梁文龍　張磊　黨志誠(chéng)

【摘要】 目的 探討不同技術(shù)和不同體位在直腸癌放療過程中對(duì)小腸受照劑量的影響。方法 分別計(jì)算67例直腸癌患者采取仰臥位、俯臥位時(shí)調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）、三維適形放療（3D-CRT）小腸受照體積的平均值并進(jìn)行比較。結(jié)果 不同體位計(jì)劃靶體積（PTV）及小腸體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 膀胱體積比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊卟扇∠嗤闹委燇w位， 不同的放療方法， IMRT比3D-CRT使小腸 V20明顯降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而小腸V10變化不大， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呓邮芟嗤姆暖熂夹g(shù)， 不同的放療體位， 俯臥位與仰臥位相比， 僅有3D-CRT

法小腸V10俯臥位較仰臥位降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 不同放療技術(shù)對(duì)小腸受照體積影響較大；不同體位對(duì)小腸受照體積影響較小。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌；放療；技術(shù)；體位；小腸受照劑量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.054

【Abstract】 Objective To explore the influence of rectal cancer radiotherapy in different technologies and postures on radiation dose of small intestine. Methods Mean radiation volume of 67 rectal cancer patients with intensity modulated radiotherapy （IMRT） and three dimensional conformal radiation therapy （3D-CRT） in postures of supine and prone were calculated and compared. Results There were no statistically significant differences in planning target volume （PTV） and small intestine of different posture （P>0.05）， and difference had statistical significance in bladder volume of different posture （P<0.05）. For patients with same posture and different radiotherapy methods， IMRT made V20 of small intestine a more clear decrease than 3D-CRT， and the difference had statistical significance （P<0.05）， but small intestine showed little change of V10 in two radiotherapy methods， difference had no statistical significance （P>0.05）. For patients with same radiotherapy technology and different radiotherapy postures， V10 of small intestine with prone posture was lower than supine posture only by 3D-CRT method， and the difference had statistical significance （P<0.05）， other postures had no statistically significant differences （P>0.05）. Conclusion Different radiotherapy technology has big influence on radiation volume， and different radiotherapy postures has little influence on radiation volume.

【Key words】 Rectal cancer； Radiotherapy； Technology； Posture； Radiation dose of small intestine

放療是直腸癌綜合治療的一部分， 由于盆底的特殊結(jié)構(gòu)， 在放療過程中最常見的副作用是小腸的損傷[1]。除了總劑量、分次劑量等影響因素， 有研究者認(rèn)為技術(shù)不同會(huì)導(dǎo)致小腸受照劑量不同[2]， 也有人認(rèn)為小腸受照劑量同時(shí)受患者放療時(shí)體位的影響[1]。故本研究旨在比較不同技術(shù)和體位對(duì)小腸受照劑量的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年10月～2016年10月收治的直腸癌患者67例， 其中男41例， 女26例， 年齡40～73歲， 平均年齡56歲。所有患者均行手術(shù)治療并且經(jīng)過術(shù)后病理確診為直腸腺癌， 分期為Ⅱ～Ⅲ期（2010AJCC 第 7 版分期）， 該項(xiàng)研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署知情同意書。放療前所有患者均接受mFOLFOX6方案（奧沙利鉑+

氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）靜脈輔助化療2個(gè)療程， 且一般情況良好， 無(wú)明顯腹痛、腹瀉， 無(wú)便血。

1. 2 放療方法 放療前1 h讓患者飲水充盈膀胱?；颊呦群蟛扇⊙雠P位及俯臥位， 雙手交叉置于胸前或頭頂， 腹部熱塑定位， 將CT掃描圖像均輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)。勾畫靶區(qū)確定臨床靶體積（clinical target volume， CTV）：上界為第五腰椎下緣， 下界為閉孔下緣或肛緣， 前界為膀胱前壁， 后界為骶骨后1 cm， 側(cè)界為真骨盆， 同時(shí)包括直腸周圍淋巴結(jié)， 外放0.5 cm

為計(jì)劃靶體積（planned target volume， PTV）。勾畫小腸、膀胱、前列腺（或卵巢）、股骨頭等危及器官。

患者仰臥位及俯臥位分別進(jìn)行3D-CRT 及IMRT 計(jì)劃， 均采用常規(guī)劑量分割， 95%PTV 50 Gy/25 f。3D-CRT采用0°、90°、180°及270°4個(gè)射野， IMRT 給予5個(gè)射野。注意危及器官（organs at risk， OAR）：膀胱：50%體積<50 Gy；股骨頭：5%體積<50 Gy。

1. 3 觀察指標(biāo) 分別計(jì)算患者采取仰臥位、俯臥位時(shí)IMRT、3D-CRT小腸受照體積的平均值并進(jìn)行比較。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 67例患者體位與危及器官體積的關(guān)系 不同體位PTV及小腸體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 膀胱體積比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 不同放療技術(shù)及體位對(duì)67例患者小腸受照體積的影響 患者采取相同的治療體位， 不同的放療方法， IMRT比3D-CRT使小腸 V20明顯降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而小腸V10變化不大， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2?；颊呓邮芟嗤姆暖熂夹g(shù)， 不同的放療體位， 俯臥位與仰臥位相比， 僅有3D-CRT法小腸V10俯臥位較仰臥位降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

影響放療反應(yīng)及副作用的因素主要有：放療總劑量、每次劑量、放療技術(shù)及小腸受照射的體積等[3-8]。有研究表明， 單野照射后， 小腸梗阻的發(fā)生率可高達(dá)21%， 多野照射后則為9%。所以采用多野照射技術(shù)和俯臥位等方法可以進(jìn)一步降低小腸的容積， IMRT可進(jìn)一步降低小腸的受照體積[5， 9-13]。盆腔上部分的靶區(qū)形態(tài)接近U形， 常規(guī)或三維適形的劑量分布無(wú)法得到， 故IMRT可提供更佳的劑量分布[5， 14-17]。

目前有研究證明， 關(guān)于直腸癌的輔助放療， IMRT較3D-CRT在靶區(qū)和正常組織劑量學(xué)方面都有一定優(yōu)勢(shì)[6-8]， 結(jié)合本實(shí)驗(yàn)結(jié)果， 相同的治療體位， 不同的放療方法， IMRT比3D-CRT使小腸 V20明顯降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而小腸V10變化不大， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。接受相同的放療技術(shù)， 不同的放療體位， 俯臥位與仰臥位相比， 僅有3D-CRT法小腸V10俯臥位較仰臥位降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但由于本實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)較少， 尚需進(jìn)一步大樣本研究來(lái)證實(shí)該結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

[1] Baglan KL， Frazier RC， Yan D， et al. The dose - volume relationship of acute small bowel toxicity from concurrent 5-FU-based chemotherapy and radiation therapy for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2002， 52（1）：176-183.

[2] Roeske JC， Lujan A， Rotmensch J， et al. Intensity-modulated whole pelvic radiation therapy in patients with gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2000， 48（5）：1613-1621.

[3] 徐飛鵬， 許慶文， 魯玨， 等.腹腔鏡輔助與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌效果比較.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志， 2015， 32（9）：2253-2254.

[4] Stephens RJ， Thompson LC， Quirke P， et al. Impact of short-course preoperative radiotherapy for rectal cancer on patients' quality of life： data from the Medical Research Council CR07/National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group C016 randomized clinical trial. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2010， 28（27）：4233-4239.

[5] 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學(xué). 第3版. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社， 2011：

992.

[6] 孔偉， 夏新舍， 折虹， 等. 直腸癌放療不同技術(shù)和體位對(duì)小腸受照劑量的比較. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2015（24）：3674-3677.

[7] Schmidt C， Daun A， Malchow B， et al. Sexual impairment and its effects on quality of life in patients with rectal cancer. Deutsches

rzteblatt International， 2010， 107（8）：123-130.

[8] Hoerske C， Weber K， Goehl J， et al. Long-term outcomes and quality of life after rectal carcinoma surgery. British Journal of Surgery， 2010， 97（8）：1295-1303.

[9] 王建芳， 陳遐林， 葉萬(wàn)立， 等. 直腸癌術(shù)后放療體位對(duì)小腸和膀胱照射劑量及體積影響觀察. 中華腫瘤防治雜志， 2014， 21（2）：147-149.

[10] 郭英華. 直腸癌術(shù)后放射治療不同治療體位及照射技術(shù)的劑量學(xué)研究. 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院， 2007.

[11] 尚昌玲， 吳紅， 楊波. 直腸癌術(shù)后不同體位調(diào)強(qiáng)放療的研究. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2011（34）：23-24.

[12] 簡(jiǎn)薇. 直腸癌術(shù)后患者在不同固定體位下實(shí)施螺旋斷層放射治療的劑量學(xué)研究. 昆明醫(yī)科大學(xué)， 2013.

[13] 劉學(xué)娟， 潘聞燕， 王艷陽(yáng)， 等. 不同治療體位膀胱體積變化對(duì)直腸癌小腸受照體積的影響. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 38（6）：510-512.

[14] 葉序卷， 姚蘭， 賈鈺銘， 等. 直腸癌術(shù)前三維適形放療不同劑量的比較研究. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011， 36（10）：1256-1258.

[15] 武莉萍， 薛鳴， 楊留勤， 等. 直腸癌術(shù)后放療應(yīng)用有孔泡沫板對(duì)小腸照射劑量的影響. 腫瘤防治研究， 2008， 35（9）：668-670.

[16] 鄭瑞鵬. 直腸癌術(shù)后放療的劑量學(xué)優(yōu)化研究. 吉林大學(xué)， 2012.

[17] 張晶， 魯國(guó)華， 許紅. 直腸癌術(shù)后放療應(yīng)用有孔泡沫板對(duì)小腸照射劑量和體積的影響. 中國(guó)醫(yī)療設(shè)備， 2010， 25（1）：95-96.

[收稿日期：2016-12-07]