陳佳炳　沈東惠

【摘要】目的 探討冠心病患者自主神經功能損害與冠狀動脈粥樣硬化程度及炎癥反應的關系。方法 選擇83名冠心病且竇性心律患者，通過冠狀動脈造影計算冠狀動脈Gensini積分，檢測其心率減速力、人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2，統(tǒng)計心率減速力與冠狀動脈Gensini積分及人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2相關性。結果 冠心病患者心率減速力與冠狀動脈Gensini積分及人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2呈負相關性。結論 冠心病患者自主神經功能損害與動脈粥樣硬化程度及炎癥反應存在相關性。

【關鍵詞】心率減速力；人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2；Gensini積分

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.26.0.02

心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）是一種監(jiān)測自主神經功能的新無創(chuàng)心電技術，經過測定24小時心率的減速能力，從而對受檢者的迷走神經張力進行定量評估，能作為篩查和預測猝死高?；颊叩目煽渴侄?。研究已提示心率減速力是冠心病患者預后較為準確的預測指標。人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）作為與動脈粥樣硬化相關的新型炎癥標志物，相關研究表明Lp-PLA2為冠狀動脈粥樣硬化程度及冠心病預后的預測因子。DC反映自主神經功能損害程度，Lp-PLA2反映動脈粥樣硬化炎癥反應，目前關于冠心病患者自主神經功能損害與動脈粥樣硬化炎癥標志物相關研究較少，本人通過83例冠心病患者做了如下相關研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院心內科2015年4月～2016年8月首次住院的冠心病且竇性心律患者83例作為研究對象，男51例，女32例，年齡38～78，平均（58.6±10.2）。其中急性心肌梗死33例，不穩(wěn)定型心絞痛12例，穩(wěn)定型心絞痛30例，缺血性心肌病8例。住院期間均行冠脈造影檢查，并結合心電圖、心肌損傷標志物以確診，冠脈造影標準為：左冠脈主干、左前降支、左回旋支、右冠脈其中至少一支狹窄程度≥50%。排除標準：慢性炎性疾病或近1個月急性感染性疾病史；竇房傳導阻滯及房室傳導阻滯；起搏器植入者；自身免疫性疾?。谎合到y(tǒng)疾??；肝、腎功能不全；腫瘤；甲狀腺功能異常；近3個月內有手術或外傷史。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影（CAG）

應用GE公司生產的 Innova 31000-IQ 數(shù)字減影心血管造系統(tǒng)，所有受試者在住院期間行選擇性CAG，至少6個體位的投照，冠狀動脈狹窄達50%以上可診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。采用冠狀動脈Gensini積分系統(tǒng)評價冠狀動脈病變嚴重程度。

1.2.2 DC檢測

所有患者的24 h動態(tài)心電圖檢查均于明確冠心病后7～14天內完成，應用迪姆軟件公司的DMS300-4A動態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)計算出DC值。DC分析標準：確定20個周期作為心率段數(shù)值，以比前1個心動周期延長者的減速點為中心點，有序排列不同心率段，經過程序處理后，分別計算每一段對應周期的平均值代入公式DC=[X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）]×1/4。

1.2.3 動脈粥樣硬化炎癥標志物檢測

Lp-PLA2檢測采用天津康爾克生物科技有限公司Lp-PLA2定量檢測試劑盒。所有患者均于確診冠心病后7～14天內完成Lp-PLA2檢測。

1.2.4 分組

把83個冠心病患者分為急性冠脈綜合征組（急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛）和慢性冠脈病組（穩(wěn)定型心絞痛與缺血性心肌?。?，分析DC與Gensini積分及Lp-PLA2

相關性。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 DC值與Gensini積分的相關性分析

全組DC值與Gensini積分存在負相關，差異有統(tǒng)計學意義（r=-0.632，P<0.05），急性冠脈綜合征組DC值與Gensini積分存在負相關，差異有統(tǒng)計學意義（r=-0.634，P<0.05），慢性冠脈組DC值與Gensini積分存在負相關，差異有統(tǒng)計學意義（r=-0.613，P<0.05）。

2.2 DC值與Lp-PLA2相關性分析

全組DC值與Gensini積分存在負相關（r=-0.589，P<0.05），急性冠脈綜合征組DC值與Gensini積分存在負相關，差異有統(tǒng)計學意義（r=-0.632，P<0.05），慢性冠脈組DC值與Gensini積分存在負相關（r=-0.563，P<0.05）。

3 討 論

2006年外國學者首次提出了心率減速力的概念[1]，指在描記動態(tài)心電圖中，一個心動周期比前相鄰前一個心動周期延長，出現(xiàn)心率減速的現(xiàn)象[2]。人體一旦出現(xiàn)心率減速力下降，提示自主神經功能減退，自主神經保護心臟的作用下降，心源性猝死發(fā)生的風險明顯增大。Bauer A等[3]研究了2534例心肌梗死后患者，通過檢測動態(tài)心電圖并計算出DC值，以小于2. 5ms為高?；颊?，隨訪提示預后均較差，提示DC值能作為預測心肌梗死后患者預后的獨立因子。國內相關研究也表明在冠心病患者DC值較正常人群顯著升高，不同類型冠心病嚴重程度與DC值成負相關[4]。

動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎，慢性炎癥的快速變化可出現(xiàn)斑塊破裂、血管內皮損傷、血栓形成，導致穩(wěn)定型心絞痛向不穩(wěn)定型心絞痛甚至急性心肌梗死轉化，提示全身和局部炎癥在動脈粥樣硬化形成和進展中起著重要作用。而炎癥的發(fā)生及發(fā)展過程均有炎癥遞質參與，許多與心血管疾病相關的炎癥標志物相繼被發(fā)現(xiàn)，如Lp-PLA 2、C反應蛋白等。Lp-PLA 2 是一種與冠心病有關的新的炎癥標志物，參與動脈粥樣硬化的進程，成為一項新的冠心病危險因素[5]。Lp-PLA 2在促動脈粥樣硬化形成起到重要作用，它通過水解位于血管內膜的氧化卵磷脂，生成氧化型游離脂肪酸和溶血卵磷脂，誘發(fā)產生細胞因子和粘附分子，單核細胞聚集并向巨噬細胞衍生，將氧化型低密度脂蛋白轉變?yōu)榕菽毎?，形成動脈粥樣斑塊，在細胞因子及蛋白酶的作用下，斑塊變脆及破裂，從而誘發(fā)血栓性心血管事件。國外一項研究發(fā)現(xiàn)血漿Lp-PLA 2 水平在發(fā)生心血管事件者較對照組明顯升高，表明人血漿Lp-PLA 2水平與冠心病風險呈正相關，可作為心腦血管事件的獨立危險因子[6]。

急性心肌梗死時交感神經系統(tǒng)可被疼痛、情緒變化或心力衰竭等激活，從而釋放腎上腺素作用于骨髓中β3 受體，誘發(fā)免疫祖細胞向脾臟聚集，從而導致髓外單核細胞增生，動脈斑塊可隨著大量單核細胞在動脈壁的再聚集而不斷增大，最終加速心肌梗死后動脈粥樣硬化[7]，故交感神經亢進可促進心血管疾病中的炎癥反應。另一方面，血管炎癥反應可通過β受體阻斷劑得到抑制，更進一步提示自主神經功能失衡在心血疾病中起重要作用[8]。相關研究也提示交感神經對炎癥調節(jié)存在雙向性，心衰患者交感神經功能異常得到改善后可降低機體的炎癥反應 ，而且改善的心臟交感神經功能與減低的炎癥明顯相關[9]。綜上所述，自主神經功能紊亂可加重炎癥反應目前已成為共識。目前關于自主神經功能與炎癥關系的研究停留在基礎醫(yī)學或動物試驗，關于臨床研究較少，心率減速力作為近年提出的檢測自主神經功能可靠的方法，在臨床獲得廣泛使用，該研究通過臨床試驗表明冠心病患者自主神經功能損害無論與冠狀動脈粥樣硬化的形態(tài)及炎癥反應程度均存在負相關。心血管領域關于神經調節(jié)及體液調節(jié)的研究較多，此研究表明兩者存在千絲萬縷的關系，一方面可以作為兩者相互預測指標，另一方面可以成為治療方面的新靶點，具有長遠而重大的意義。

參考文獻

[1] Bauer A，Kantelhardt JW，Barthel P， et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after my- ocardial infarction： cohort study [ J]. Lancet，2006，367 （9523）：1674-1681.

[2] 郭繼鴻.猝死預警新技術：連續(xù)心率減速力測定[J]. 臨床心電學雜志，2012，21（3）：227-233.

[3] Bauer A，Barthel P， Muller A，et al. Risk prediction by heart rate turbulence and deceleration capacity in postinfarction patients with preserved left ventricular function retrospective analysis of 4 independent trials[ J].J Electrocardiol，2009，42（6）：597-601.

[4] 曾春芳，何喜民等.不同類型冠心病患者心率減速力的變化及臨床意義[J].山東醫(yī)藥，2011，51（29）：36-37.

[5] Caslake MJ，Packard CJ.Suckling KE，etal.Lipoprotein-as-sociated phospholipase A2，platelet-activating factor acetylhydrolase a potential new risk factor for coronary artery disease [J] .Atherosclerosis 2000 150 413-419.

[6] Koenig W，Khuseyinova N.，Lowel H.，et al.，Lipoprotein-associated phospholipase A 2adds to risk prediction of incident coronary events by C-reactive protein in apparently healthy middle-aged men from the general population：results from the 14-year follow-up of a large cohort from southern Germany，Circulation，2004，110，（14），1903-1908.

[7] Dutta P，Courties G，Wei Y，et al.Myocardial infarction accelerates atherosclerosis[J].Nature，2012，487（7407）：325-329.

[8] Serg M，Kampus P，Kals J，et al.Nebivolol and metopro-lol：long-term effects on inflammation and oxidative stress in essential hypertension [ J].Scand J Clin Lab Invest，2012，72（5）：427-432.

[9] Shinohara T，Takahashi N，Saito S， et al. Effect of cardi-ac resynchronization therapy on cardiac sympathetic nerv-ous dysfunction and serum C-reactive protein level[J].Pacing Clin Electrophysiol，2011，34（10）：1225-1230.

本文編輯：李 豆