王紅偉

【摘要】 目的 分析骨科圍手術(shù)期急性肺栓塞死亡患者的臨床特點。方法 回顧性分析9例骨科因骨折住院、圍手術(shù)期急性肺栓塞猝死患者的臨床資料， 探討其臨床癥狀、心電圖、D-二聚體檢測、深靜脈血栓彩色多普勒超聲檢查的特點。結(jié)果 9例死亡病例臨床表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸循環(huán)驟停、心電圖診斷異常（異常率100%）、血漿D-二聚體升高者3例（33.3%）， 彩色多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。結(jié)論 骨科圍手術(shù)期肺栓塞猝死患者發(fā)病急， 變化快， 嚴(yán)重程度與心電圖改變正相關(guān)， D-二聚體檢測以及深靜脈血栓超聲檢查陰性者不能排除。必須綜合分析， 密切注視病情變化， 早期防治， 才能降低病死率。

【關(guān)鍵詞】 骨科；肺栓塞；心電圖； D-二聚體； 深靜脈血栓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.035

【Abstract】 Objective To analyze clinical feature of orthopaedic pulmonary embolism death in perioperative period. Methods Retrospectively analyze clinical data of 9 orthopaedic patients who came to hospital of fracture and died suddenly of acute pulmonary embolism. Exploration were made on clinical symptoms， electrocardiogram， D-Dimer detection and deep vein thrombosis of color doppler ultrasound detection. Results 9 death cases had clinical manifestation as dyspnea， respiratory circulation arrest and abnormal diagnosis of electrocardiogram （abnormal rate as 100%）， with 3 cases （33.3%） of D-Dimer rise， and no deep venous thrombosis showed after color doppler ultrasound detection. Conclusion Orthopaedic patients who died suddenly of pulmonary embolism in perioperative period are characterized by acute occurrence and swift changing， and severity is positively correlated to electrocardiogram changing. Negative patients with D-Dimer and deep vein thrombosis ultrasound detection still cannot be excluded. Comprehensive analysis， early prevention and treatment may reduce mortality.

【Key words】 Orthopaedic； Pulmonary embolism； Electrocardiogram； D-Dimer； Deep vein thrombosis

骨科患者圍手術(shù)期突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)， 由于發(fā)病急， 病情變化快， 搶救成功率低， 甚至導(dǎo)致猝死[1-4]。由此引發(fā)的骨科患者圍手術(shù)期非預(yù)期死亡是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的重要原因。本文對17例圍手術(shù)期突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭猝死的骨科病例進行回顧分析， 探討骨科患者肺栓塞導(dǎo)致猝死的病因、臨床特點。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2009年1月～2015年4月沈陽市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨折患者圍手術(shù)期突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭猝死患者17例， 死亡診斷為急性肺栓塞9例， 其中男4例， 女5例?；颊吣挲g44～85歲， 平均年齡75.5歲。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2001年5月由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的肺栓塞診療指南[5]， 經(jīng)專家組會診診斷死亡原因為急性肺栓塞。

1. 3 方法 對圍手術(shù)期突發(fā)急性肺栓塞死亡的9例骨科病例進行回顧分析， 選擇年齡、入院診斷、發(fā)病時癥狀、心電圖、D-二聚體、彩色多普勒超聲檢查、胸片等作為研究指標(biāo)， 探討骨科患者圍手術(shù)期急性肺栓塞的發(fā)生特點， 提高對肺栓塞及時識別水平， 以便采取規(guī)范治療措施， 降低病死率。

2 結(jié)果

2. 1 病歷資料分析 2009年1月1日～2015年4月30日， 沈陽市骨科醫(yī)院住院患者62090例， 死亡17例， 死亡率0.03%， 全部為創(chuàng)傷骨折患者， 死于呼吸循環(huán)衰竭。圍手術(shù)期突發(fā)急性肺栓塞死亡病例9例， 占死亡病例的53%， 其中男4例， 女5例， 年齡44～85歲， 平均年齡75.5歲。9例死亡病例中入院診斷股骨頸骨折3例， 股骨粗隆骨折3例， 股骨頭骨折3例。

死亡時間為入院后1～19 d， 出現(xiàn)肺栓塞癥狀后數(shù)分鐘至4 h內(nèi)， 經(jīng)專家組會診， 死亡原因為急性肺栓塞死亡。

2. 2 臨床表現(xiàn) 9例病例臨床表現(xiàn)均呈現(xiàn)突發(fā)呼吸困難， 意識喪失， 呼吸循環(huán)驟停， 發(fā)生率100%。1例臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘、呼吸困難；2例于術(shù)中注入骨水泥2、7 min后， 意識喪失， 呼吸循環(huán)驟停；1例于睡眠中， 其余均為清醒狀態(tài)突發(fā)呼吸困難、意識喪失。

2. 3 輔助檢查特點 住院期間心電圖診斷：竇性心動過速2例， ST-T改變7例（其中表現(xiàn)在V1～V4導(dǎo)聯(lián)5例）， 右束支傳導(dǎo)阻滯2例， 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)1例， 左后分支傳導(dǎo)阻滯1例， QT間期延長1例。心電圖總的異常率為100%。以ST-T改變最為常見， 發(fā)生7例， 發(fā)生率為77.8%。竇性心動過速和右束支傳導(dǎo)阻滯其次， 發(fā)生2例， 發(fā)生率為22.2%。血漿D-二聚體數(shù)值升高者3例， 發(fā)生率33.3%。血漿纖維蛋白原測定Fib升高2例， 發(fā)生率22.2%。胸片表現(xiàn)右肺下野肺紋理增強2例， 發(fā)生率22.2%。9例病例雙下肢靜脈超聲均未見異常。

3 討論

肺栓塞主要為靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進入肺循環(huán)造成肺動脈及其分支阻塞。急性肺栓塞起病急， 病死率高， 漏診誤診率高， 即使發(fā)達國家死于肺栓塞者也有70%生前未得到診斷[6-9]。深靜脈血栓形成是肺動脈栓塞的主要原因。本組病例均為下肢骨骨折， 因具有骨折、創(chuàng)傷、臥床、制動等多種誘因， 導(dǎo)致靜脈血回流緩慢， 血管內(nèi)皮損傷， 血液呈高凝狀態(tài)， 易發(fā)生深靜脈血栓形成。加上老年人（本組病例除1例患者44歲， 其余最小70歲）常合并肥胖、心肺疾病等全身疾病易發(fā)生急性肺栓塞[10-12]。

肺栓塞的最常見癥狀為呼吸困難、胸痛、暈厥、發(fā)熱等。本組9例死亡病例中， 只有1例表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰， 后出現(xiàn)呼吸困難， 8例均突發(fā)呼吸困難， 意識喪失。盡管肺栓塞的臨床癥狀缺乏特異性， 但對于下肢骨折患者出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀時應(yīng)高度疑診肺動脈栓塞， 進一步檢查心電圖、D-二聚體、下肢深靜脈血栓超聲、胸片、床旁心動圖等， 及時進行診斷。

肺栓塞患者肺動脈壓升高， 右心負荷加重， 右心室壓力升高， 主動脈與右心室壓力差降低， 冠狀動脈灌注下降， 心肌缺血[13， 14]。其心電圖異常表現(xiàn)為損傷型及繼發(fā)型改變。急性肺栓塞的心電圖改變主要為：①竇性心動過速最為常見的；②ST-T改變：ST段下移約30%左右， ST段抬高約10%左右。胸導(dǎo)T波倒置約40%， 常出現(xiàn)于V1～V3導(dǎo)聯(lián)， 多見于大塊PE， 且與栓塞的嚴(yán)重程度有關(guān)；③右束支傳導(dǎo)阻滯約25%；④SⅠQⅢTⅢ型：發(fā)生率10%～15%；⑤心房顫動、心房撲動等[1]。肺栓塞嚴(yán)重程度與心電圖改變呈明顯正相關(guān)[2]。張運劍等[2]骨科手術(shù)后肺栓塞死亡的危險因素研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞病例中竇性心動過速和ST-T改變常見， 死亡病例與存活病例比較右束支傳導(dǎo)阻滯、SⅠQⅢTⅢ的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 但發(fā)生率不高。本組病例住院期間心電圖均異常， ST-T改變?yōu)樽疃嘁姷男碾妶D異常， 其次為竇性心動過速、右束支傳導(dǎo)阻滯， 少數(shù)出現(xiàn)左后分支阻滯等。與急性PE的心電圖改變相符。其中1例患者死亡前1 d的心電圖表現(xiàn)T V1～V4倒置， 未見右束支傳導(dǎo)阻滯， 搶救中出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯。這種新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯診斷價值較大。心電圖動態(tài)改變較靜態(tài)異常對于提示肺動脈栓塞具有更大意義[3， 15-17]。

骨科患者血漿D-二聚體測定最主要的臨床價值是用于排除深靜脈血栓和肺栓塞， 多采用500 μg/L作為診斷的臨界值， 低于臨界值即排除[18]。本組病例中， 僅3例D-二聚體大于臨界值， 1例接近臨界值， 其余均低于臨界值。有報道[19]D-二聚體對下肢深靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確性與血栓形成的位置、時間有關(guān)， 對新近發(fā)生的血栓及近心端下肢深靜脈血栓敏感性高， 對時間較長的血栓及遠心端深靜脈血栓敏感性低。血凝塊形成多長時間出現(xiàn)D-二聚體水平升高， 目前尚不清楚， 而在發(fā)病初期， 少數(shù)患者D-二聚體的水平未必升高[4]。所以， D-二聚體檢測結(jié)果正常在排除中或高度臨床可能性人群時是不安全的， 假陰性結(jié)果會導(dǎo)致潛在的致命性后果[5]。

深靜脈血栓是診斷肺栓塞的重要參考， 而彩色多普勒超聲檢查是診斷下肢深靜脈血栓的首選方法。本組9例死亡病例經(jīng)彩色多普勒超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓， 這是因為彩色多普勒檢查不適于對較小靜脈血栓、極早期深靜脈血栓及股深靜脈、盆腔內(nèi)靜脈血栓檢查。據(jù)報道在確診的肺栓塞中， 將近50%的患者沒有發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓[6]。

肺栓塞是骨科患者圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥， 其發(fā)病急， 癥狀重， 救治不及時容易導(dǎo)致死亡。由于肺栓塞的癥狀、體征以及輔助檢查缺乏特異性和敏感性， 臨床醫(yī)生可通過查詢癥狀、體征及病史， 綜合各項檢測結(jié)果， 密切注視病情變化， 及時復(fù)查輔助檢查以對肺栓塞發(fā)生的臨床可能性進行預(yù)測評估[20]。

總之， 早期干預(yù)， 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成， 對肺栓塞及時識別和危險分層， 并采取規(guī)范治療措施以降低肺栓塞的死亡率是減少圍手術(shù)期骨科患者猝死的關(guān)鍵。

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[收稿日期：2016-12-06]