沈查　張霞　劉亞姬　賀偉　鄧紅艷

【摘要】 目的 探討兩點法與一點法閉式胸膜活檢在滲出性胸腔積液患者中的病檢陽性率、取材成功率及并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異。方法 100例滲出性胸腔積液患者， 按入院順序分為兩點法組（兩點法閉式胸膜活檢）和一點法組（一點法閉式胸膜活檢）， 各50例。對兩組的病檢陽性率、取材成功率及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對比分析。結(jié)果 兩點法組病檢結(jié)果：第一次胸膜活檢病檢結(jié)果（50例）：腺癌10例， 鱗癌2例， 小細(xì)胞癌1例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞3例， 結(jié)核13例， 慢性炎癥21例（其中1例為脂肪、肌肉、纖維組織）。未明確診斷的21例患者第二次胸膜活檢病檢結(jié)果：腺癌2例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞2例， 結(jié)核2例， 慢性炎癥15例。第二次病檢未明確診斷的15例患者第三次胸膜活檢病檢結(jié)果：腺癌1例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞1例。一點法組病檢結(jié)果：第一次胸膜活檢病檢結(jié)果（50例）：腺癌6例， 鱗癌2例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞2例， 結(jié)核9例， 慢性炎癥31例（其中2例為脂肪、肌肉、纖維組織）。未明確診斷的31例患者第二次胸膜活檢病檢結(jié)果：腺癌3例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞1例， 結(jié)核1例， 慢性炎癥26例（其中1例為脂肪、肌肉、纖維組織）。第二次病檢未明確診斷的26例患者第三次胸膜活檢病檢結(jié)果：腺癌1例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞1例， 慢性炎癥24例（其中1例為脂肪、肌肉、纖維組織）。兩點法組累計病檢陽性率為74.0%， 顯著高于一點法組的52.0%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩點法組取材成功率為98.8%， 一點法組取材成功率為96.3%， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩點法組發(fā)生胸膜反應(yīng)5例， 氣胸1例（為少量氣胸未行處理）， 皮下滲液、胸悶咳嗽各1例。一點法組發(fā)生胸膜反應(yīng)5例， 氣胸1例（為少量氣胸未行處理）， 皮下氣腫、皮下滲液、針道轉(zhuǎn)移各1例。兩組患者均未發(fā)生休克、大量氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義義（P>0.05）。結(jié)論 兩點法胸膜活檢可提高病檢陽性率， 并發(fā)癥發(fā)生率低， 是一種簡便、安全、高效的獲取胸膜病理標(biāo)本的方法， 值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 兩點法胸膜活檢；滲出性胸腔積液；病檢陽性率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.012

【Abstract】 Objective To investigate difference of pathological positive rate， sampling success rate and incidence of complications between two-point and one-point method pleural biopsy in exudative pleural effusion patients. Methods A total of 100 patients with exudative pleural effusion were divided by admission order into two-point method group （two-point method closed pleural biopsy） and one-point method group （one-point method closed pleural biopsy）， with 50 cases in each group. Comparative analysis was made on pathological positive rate， sampling success rate and incidence of complications between the two groups. Results In first pleural biopsy （50 cases）， the two-point method group had 10 adenocarcinoma cases， 2 squamous carcinoma cases， 1 small cell cancer case， 3 cases with tumor cell， 13 cases with tuberculosis and 21 cases with chronic inflammation （1 case of them with fat， muscle and fiber texture）. Second pleural biopsy for 21 undiagnosed cases showed 2 adenocarcinoma cases， 2 cases with tumor cell， 2 cases with tuberculosis and 15 cases with chronic inflammation. Third pleural biopsy for 15 undiagnosed cases showed 1 adenocarcinoma case and 1 case with tumor cell. In first pleural biopsy （50 cases）， the one-point method group had 6 adenocarcinoma cases， 2 squamous carcinoma cases， 2 cases with tumor cell， 9 cases with tuberculosis and 31 cases with chronic inflammation （2 cases of them with fat， muscle and fiber texture）. Second pleural biopsy for 31 undiagnosed cases showed 3 adenocarcinoma cases， 1 case with tumor cell， 1 case with tuberculosis and 26 cases with chronic inflammation （1 case of them with fat， muscle and fiber texture）. Third pleural biopsy for 26 undiagnosed cases showed 1 adenocarcinoma case， 1 case with tumor cell and 24 cases with chronic inflammation （1 case of them with fat， muscle and fiber texture）. Accumulative pathological positive rate was much higher in the two-point method group as 74.0% than 52.0% in the one-point method group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The two-point method group had sampling success rate as 98.8%， which was 96.3% in the one-point method group， and their difference had no statistical significance （P>0.05）. There were 5 cases with pleura reaction， 1 case with pneumothorax （untreated small pneumothorax）， 1 case with subsurface seepage and 1 case with chest distress and cough in the two-point method group. The one-point method group had 5 cases with pleura reaction， 1 case with pneumothorax （untreated small pneumothorax）， 1 case with subcutaneous emphysema， 1 case with subsurface seepage and 1 case with needle passage shift. Both groups had no severe complications of shock， massive pneumothorax and hemothorax， and the difference of incidence of complications between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Two-point method pleural biopsy can improve pathological positive rate and reduce incidence of complications. As a convenient， safe and effective method in sampling pleural pathologic specimens， it is worth promoting and applying in primary hospitals.

【Key words】 Two-point method pleural biopsy； Exudative pleural effusion； Pathological positive rate

滲出性胸腔積液在臨床上較為常見， 胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查常難以明確診斷。胸膜活檢可獲取病理標(biāo)本， 對病因的診斷具有確診意義。獲取胸膜病理標(biāo)本的方法很多， 常用的有套管針閉式胸膜活檢、胸腔鏡胸膜活檢、開胸胸膜活檢、活檢槍胸膜活檢等。經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢具有費用低廉、簡便易行等優(yōu)點， 缺點是操作具有盲目性并導(dǎo)致病理確診率較低[1]。為提高陽性率臨床采用超聲定位， 一次操作進(jìn)行兩點胸膜活檢的方法與常規(guī)一點法胸膜活檢進(jìn)行對比研究， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年2月～2016年1月以LIGHT標(biāo)準(zhǔn)判定為滲出性胸腔積液住院患者100例， 按入院順序分為兩點法組及一點法組， 每組50例。兩點法組男28例， 女22例；年齡18～82歲， 平均年齡（61.8±7.7）歲；一點法組男30例， 女20例；年齡22～78歲， 平均年齡（62.5±6.1）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1. 2 方法

1. 2. 1 兩點法組 采用兩點法胸膜活檢， 活檢前行超聲檢查， 選取胸水較多、胸膜病變明顯的兩個穿刺點（兩穿刺點間距>2 cm）， 常規(guī)消毒， 局部麻醉后用套管針先后在已確定的兩個點行閉式胸膜活檢， 分別在每個點的4、6、8點鐘方向切取1～2次胸膜， 兩點所取組織混合用福爾馬林固定后送病檢， 若病檢結(jié)果為陰性則用同樣的方法再次行兩點法胸膜活檢， 若第二次病檢結(jié)果仍為陰性者采用同樣方法行第三次兩點法胸膜活檢。

1. 2. 2 一點法組 采用一點法胸膜活檢， 活檢術(shù)前行超聲檢查， 選取胸水較多、胸膜病變明顯的一個穿刺點， 常規(guī)消毒局部麻醉后用套管針閉式胸膜活檢， 分別在4、6、8點鐘方向切取1～2次胸膜， 所取組織用福爾馬林固定后送病檢， 若病檢結(jié)果為陰性則用同樣的方法再次行胸膜活檢， 若第二次病檢結(jié)果仍為陰性者采用同樣方法行第三次胸膜活檢。所有患者均在術(shù)后第2天行胸片檢查了解氣胸及胸水情況。

1. 3 組織病理學(xué)結(jié)果表現(xiàn) ①結(jié)核 ：查見肉芽炎癥組織， 內(nèi)含類上皮細(xì)胞、郎罕氏細(xì)胞和（或）干酪性壞死。②腫瘤：查見腫瘤細(xì)胞。③慢性炎癥：查見炎癥組織內(nèi)含淋巴細(xì)胞。④所取組織為肌肉、纖維、脂肪組織。

1. 4 觀察指標(biāo) 對兩組的病檢陽性率及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對比分析。觀察兩組取材成功率， 病檢結(jié)果為結(jié)核、腫瘤、慢性炎癥視為取材成功；病檢結(jié)果為脂肪、肌肉、纖維組織視為取材失敗。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組病檢陽性率比較 兩點法組病檢結(jié)果：第一次胸膜活檢病檢結(jié)果（50例）：腺癌10例， 鱗癌2例， 小細(xì)胞癌1例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞3例， 結(jié)核13例， 慢性炎癥21例（其中1例為脂肪、肌肉、纖維組織）。未明確診斷的21例患者第二次胸膜活檢病檢結(jié)果：腺癌2例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞2例， 結(jié)核2例， 慢性炎癥15例。第二次病檢未明確診斷的15例患者第三次胸膜活檢病檢結(jié)果：腺癌1例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞1例。一點法組病檢結(jié)果：第一次胸膜活檢病檢結(jié)果（50例）：腺癌6例， 鱗癌2例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞2例， 結(jié)核9例， 慢性炎癥31例（其中2例為脂肪、肌肉、纖維組織）。未明確診斷的31例患者第二次胸膜活檢病檢結(jié)果：腺癌3例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞1例， 結(jié)核1例， 慢性炎癥26例（其中1例為脂肪、肌肉、纖維組織）。第二次病檢未明確診斷的26例患者第三次胸膜活檢病檢結(jié)果：腺癌1例， 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞1例， 慢性炎癥24例（其中1例為脂肪、肌肉、纖維組織）。兩點法組累計病檢陽性率為74.0%， 顯著高于一點法組的52.0%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組取材成功率比較 兩點法組取材成功率為98.8%， 一點法組取材成功率為96.3%， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組并發(fā)癥比較 兩點法組發(fā)生胸膜反應(yīng)5例， 氣胸1例（為少量氣胸未行處理）， 皮下滲液、胸悶咳嗽各1例。一點法組發(fā)生胸膜反應(yīng)5例， 氣胸1例（為少量氣胸未行處理）， 皮下氣腫、皮下滲液、針道轉(zhuǎn)移各1例。兩組患者均未發(fā)生休克、大量氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

滲出性胸腔積液發(fā)病率逐年上升， 常見病因有結(jié)核、腫瘤、炎癥。胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)[2] 等檢查常不能明確診斷， 胸膜組織病理學(xué)診斷在滲出性胸腔積液的診斷中占有重要地位， 尤其在良惡性疾病的鑒別上具有重要意義。

獲取胸膜組織的方法很多， 如胸腔鏡胸膜活檢、活檢槍胸膜活檢、開胸胸膜活檢等， 但以上方法大多對設(shè)備及技術(shù)要求高， 在基層醫(yī)院難以實現(xiàn)。套管針閉式胸膜活檢是獲取胸膜病理標(biāo)本的常用方法， 因其設(shè)備簡單、操作簡便、安全性高在基層醫(yī)院被廣泛應(yīng)用， 但病檢陽性率大多不高。影響病檢陽性率的因素有：①胸膜病變范圍小或為灶性分布， 套管針胸膜活檢為盲目活檢， 所取病理標(biāo)本不一定是病變組織。②為減少損傷套管針設(shè)計大多較細(xì)（一般為14～16G）， 與直視情況下的胸膜活檢相比套管針胸膜活檢所取標(biāo)本量相對較少。③癌性胸膜炎腫瘤僅侵犯臟層胸膜， 未侵犯壁層胸膜。④癌性胸水形成的原因為淋巴管阻塞或低蛋白血癥等原因引起， 并非直接侵犯胸膜。⑤結(jié)核性胸膜炎病程較長時胸膜多為纖維增生性改變， 較少出現(xiàn)典型的結(jié)核病理表現(xiàn)。⑥操作者的熟練程度、操作技巧和病理科醫(yī)生的診斷水平對病檢陽性也會產(chǎn)生影響。以上因素直接影響胸膜活檢的病檢陽性率。為提高套管針閉式胸膜活檢的病檢陽性率， 醫(yī)務(wù)人員先行超聲定位選取胸膜病變明顯的部位進(jìn)行活檢（研究顯示超聲引導(dǎo)可適度提高閉式胸膜活檢的診斷率）[3]， 并采用一次操作進(jìn)行兩點胸膜活檢的方法進(jìn)行胸膜活檢， 其理由如下：兩點胸膜活檢可以反映兩個不同部位的胸膜病變情況， 且獲取標(biāo)本量增加一倍， 理論上獲取病變組織標(biāo)本的可能性增大。結(jié)核性胸膜炎胸膜活檢陽性率與發(fā)病至首次活檢的時間有明顯關(guān)系， 病程≤2周者活檢陽性率高， 隨著病程延長， 陽性率明顯降低[4]， 理論上結(jié)核性胸膜炎早期一次多點較先后多次單點重復(fù)胸膜活檢病檢陽性率高。國外資料顯示閉式胸膜活檢病檢陽性率為40%～65%[5， 6]， 國內(nèi)近期報道病檢陽性率為58.0%～64.3%[7， 8]。本研究一點法胸膜活檢組累計病檢陽性率為52.0%， 與國內(nèi)外資料相近。兩點法胸膜活檢組累計病檢陽性率為74.0%， 明顯高于國內(nèi)外報道。

本研究采用隨機(jī)分組的方法對兩點法及一點法胸膜活檢進(jìn)行對比分析。結(jié)果顯示兩點法組累計病檢陽性率顯著高于一點法組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨著活檢次數(shù)的增加兩組累計病檢陽性率均有增加， 兩點法組增加更明顯， 說明增加活檢次數(shù)可提高累計病檢陽性率。但隨著活檢次數(shù)增加病檢陽性率逐漸下降， 有研究證實3次胸膜活檢已可達(dá)到較高陽性率[9]， 因此無限增加活檢次數(shù)病檢陽性率增加有限。兩點法組并發(fā)癥發(fā)生率與一點法組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。兩點法組取材成功率為98.8%（85/86）， 與一點法組的96.3%（103/107）比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 兩點法胸膜活檢可提高病檢陽性率， 并發(fā)癥發(fā)生率低， 是一種簡便、安全、高效的獲取胸膜病理標(biāo)本的方法， 值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。同時醫(yī)務(wù)人員推測一次進(jìn)行三點及三點以上胸膜活檢可能會進(jìn)一步提高病檢陽性率， 但安全性有待更多研究證實。

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[收稿日期：2016-10-14]