）d、0、0、91.1%、84.4%， 對(duì)照組住院時(shí)間及VTE復(fù)發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時(shí)復(fù)診、出院后INR達(dá)標(biāo)率分別為（10.8±5.9）d、11.1%、8.9%、71.1%、48.9%， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療結(jié)束3個(gè)月后對(duì)全部患者進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)， 觀察組陰性率為88.9%（40/45）， 對(duì)照組陰性率為46.7%（21/45）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)VTE患者的管理采用醫(yī)師-藥師協(xié)作管理模式， 能夠有效提高治療效果， 改善服用華法林的患者INR達(dá)標(biāo)情況， 減少?gòu)?fù)發(fā)， 降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)師-藥師協(xié)作；靜脈血栓栓塞癥；治療管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.084

【Abstract】 Objective To research influence by physician-pharmacist collaboration pattern on treatment of venous thrombus embolism （VTE） patients. Methods A total of 90 patients with acute VTE were divided by admission order into control group and observation group， with 45 cases in each group. Both groups received warfarin for treatment， and the control group received conventional treatment management measures， while the observation group also received additional physician- pharmacist collaboration pattern for treatment management. Curative effects were observed and compared between the two groups. Results The observation group had hospital stay time， recurrent VTE， bleeding event， regular reexamination， standard rate of international normalized ratio （INR） respectively as （8.1±5.1） d， 0， 0， 91.1% and 84.4%. The control group had hospital stay time， recurrent VTE， bleeding event， regular reexamination， standard rate of INR respectively as （10.8±5.9）d， 11.1%， 8.9%， 71.1% and 48.9%. The difference between the two groups had statistical significance （P<0.05）. In 3 months after treatment， imaging reexamination showed negative rate as 88.9% （40/45） in the observation group and 46.7% （21/45） in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of physician- pharmacist collaboration pattern for VTE patients can effectively enhance curative effect， improve standard rate of INR in patients receiving warfarin， reduce recurrence， and decrease risk of bleeding.

【Key words】 Physician-pharmacist collaboration； Venous thrombus embolism； Treatment and management of patients

VTE包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism， PTE ）

和深靜脈血栓（deep venous thrombosis， DVT）， 其30 d全因死亡率為9%～11%， 3個(gè)月全因死亡率為8.6%～17%， 年發(fā)病率為0.1%～0.2%， 復(fù)發(fā)率較高， 活動(dòng)期腫瘤和抗凝劑未快速達(dá)標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[1-4]。故一旦診斷VTE， 應(yīng)馬上進(jìn)行抗凝治療并盡快讓INR達(dá)標(biāo)， 有研究表明[5-7]， 藥師可為抗凝治療的患者提供廣泛的干預(yù)措施， 醫(yī)師-藥師協(xié)作可改善服用華法林的患者INR達(dá)標(biāo)情況， 降低出血的風(fēng)險(xiǎn)， 本研究的主要目的是評(píng)價(jià)醫(yī)師-藥師協(xié)作模式對(duì)VTE患者治療效果的影響， 為臨床提供參考， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年7月～2016年7月在云南省紅河州第三人民醫(yī)院住院的90例VTE患者作為研究對(duì)象， 依據(jù)入院時(shí)間先后順序分為對(duì)照組與觀察組， 各45例。對(duì)照組男18例， 女27例；年齡30～87歲， 平均年齡（62.43±12.89）歲；

DVT 26例， PTE 8例， DVT合并PTE 11例。觀察組男20例， 女25例；年齡35～87歲， 平均年齡（65.47±13.15）歲；DVT 24例， PTE 9例， DVT合并PTE 12例。本研究中PTE的診斷依據(jù)歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）《2014年急性肺栓塞診療指南》確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-10]， 中危PTE 指不伴休克或低血壓， 且肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）分級(jí)Ⅲ～Ⅴ或簡(jiǎn)化急性肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（sPESI）>1的患者；DVT是指超聲明確診斷深靜脈血栓形成。入選標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)CT肺動(dòng)脈造影及超聲檢查診斷的中危的PTE患者、急性DVT患者或DVT合并中危PTE患者。排除活動(dòng)期腫瘤患者。兩組患者性別、年齡、疾病組成等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均采用華法林治療。對(duì)照組無(wú)臨床藥師參與管理， 按標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療模式（即予低分子肝素和華法林治療， 根據(jù)INR調(diào)整低分子肝素的應(yīng)用時(shí)間及華法林用量）和出院管理模式進(jìn)行管理， 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用醫(yī)師-藥師協(xié)作模式對(duì)患者進(jìn)行管理， 即臨床藥師協(xié)助醫(yī)生選擇用藥時(shí)機(jī)、用藥劑量并監(jiān)護(hù)患者用藥后是否有出血癥狀， 及時(shí)應(yīng)對(duì)， 并可對(duì)用藥劑量調(diào)整為臨床治療給出合理化建議。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者住院時(shí)間、出院后按時(shí)復(fù)診率， 出院后INR達(dá)標(biāo)率， 治療3個(gè)月后進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查， 統(tǒng)計(jì)陰性結(jié)果， 并記錄VTE復(fù)發(fā)及發(fā)生出血事件的情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組住院時(shí)間及VTE復(fù)發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時(shí)復(fù)診、出院后INR達(dá)標(biāo)率分別為（8.1±5.1）d、0、0、91.1%、84.4%， 對(duì)照組住院時(shí)間及VTE復(fù)發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時(shí)復(fù)診、出院后INR達(dá)標(biāo)率分別為（10.8±5.9）d、

11.1%、8.9%、71.1%、48.9%， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療結(jié)束3個(gè)月后對(duì)全部患者進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)， 觀察組陰性率為88.9%（40/45）， 對(duì)照組陰性率為46.7%（21/45）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

VTE是當(dāng)今第三大心血管疾病， 因其較高的發(fā)病率和隱匿致死性， 值得引起臨床診療上高度警覺(jué)， 近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界在VTE的規(guī)范診療上取得了較大的成就， 但仍有許多不規(guī)范之處， 其中對(duì)VTE患者尤其是對(duì)PTE患者的抗凝治療強(qiáng)度及療程需要強(qiáng)化[11-13]。

目前VTE的標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療方案為低分子肝素聯(lián)合口服抗凝藥， 如維生素K拮抗劑華法林， 抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)， 有研究表明[14， 15]， 在抗凝治療初期， 尤其是抗凝治療的第1個(gè)月之內(nèi)， VTE的復(fù)發(fā)率較高?？鼓委熯^(guò)程中醫(yī)生及患者由于過(guò)分擔(dān)心出血， 常常抗凝不足， 主要體現(xiàn)在使用低分子肝素未按體重調(diào)整劑量， 華法林存在治療窗口窄、受食物藥物相互作用影響大、需頻繁監(jiān)測(cè)INR調(diào)整藥量、部分患者對(duì)華法林反應(yīng)性差等缺點(diǎn)， 常常使患者的抗凝強(qiáng)度INR不能達(dá)到2.0～3.0[16]。

醫(yī)師-藥師協(xié)作模式已被證明可以改善患多種慢性疾病患者的治療， 本科自2014年起臨床藥師參與到醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)治療中， 與醫(yī)師、護(hù)士一起對(duì)VTE患者在院、出院后的抗凝治療進(jìn)行規(guī)范化管理， 藥師干預(yù)的目的是改善服用華法林患者病情控制和解決阻礙INR達(dá)標(biāo)的藥物治療問(wèn)題[17]。這種干預(yù)措施包括醫(yī)療記錄回顧， 結(jié)構(gòu)化評(píng)估患者， 協(xié)作以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)和患者隨訪， INR達(dá)標(biāo)是該工作評(píng)估的重點(diǎn)[18]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組住院時(shí)間及VTE復(fù)發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時(shí)復(fù)診、出院后INR達(dá)標(biāo)率分別為（8.1±5.1）d、0、0、91.1%、84.4%， 對(duì)照組住院時(shí)間及VTE復(fù)發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時(shí)復(fù)診、出院后INR達(dá)標(biāo)率分別為（10.8±5.9）d、

11.1%、8.9%、71.1%、48.9%， 兩組比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療結(jié)束3個(gè)月后對(duì)全部患者進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)， 觀察組陰性率為88.9%（40/45）， 對(duì)照組陰性率為46.7%（21/45）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述結(jié)果表明， 醫(yī)師-藥師協(xié)作模式在VTE患者抗凝治療的管理中能讓患者INR盡快達(dá)標(biāo)， 縮短住院時(shí)間， 在出院后提高了患者的按時(shí)復(fù)診率， 提高了患者按時(shí)檢測(cè)INR的依從性， 改善服用華法林的患者INR達(dá)標(biāo)情況， 從而使出院后患者的INR達(dá)標(biāo)率增高， 治療效果顯著提高， 同時(shí)降低了患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)， 減少了出血等不良事件。本研究為醫(yī)生、護(hù)士和藥師提供了一種新的治療模式， 充分肯定了臨床藥師在臨床治療中的價(jià)值。

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[收稿日期：2016-11-17]