楊澤宇　陳蘭芳

【摘要】 目的 探討采用延期切開復位內(nèi)固定術治療開放性Pilon骨折的臨床療效。方法 39例開放性Pilon骨折患者， 采用Ⅰ期清創(chuàng)縫合， 跟骨結節(jié)骨牽引術， Ⅱ期切開復位內(nèi)固定， 骨缺損植骨術治療， 術后早期功能鍛煉， 晚期負重。結果 術后按照Baird等踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)評定：優(yōu)18例， 良13例， 可6例， 差2例， 優(yōu)良率79.5%。結論 采用延期切開復位內(nèi)固定治療開放性Pilon骨折對已受傷的軟組織損傷小， 有利于創(chuàng)面及骨折的一期愈合， 并獲得良好的踝關節(jié)功能。

【關鍵詞】 開放性Pilon骨折；延期固定；骨缺損植骨

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.031

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by delayed open reduction internal fixation in the treatment of open Pilon fracture. Methods A total of 39 patients with open Pilon fracture received stage Ⅰ debridement and suturing， calcaneus and nodules bone traction， stage Ⅱ incision fixation internal fixation， and bone defect grafting， followed by early postoperative functional training and late weight training. Results Postoperative Baird ankle joint function scores showed 18 excellent cases， 13 good cases， 6 moderate case and 2 bad cases， with good rate as 79.5%. Conclusion Implement of delayed open reduction internal fixation in the treatment of open Pilon fracture shows little damage on injured soft tissue. This method is beneficial for primary healing in wound and fracture， along with good ankle joint function.

【Key words】 Open Pilon fracture； Delayed fixation； Bone defect grafting

累及脛骨遠端關節(jié)面骨折稱Pilon骨折， 不包括單純內(nèi)外踝骨折， 占脛骨骨折總數(shù)的7%～10%[1]， 常合并腓骨骨折[2]。受傷機制從低能量的旋轉暴力引起的骨折， 到由車禍或高處墜落所產(chǎn)生的高能量軸向壓縮暴力引起的骨折， 高能量所致的骨折常為開放性骨折。開放性Pilon骨折臨床治療仍很棘手， 并發(fā)癥多， 致殘率高。本科自2008年5月～2014年5月， 采用延期切開復位內(nèi)固定， 骨缺損植骨術治療開放性Pilon骨折39例， 療效滿意， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科自2008年5月～2014年5月收治的開放性Pilon骨折39例， 男30例， 女9例；年齡25～63歲， 平均年齡34.6歲；左側21例， 右側18例；本組所選病歷均為開放性骨折， 合并腓骨骨折34例；按Ruedi-Allgower分型[3]：Ⅱ型13例， Ⅲ型26例；開放性骨折按Gustilo分型[4]：Ⅰ度18例， Ⅱ度17例， Ⅲ度4例；致傷原因：車禍傷16例， 高處墜落傷18例， 重物壓傷5例。39例均行Ⅰ期清創(chuàng)縫合， 跟骨結節(jié)骨牽引術， Ⅱ期切開復位內(nèi)固定， 骨缺損植骨術治療。受傷到二次手術時間為傷后10～21 d， 平均（12.5±3.1） d。

1. 2 手術方法 本組39例開放性Pilon骨折均采用分期手術治療。Ⅰ期急診清創(chuàng)縫合， 同時跟骨結節(jié)骨牽引， 術后患肢置于布朗氏架牽引， 足趾主動活動， 抗感染消腫治療， 定期換藥， 觀察軟組織情況， 對出現(xiàn)張力性水泡患者， 注射器抽吸水泡積液， 酒精紗布濕敷， 皮膚皺紋出現(xiàn)， 和骨折區(qū)水皰愈合是臨床軟組織改善的標志。待軟組織條件改善Ⅱ期切開復位內(nèi)固定[5， 6]。Ⅱ期手術時有腓骨骨折的均首先腓骨骨折復位固定， 恢復腓骨長度， 手術切口選擇腓骨后緣外側入路， 低位腓骨骨折中骨折線低于踝關節(jié)水平者用腓骨遠端后側解剖鋼板固定13例， 骨折線高于踝關節(jié)水平者應用腓骨遠端外側解剖鋼板固定例18例， 高位腓骨骨折應用重建鋼板固定8例， 重建板置于腓骨外側或后側。然后處理脛骨遠端干骺端外殼， Pilon骨折的脛骨干骺端及關節(jié)面多有壓縮、粉碎和移位， 有三個主要骨折塊：內(nèi)踝骨折塊、前外側骨折塊和后唇骨折塊可供識別， 復位骨折塊， 恢復關節(jié)面平整性， 克氏針臨時固定， 骨缺損處自體髂骨移植， 重建脛骨遠端連續(xù)性[7， 8]。脛骨遠端干骺端與關節(jié)面的重新連接， 通常采用脛骨遠端前外側解剖鋼板固定， 對軟組織條件欠佳的采用螺絲釘， 或者克氏針內(nèi)固定， 以減輕皮膚張力[9]。手術切口選擇脛骨遠端前外側入路， 脛腓骨兩切口間皮橋至少寬7 cm。本組采用脛骨遠端解剖板35例， 螺絲釘或克氏針固定4例。

1. 3 術后處理 術后根據(jù)內(nèi)固定方式， 和固定后的穩(wěn)定性， 酌情采用石膏托制動。術后注意軟組織的血供情況， 所有患者均抬高患肢， 使用脫水劑致腫脹明顯消退。術后24 h足趾被動活動， 術后48 h在醫(yī)生指導下行足趾和踝關節(jié)主動活動。術后4、8、12、16周時復查X光片， 結合骨折愈合情況決定下地負重行走時間， 術后6～8周患肢不負重， 12～16周后X光片證實骨折愈合后， 可鼓勵患者進行部分負重行走。

1. 4 療效判定標準[10] 術后按照Baird等踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)評定：優(yōu)， 良， 可， 差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結果

本組隨訪時間6～30個月， 平均隨訪（16.2±6.3）個月， 2例傷口淺表感染， 4例皮膚邊緣壞死， 經(jīng)換藥傷口愈合， 感染控制， 其余傷口一期愈合， 無鋼板及骨外露， 1例骨感染， 1例踝關節(jié)僵硬。骨折愈合時間12～32周， 平均骨折愈合時間（14.6±6.1）周， 骨折均一期愈合。按照Baird等踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)評定：優(yōu)18例， 良13例， 可6例， 差2例， 優(yōu)良率79.5%。

3 討論

3. 1 手術時機的選擇 脛骨遠端由于局部軟組織覆蓋少， 血供欠佳， 所以手術切口愈合遲緩， 切口皮膚易發(fā)生壞死， 骨折易出現(xiàn)延遲愈合， 甚至不愈合， 尤其開放性Pilon骨折常伴有嚴重的軟組織損傷， 選擇良好的手術時機非常重要， 手術時機的選擇也是保證療效的重要措施之一[11]。由于在傷后一周內(nèi)軟組織腫脹和缺血會進一步加重， 在此階段切開復位內(nèi)固定， 使軟組織遭受了創(chuàng)傷和手術的雙重打擊， 術后發(fā)生傷口感染， 皮膚壞死， 內(nèi)固定外露， 骨外露的風險加大， 分期手術使軟組織損傷在行切開復位內(nèi)固定前有一個恢復的機會。有文獻[12]報道重度開放性Pilon骨折采用分期手術治療， 有利于創(chuàng)面愈合， 且可以取得良好療效。Ⅰ期清創(chuàng)重點是清除傷口內(nèi)污染， 和設法關閉傷口， 術后一旦軟組織條件改善， 可Ⅱ期解剖復位內(nèi)固定， 這樣可以減少軟組織并發(fā)癥， 提高治療效果[13]。

3. 2 骨折的復位固定 先行腓骨骨折復位鋼板固定， 因腓骨末端通過下脛腓韌帶連有一些脛骨遠端外側的骨折塊， 解剖復位和堅強固定腓骨， 使脛骨遠端的外側柱得以恢復， 改善了整個肢體的長度、力線， 和穩(wěn)定性， 有利于脛骨骨折的復位。復位脛骨骨折時， 先撬拔使骨折塊松動， 識別三個主要骨折塊， 即內(nèi)踝骨折塊、前外側骨折塊和后唇骨折塊， 內(nèi)踝骨折塊幫助恢復內(nèi)側柱；前外側骨折塊通過前脛腓韌帶和腓骨相連， 提供了關節(jié)面解剖水平的一個參考點；后唇骨折塊通過后下的脛腓韌帶， 和深部的橫向韌帶與外踝相連， 也可作為重建的模板[14]， 壓縮嚴重者于關節(jié)面上1 cm處截骨推移復位， 重建關節(jié)面， 保證關節(jié)面的平整， 以距骨關節(jié)面作為模板進行復位也是有幫助的， 特別是關節(jié)面粉碎嚴重的骨折?？耸厢樑R時固定， C型臂X線機透視骨折及復位情況， 一定要保證脛骨遠端關節(jié)面與脛骨干軸線垂直。骨折內(nèi)固定的方式：對于軟組織損傷輕， Gustilo分型為Ⅰ度， 和Ⅱ度的使用脛骨遠端解剖型鋼板固定， 固定可靠， 有利于早期踝關節(jié)功能鍛煉；對于軟組織損傷重， Gustilo分型為Ⅲ度， 傷口覆蓋有困難的， 使用螺絲釘， 或者克氏針固定， 術后需輔助石膏托外固定[15， 16]。

3. 3 骨缺損的骨移植 由于關節(jié)面的骨折塊被壓縮進疏松的脛骨遠端骨質， 重建脛骨干骺端后， 經(jīng)常在干骺端與關節(jié)面之間的過渡區(qū)域出現(xiàn)骨缺損， 自體髂骨移植修復骨缺損， 消滅死腔， 有助于骨折端穩(wěn)定， 促進骨折愈合， 減少感染的機會。因脛骨遠端軟組織條件的限制盡量使用自體骨移植[17， 18]。本組有26例術中植骨， 均行自體髂骨移植， 骨折均一期愈合。

3. 4 功能鍛煉和負重 在內(nèi)固定穩(wěn)定的條件下， 踝關節(jié)早期功能練習有利于腫脹消退， 防止關節(jié)僵硬， 及踝關節(jié)功能恢復[19]。本組術后24 h足趾被動活動， 術后48 h在醫(yī)生指導下行足趾和踝關節(jié)主動活動， 活動范圍由小到大， 活動量逐漸增加。負重時間根據(jù)骨折愈合情況決定， 術后4、8、12、16周時復查X光片， 當出現(xiàn)連續(xù)骨痂， 骨折線模糊， 可逐漸扶拐部分負重；骨折堅固愈合， 骨折線消失， 可完全負重。

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[收稿日期：2016-8-24]