呂曉亮

【摘要】 目的 探討宮腔鏡電切治療胎盤植入的可行性。方法 41例核磁共振成像（MRI）分型為Type 0、1、2的胎盤植入患者， 均行宮腔鏡下植入胎盤組織電切術(shù)。觀察手術(shù)效果。結(jié)果 手術(shù)均獲得成功， 40例患者一次性切除植入的胎盤組織。手術(shù)無子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間10～80 min， 術(shù)中出血量2～50 ml。30例患者于術(shù)后1個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)， 11例患者2個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)。結(jié)論 宮腔鏡電切治療MRI分型為Type 0、1、2的胎盤植入患者安全、可行， 具有微創(chuàng)、可保留子宮、保留生育功能的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 胎盤植入；核磁共振成像分型； 宮腔鏡；電切治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.014

【Abstract】 Objective To explore the feasibility of placental implantation treated by hysteroscopic electric resection. Methods A total of 41 placental implantation patients with magnetic resonance imaging （MRI） classification of Type 0， 1 and 2 were all received hysteroscopic implanted placenta tissue resection. Surgry effect was observed. Results Surgeries were all succeed， 40 patients had one-time resection of implanted placenta tissue. No complications showed as perforation of uterus， with surgery time as 10～80 min， intraoperative blood loss as 2～50 ml. 30 patients had menstruation resumed in 1 month， and 11 patients had menstruation resumed in 2 months. Conclusion Hysteroscopic electric resection provides safety and feasibility in placental implantation patients with MRI classification of Type 0， 1 and 2. This method was also minimally invasive， and patients may retain the womb and reproductive function.

【Key words】 Placental implantation； Magnetic resonance imaging classification； Hysteroscopic； Electric resection treatment

胎盤植入是指胎盤絨毛穿入子宮壁肌層， 是產(chǎn)科少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。對母嬰威脅極大， 主要引起早產(chǎn)、圍生兒死亡及產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血， 其中大出血發(fā)生率達(dá)40%、圍生兒死亡率達(dá)9%， 產(chǎn)婦死亡率達(dá)7%。為保全孕婦生命多采取子宮切除術(shù)， 是產(chǎn)科子宮切除的重要原因， 已經(jīng)取代子宮收縮乏力成為急診子宮切除的首要病因[1-4]。2011年6月1日～2014年5月31日本科對41例MRI分型為Type 0、1、2的胎盤植入患者行宮腔鏡下植入胎盤組織電切術(shù)， 取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年6月1日～2014年5月31日本科收治的中期引產(chǎn)或>10周人工流產(chǎn)術(shù)后經(jīng)彩色B超檢查可疑胎盤植入患者41例， 入院后均行MRI檢查確診為胎盤植入， 并采用Maldjian等[2]提出的胎盤植入MRI分型方法確定其Type分型。其中Type 0型 10例， Type 1型 23例， Type 2型 8例。入院后常規(guī)查血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）， 41例患者術(shù)前血β-HCG 1.19～4249 mIU/ml， 平均474 mIU/ml，

其中4例血β-HCG>1000 mIU/ml?；颊吣挲g17～47歲， 平均年齡26.8歲， 孕次1～7次， 平均孕次3.38次。產(chǎn)次0～2次， 平均產(chǎn)次1次。41例患者中35例因清宮術(shù)后不規(guī)則陰道流血入院， 6例清宮術(shù)后血止、因彩色B超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異?；芈晥F(tuán)入院。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：中期妊娠引產(chǎn)過程中出現(xiàn)與胎盤相關(guān)的出血， 如胎盤滯留、胎盤部分剝離、胎盤鉗刮術(shù)中鉗夾胎盤困難等引起子宮出血， 排除子宮收縮差、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等因素引起的出血[5-7]；②超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)： 引產(chǎn)術(shù)后超聲提示宮腔殘留胎盤組織， 與子宮肌壁分界不清， 胎盤附著部位子宮肌層變薄， 局部血流豐富；③MRI能精確評價(jià)胎盤形態(tài)、粘連面、侵入的形式和程度， 對胎盤植入的診斷指數(shù)高于彩色B超[3]， 是產(chǎn)后診斷胎盤植入的理想工具[4]；④病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：宮腔鏡手術(shù)自肌層表面切取殘留胎盤組織， 經(jīng)病理學(xué)診斷為絨毛及蛻膜組織， 子宮平滑肌組織局部有胎盤附著部位反應(yīng)。

1. 3 治療方法 手術(shù)前1 d 20∶00口服米索前列醇600 μg， 20∶00宮頸內(nèi)放置Foley 16號導(dǎo)尿管擴(kuò)張宮頸。術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸管至順利通過 9.5號擴(kuò)宮棒。采用日本Olympus公司生產(chǎn)的宮腔電切鏡及輔助設(shè)備， 膨?qū)m液體為 5%甘露醇灌流液。設(shè)定膨?qū)m壓力為120～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 流速為400 ml/min。術(shù)前先行宮腔鏡檢查， 明確胎盤位置及大小， 再在B超監(jiān)護(hù)下采用環(huán)形電極分次切割及電切環(huán)輕輕反復(fù)多次搔刮植入胎盤基底部相結(jié)合的方法將植入胎盤組織切除。其中1例胎盤面積>5 cm且植入左側(cè)宮角部深肌層， 殘留宮角處基底部少許胎盤組織， 術(shù)后持續(xù)口服米非司酮4周后血β-HCG下降至正常、殘余胎盤完全吸收。術(shù)畢根據(jù)創(chuàng)面出血情況， 必要時(shí)宮腔內(nèi)置球囊壓迫止血， 8～12 h后取出。41例患者術(shù)后病理結(jié)果為胎盤絨毛及部分子宮肌層或子宮內(nèi)膜， 均符合胎盤植入診斷。

1. 4 術(shù)后恢復(fù)評價(jià)及隨訪 統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、清除植入胎盤的手術(shù)次數(shù)、術(shù)中子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后病檢符合率、術(shù)后血β-HCG下降至正常值時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。全部患者均進(jìn)行了隨訪， 隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲得成功， 40例一次性切除植入的胎盤組織， 1例胎盤面積>5 cm且植入左側(cè)宮角部深肌層， 殘留宮角處基底部少許胎盤組織， 術(shù)后持續(xù)口服米非司酮、監(jiān)測血β-HCG， 4周后血β-HCG下降至正常、殘余胎盤完全吸收。手術(shù)無子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間10～80 min， 平均手術(shù)時(shí)間35.6 min。術(shù)中出血量2～50 ml， 平均術(shù)中出血量12.6 ml。見表1。術(shù)后第5天復(fù)查血β-HCG 1.19～832.25 mIU/ml， 平均血β-HCG 94.5 mIU/ml， 陰道少量流血， 痊愈出院。平均住院時(shí)間7.8 d。30例患者于術(shù)后1個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)， 11例患者2個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)。

3 討論

3. 1 胎盤植入常見的誘發(fā)因素 ①子宮內(nèi)膜損傷：人工流產(chǎn)時(shí)刮宮過度， 損傷子宮內(nèi)膜基底層[9-11]， 當(dāng)再次妊娠時(shí)由于著床處蛻膜發(fā)育不良或缺如， 絨毛可以直接植入子宮肌層形成植入性胎盤。本組41例患者40例有人工流產(chǎn)史；②胎盤附著部位異常：如胎盤附著于子宮下段、子宮頸部及子宮角部；③子宮手術(shù)史：胎盤附著于子宮切口瘢痕處；④生育過多；⑤高齡孕婦， 尤其年齡>35歲者發(fā)生植入性胎盤的幾率增高。孕婦年齡>35歲和前置胎盤是胎盤植入的兩個(gè)獨(dú)立高危因素[5]。提示要繼續(xù)做好計(jì)劃生育宣教及高齡孕婦的管理工作， 避免過度的宮腔手術(shù)操作。

3. 2 胎盤植入宮腔鏡電切治療的適應(yīng)證 MRI具有無損性， 能鑒定胎盤植入的類型。它對胎盤植入的診斷指數(shù)高于彩色B超[12]。MRI能精確評價(jià)胎盤形態(tài)、粘連面、侵入的形式和程度， 是產(chǎn)后診斷胎盤植入的理想工具。Maldjian等[3]將胎盤植入的MRI分為4型：Type 0：子宮肌層形態(tài)、厚度正常；Type 1：胎盤粘著處宮肌層變薄或不規(guī)則， 未見胎盤侵入；Type 2：胎盤侵入肌層， 肌層與胎盤組織融合；Type 3：胎盤穿越肌層， 侵入毗鄰器官、結(jié)構(gòu)。Type 3屬于穿透性胎盤， 需行剖腹探查術(shù)， 術(shù)中視鄰近組織的是否受侵以及侵入情況決定具體手術(shù)方式：胎盤植入部位子宮梭形切除術(shù)、子宮切除術(shù)、甚至行膀胱壁部分切除術(shù)、植入直腸切除吻合術(shù)等。不能行宮腔鏡下植入胎盤組織電切術(shù)， 否則不僅植入胎盤組織無法切除干凈， 術(shù)中還將發(fā)子宮穿孔、大出血、直腸膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥， 甚至危及患者生命[13]。本組41例宮腔鏡胎盤植入電切患者均屬于Type 0、1、2、3型， 均獲得了成功。

3. 3 血β-HCG 術(shù)中出血量多將嚴(yán)重影響宮腔鏡手術(shù)的視野， 手術(shù)視野不清易發(fā)生子宮穿孔、TURP綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此術(shù)中出血量的多少成為影響宮腔鏡植入胎盤電切手術(shù)成功另一重要因素。本研究4例血β-HCG>1000 mIU/ml出血量40～45 ml， 較血β-HCG<1000 mIU/ml明顯增加。因此， 術(shù)前行血β-HCG檢查， 對血β-HCG>1000 mIU/ml， 如無陰道流血或陰道流血量少， 考慮絨毛活性較強(qiáng)， 在宮腔操作過程中易發(fā)生出血甚至大出血， 手術(shù)視野不清， 導(dǎo)致手術(shù)子宮穿孔的發(fā)生， 作者認(rèn)為可先口服米非司酮片 50 mg， 2次/d， 促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞變形壞死、胎盤血供減少萎縮， 待血β-HCG下降至<1000 mIU/m后再行宮腔鏡下植入胎盤組織電切術(shù)， 則術(shù)中出血少， 手術(shù)易一次性將植入胎盤組織切除干凈。

3. 4 術(shù)中注意事項(xiàng) ①臨床大多采用被動(dòng)式電切鏡， 在電切環(huán)向前推出時(shí)勿速度過快、用力過猛， 電切環(huán)回納時(shí)在直視下切除植入胎盤， 以防止子宮穿孔；②注意切割速度及切割深度。電切環(huán)切割過快尤其是用力向外刮扯時(shí)易發(fā)生電切環(huán)折斷， 切割速度過快還易發(fā)生切割處胎盤組織出血量增多， 切割速度適宜可使切割處的胎盤組織局部毛細(xì)血管閉合止血。減少出血量， 保持術(shù)野清晰；③手術(shù)時(shí)間：盡量控制在30～40 min內(nèi)完成植入胎盤組織的電切， 盡可能不超過60 min[14]， 減少TURP綜合征的發(fā)生， 要求術(shù)者要有熟練的宮腔鏡電切手術(shù)技巧， 初學(xué)者不宜開展此手術(shù)；④術(shù)中采用B超監(jiān)護(hù)提高宮腔鏡植入胎盤組織電切手術(shù)的安全性。由于宮腔鏡只能判斷宮腔內(nèi)植入的胎盤組織的大小及附著部位， 對于植入深度， 尤其是植入胎盤的底部距子宮漿膜層的距離無法判斷。所以術(shù)中采用B超監(jiān)護(hù)監(jiān)控宮腔鏡電切環(huán)切割的深度；⑤對于著床在雙側(cè)子宮角部且植入肌層深、面積大者， 因?qū)m角部子宮肌層厚僅2～3 mm易發(fā)生子宮穿孔， 可殘留基底部少許植入胎盤組織， 術(shù)后持續(xù)口服米非司酮片待殘留的植入胎盤組織變性壞死、自然吸收[15]。

綜上所述， 對彩超高度可疑胎盤植入患者行MRI檢查， 按Maldjian等[2]提出的MRI分型法分型為Type 0、1、2的患者行宮腔鏡植入胎盤電切術(shù)安全可行。術(shù)前血β-HCG水平檢測<1000 mIU/ml可減少術(shù)中出血量。術(shù)中采用B超監(jiān)測， 提高了手術(shù)的安全性。宮腔鏡植入胎盤組織電切術(shù)為胎盤植入患者提供一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法， 可以保留患者子宮及生育能力。

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[收稿日期：2016-12-06]