邢晉

【摘要】 目的 探索分析高齡患者植入永久性心臟起搏器的臨床治療效果。方法 180例因緩慢性心律失常植入永久性心臟起搏器的高齡患者作為研究對象， 按照植入起搏器類型的不同將180例患者分為單腔起搏器組（120例）和雙腔起搏器組（60例）。觀察患者手術(shù)完成情況、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥和病死率等臨床指標(biāo)， 評價治療效果。結(jié)果 180例緩慢性心律失常高齡患者均成功植入心臟起搏器。兩組患者在心房、心室的起搏手術(shù)中， 起搏器電極值均<1 V， 患者腔內(nèi)R波振幅均>5 mV， A波振幅均>2 V。僅1例患者在手術(shù)中發(fā)生急性肺水腫， 行經(jīng)呋塞米靜脈注射， 該患者病情有所好轉(zhuǎn)；2例患者因神經(jīng)過度緊張， 不能配合正常手術(shù)， 經(jīng)地西泮肌內(nèi)注射后成功完成手術(shù)。雙腔起搏器組60例患者中， 2例患者術(shù)后發(fā)生氣胸癥狀， 其在術(shù)前均多次進行鎖骨下靜脈穿刺手術(shù)， 60例患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥， 均無心臟穿孔、囊袋血腫感染及切口不愈合等癥狀。術(shù)后1～12個月進行隨訪， 180例患者中2例患者死亡， 其中1例年齡83歲， 于出院后1個月大面積腦梗死， 最終死亡；1例為102歲高齡患者， 患者手術(shù)3周后因病發(fā)急性肺水腫與急性腎衰竭， 最終死亡。單腔起搏器組的120例患者中， 15例（12.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭；雙腔起搏器組60例患者中， 8例（13.3%）患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者頭暈、乏力等癥狀基本消失， 胸悶、氣急等癥狀顯著好轉(zhuǎn)， 活動能力明顯改善， 180例患者均無電極脫位、斷裂， 起搏器綜合征等術(shù)后癥狀。結(jié)論 高齡患者植入永久性心臟起搏器的臨床療效顯著， 置入方法簡單安全， 相比于鎖骨下靜脈植入， 從腋靜脈植入心臟起搏電極極大地減少了患者出現(xiàn)氣胸、擠壓綜合征等不良癥狀， 高齡患者植入永久性心臟起搏器具有可行性， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 緩慢性心律失常；心臟起搏器；高齡患者

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.039

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by permanent cardiac pacemaker implant in senile patients. Methods A total of 180 senile patients with chronic arrhythmia， who received permanent cardiac pacemaker implant， were taken as study subjects. They were divided by different types of implanted pacemaker into single chamber pacemaker group （120 cases） and dual chamber pacemaker group （60 cases）. Observation was made on operation completion， intraoperative condion， postoperative complications， mortality rate in patients to evaluate curative effect. Results All the 180 senile patients with chronic arrhythmia received successful implant of cardiac pacemaker. Both groups had cardiac pacemaker electrode <1 V， intracavity R wave intracavity >5 mV， A wave intracavity > 2 V during atrial and ventricular pacing operation. There was only 1 case with intraoperative acute pulmonary edema， which was relieved after intravenous injection of furosemide. There were 2 uncooperative cases due to hypertension， who received successful operation after intramuscular injection of diazepam. Among 60 cases in dual chamber pacemaker group， there were 2 cases with postoperative pneumothorax， who received multiple subclavian vein puncture before operation. All 60 cases had no obvious complications and no symptoms of cardiac perforation， pocket hematoma infection and incision nonunion. Follow-up was made in postoperative 1～12 months. There were 2 death cases among 180 patients， 1 case among them aging 83 years old died due to massive cerebral infarction in 1 month after discharge， and the other case aging 102 years old died due to complicated acute pulmonary edema and acute renal failure in 3 weeks after operation. Among 120 patients in single chamber pacemaker group， there were 15 cases （12.5%） with postoperative heart failure. There were 8 cases （13.3%） with postoperative heart failure in 60 cases in dual chamber pacemaker group. Their difference had no statistical significance （P>0.05）. All patients had basically relieved dizzy and weak symptoms， and obviously improved chest distress， flustered and exasperated， and activity of daily living. All 180 patients had no postoperative symptoms of electrode dislocation， fracture， and pacemaker syndrome. Conclusion Implant of permanent cardiac pacemaker in senile patients shows excellent clinical effect， and this method is convenient and safe. Comparing with subclavian vein implant， implant through axillary vein remarkably reduce adverse symptoms of pneumothorax and crush syndrome. Implant of permanent cardiac pacemaker in senile patients shows its feasibility， and it is worth promoting and applying.

【Key words】 Chronic arrhythmia； Cardiac pacemaker； Senile patients

隨著醫(yī)療水平的進步， 我國因緩慢性心律失常而植入心臟起搏器的患者比例逐年升高， 其中70歲以上老年患者占起搏器安裝患者的70%以上[1]。研究數(shù)據(jù)顯示， 我國老年人緩慢性心律失常的并發(fā)率不斷增加， 老年人由于身體器官功能衰退， 嚴(yán)重心律失常會造成呼吸衰竭或死亡[2， 3]。因此， 高齡患者置入永久性心臟起搏器的臨床效果受到廣泛關(guān)注。本研究選取本院2006年6月～2014年6月收治的180例高齡患者植入永久性心臟起搏器， 觀察患者術(shù)后的臨床療效， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2006年6月～2014年6月因緩慢性心律失常在本院植入永久性心臟起搏器的180例高齡患者作為研究對象。其中男85例（47.2%）， 女95例（52.8%）， 患者年齡80～102歲， 平均年齡（84.0±6.2）歲。180例高齡患者的主要癥狀：胸悶伴氣急患者40例（22.2%）， 頭暈乏力患者65例（36.1%）， 昏厥患者75例（41.7%）?；颊咝穆墒С５闹饕愋停盒姆款潉影槌Ｒ娦颊?0例（11.1%）， 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）患者70例（38.9%）， 三度和高度房室傳導(dǎo)阻滯90例（50.0%）?；颊叩陌殡S疾?。焊哐獕夯颊?2例（40.0%）， 冠狀動脈性心臟病患者50例（27.8%）， 糖尿病患者48例（26.7%）， 腦梗死患者8例（4.4%）， 慢性腎衰竭患者2例（1.1%）。按照植入起搏器類型的不同將180例患者分為單腔起搏器組（120例）和雙腔起搏器組（60例）。

1. 2 植入起搏器的種類 單腔起搏器組的120例患者實施抑制性心室按需（VVI）起搏模式；雙腔起搏器組60例患者實施雙腔按需（DDD）起搏模式。記錄兩組患者的臨床資料、起搏參數(shù)、診斷等一般信息， 以及180例患者診斷病情狀況、心電圖、胸部X線片等信息。

1. 3 置入方法 160例（88.9%）患者行從腋靜脈植入心臟起搏電極， 20例（11.1%）患者行經(jīng)腋靜脈穿刺置入。于患者左、右鎖骨中間偏外側(cè)1/3下方處進行置入， 將脈沖器置入皮下約2 cm處[4-6]， 具體腋靜脈穿刺法如下：腋靜脈穿刺點沿頭靜脈的走形進行確定， 再按照頭靜脈走形確定穿刺進針的方向， 于靜脈走形的胸大肌和三角肌間溝內(nèi)1～2 cm處進入鎖骨下方， 并于溝內(nèi)側(cè)1～2 cm處， 進針方向與溝內(nèi)側(cè)平行， 同時進針方向和患者皮膚形成30°負(fù)壓， 將針刺入腋靜脈；首次穿刺失敗， 通過X線透視進針于患者第1肋處， 從外后側(cè)方向行腋靜脈進針。雙腔起搏器、單腔起搏器的電極都固定于患者右心室的心尖處[7， 8]。注意患者緩慢性心律失常的類型、起搏模式及術(shù)中起搏參數(shù)的選擇， 觀察術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥并采取針對性治療?；颊叱鲈呵俺Ｒ?guī)行X線胸片和心電圖檢查?；颊叱鲈?～12個月進行隨訪， 調(diào)查患者囊袋情況、胸部X線片、起搏程控儀測試參數(shù)等。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)情況， 并隨訪1～12個月， 觀察心力衰竭及死亡情況。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況 180例緩慢性心律失常高齡患者均成功植入心臟起搏器。兩組患者在心房、心室的起搏手術(shù)中， 起搏器電極值均<1 V， 患者腔內(nèi)R波振幅均>5 mV， A波振幅均>2 V。僅1例患者在手術(shù)中發(fā)生急性肺水腫， 行經(jīng)呋塞米靜脈注射， 該患者病情有所好轉(zhuǎn)；2例患者因神經(jīng)過度緊張， 不能配合正常手術(shù)， 經(jīng)地西泮肌內(nèi)注射后成功完成手術(shù)。雙腔起搏器組60例患者中， 2例患者術(shù)后發(fā)生氣胸癥狀， 其在術(shù)前均多次進行鎖骨下靜脈穿刺手術(shù)， 60例患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥， 均無心臟穿孔、囊袋血腫感染及切口不愈合等癥狀。

2. 2 隨訪情況 于患者術(shù)后1～12個月進行隨訪。180例患者中2例患者死亡， 其中1例年齡83歲， 于出院后1個月大面積腦梗死， 最終死亡；1例為102歲高齡患者， 患者手術(shù)3周后因病發(fā)急性肺水腫與急性腎衰竭， 最終死亡。單腔起搏器組的120例患者中， 15例（12.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭；雙腔起搏器組60例患者中， 8例（13.3%）患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者頭暈、乏力等癥狀基本消失， 胸悶、氣急等癥狀顯著好轉(zhuǎn)， 活動能力明顯改善， 180例患者均無電極脫位、斷裂， 起搏器綜合征等術(shù)后癥狀。

3 討論

目前， 在醫(yī)學(xué)上對高齡患者植入何種類型的心臟起搏器和選擇哪種植入方式的探討不斷深入。國外研究資料顯示， 高齡患者植入單腔起搏器與植入雙腔起搏器術(shù)后的臨床效果基本一致， 術(shù)后發(fā)生心臟血管等疾病的幾率和術(shù)后病死率差異并不明顯， 單腔起搏器的購買價格比較低、植入方法簡單、并且安全， 能夠滿足高齡患者的治療需求和術(shù)后的日常需求[9-11]。因此， 心臟起搏治療模式的選擇要考慮高齡患者的病情、身體狀況、承受手術(shù)的能力、年齡、經(jīng)濟條件等因素， 在術(shù)前做好充分準(zhǔn)備工作， 熟練地應(yīng)用穿刺技術(shù)， 減少手術(shù)風(fēng)險[12-14]。

本院研究結(jié)果與國外眾多研究結(jié)果無明顯差異[15， 16]， 本研究結(jié)果顯示， 180例緩慢性心律失常高齡患者均成功植入心臟起搏器。兩組患者在心房、心室的起搏手術(shù)中， 起搏器電極值均<1 V， 患者腔內(nèi)R波振幅均>5 mV， A波振幅均>2 V。僅1例患者在手術(shù)中發(fā)生急性肺水腫， 行經(jīng)呋塞米靜脈注射， 該患者病情有所好轉(zhuǎn)；2例患者因神經(jīng)過度緊張， 不能配合正常手術(shù)， 經(jīng)地西泮肌內(nèi)注射后成功完成手術(shù)。雙腔起搏器組60例患者中， 2例患者術(shù)后發(fā)生氣胸癥狀， 其在術(shù)前均多次進行鎖骨下靜脈穿刺手術(shù)， 60例患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥， 均無心臟穿孔、囊袋血腫感染及切口不愈合等癥狀。于患者術(shù)后1～12個月進行隨訪。180例患者中2例患者死亡， 其中1例年齡83歲， 于出院后1個月大面積腦梗死， 最終死亡；1例為102歲高齡患者， 患者手術(shù)3周后因病發(fā)急性肺水腫與急性腎衰竭， 最終死亡。單腔起搏器組的120例患者中， 15例（12.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭；雙腔起搏器組60例患者中， 8例（13.3%）患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者頭暈、乏力等癥狀基本消失， 胸悶、氣急等癥狀顯著好轉(zhuǎn)， 活動能力明顯改善， 180例患者均無電極脫位、斷裂， 起搏器綜合征等術(shù)后癥狀。180例緩慢性心律失常高齡患者均成功植入心臟起搏器， 患者頭暈、乏力等癥狀基本消失， 胸悶、氣急等癥狀顯著好轉(zhuǎn)， 活動能力明顯改善， 180例患者均無電極脫位、斷裂， 起搏器綜合征等術(shù)后癥狀。高齡患者由于生理衰老造成器官功能減退， 耐受力和免疫力下降， 手術(shù)存在相對較大的風(fēng)險， 術(shù)后會存在并發(fā)癥， 但是高齡患者植入永久性心臟起搏器是安全有效的， 不僅改善了患者心腦供血不足癥狀， 還提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述， 高齡患者植入永久性心臟起搏器的臨床療效顯著， 置入方法簡單安全， 相比于鎖骨下靜脈植入， 從腋靜脈植入心臟起搏電極極大地減少了患者出現(xiàn)氣胸、擠壓綜合征等不良癥狀， 高齡患者植入永久性心臟起搏器具有可行性， 值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-10-08]