楊智君+周強意+王振民

[摘要] 目的 介紹術中腦脊液漏的分級處理方法及帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用。 方法 回顧性分析2012年4月～2015年8月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經外科九病房完成內鏡切除垂體腺瘤手術的492例患者的臨床資料，內容包括腫瘤的病理亞型、術中鞍膈破損情況、術中的修補方法、術后腦脊液漏、術后感染等并發(fā)癥，所有患者均予3個月的嚴格隨訪。 結果 本組86例患者發(fā)生術中腦脊液漏，其中Ⅰ級30例，Ⅱ級25例，Ⅲ級31例。術后腦脊液漏6例，分布在各個級別的患者中，3例經腰穿置管后漏液控制，3例再次手術修補。術后感染7例，均經抗炎治療后好轉。出院患者隨訪無腦脊液漏發(fā)生。 結論 根據鞍膈破損程度進行分級，采用不同的重建方式進行修補，可有效避免術后及遠期腦脊液漏的發(fā)生。

[關鍵詞] 鼻內鏡；垂體腺瘤；腦脊液漏；分級；處理

[中圖分類號] R736.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0056-03

[Abstract] Objective To introduce the classification and treatment of intraoperative cerebrospinal fluid leakage and the use of pedicled septal mucosal flap. Methods A total of 492 cases of endoscopic resection of pituitary adenoma in the Ward No.9 of the Department of Neurosurgery in Beijing Tiantan hospital， Capital Medical University from April 2012 to August 2015 were retrospectively analyzed. Statistics included the pathological subtypes of the tumor， intraoperative saddle diaphragm damage， intraoperative repair methods， postoperative cerebrospinal fluid leakage， postoperative infections and other complications. All patients were given strict follow-up for 3 months. Results In this group of 86 patients with intraoperative cerebrospinal fluid leakage， 30 cases were in grade Ⅰ， 25 cases were in grade Ⅱ and 31 cases were in grade Ⅲ. Postoperative cerebrospinal fluid leakage was in 6 cases， distributed in all grades of patients. The leakage was controlled by lumbar puncture tube in 3 cases， and 3 cases were given surgical repair once again. Postoperative infection was in 7 cases， which were improved all by anti-inflammatory treatment. No cerebrospinal fluid leakage occurred in discharged patients during follow-up visit. Conclusion According to the severity of saddle diaphragm damage， different reconstruction methods should be used for repair， which can effectively avoid postoperative and long-term cerebrospinal fluid leakage.

[Key words] Nasal endoscopy； Pituitary adenoma； Cerebrospinal fluid leakage； Classification； Treatment

垂體腺瘤是神經外科最常見的腫瘤之一，約占顱內腫瘤的10%。除泌乳素腺瘤首選藥物治療外，手術是治療垂體腺瘤的第一選擇。目前，隨著內鏡設備的不斷進步及醫(yī)生經驗的積累，鼻內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤已被廣泛接受，手術的安全性、有效性均得到了業(yè)內一致認可。內鏡下手術具有更開闊、直接的手術視野，最大程度的切除腫瘤的同時，也帶來了鞍膈破損的更高危險。腦脊液漏是內鏡切除垂體腺瘤的最常見術后并發(fā)癥，是否存在術中腦脊液漏是術后腦脊液漏發(fā)生的唯一危險因素。術中可靠的修補鞍膈破損是防止術后腦脊液漏的有效方法，但各家報道術中修補鞍膈破損的方法不一。本文旨在介紹我院術中腦脊液漏的分級處理方法及帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年4月～2015年8月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經外科九病房完成內鏡切除垂體腺瘤手術的492例患者的臨床資料。其中男216例，女276例，平均年齡45.1歲。內容包括腫瘤的病理亞型、術中鞍膈破損情況、術中的修補方法、術后腦脊液漏、術后感染等并發(fā)癥。所有患者均予3個月的嚴格隨訪。

1.2 鞍膈破損的分級及修補方法

根據鞍膈破損情況分為四級，根據不同級別采取相應的術中修補方法。0級為術中未見明顯鞍膈破損；Ⅰ級為鞍膈薄弱，有腦脊液滲出，但無明顯鞍膈破損；Ⅱ 級為中等漏液，明確的鞍膈破損；Ⅲ 級為大的鞍膈破損，其中包括合并三室底開放的高流量漏。見表1。

根據鞍膈的分級采用相應的修補方式。0級患者采用人工材料重建鞍底，Ⅰ級患者取自體脂肪及人工硬膜重建鞍底，Ⅱ級患者重建方式與Ⅰ級相同，同時給予碘仿紗條的支撐。Ⅲ 級患者以多層次修補重建鞍底，并以碘仿紗條支撐，合并三室底開放的 Ⅲ 級高流量漏患者可靠顱底重建的同時術后行腰椎穿刺外引流。

1.3 鼻中隔黏膜瓣的制備

常規(guī)消毒鋪巾后，腎上腺素棉條收縮鼻腔黏膜，根據術者習慣可選擇移位或切除上鼻甲增加鼻腔暴露空間。黏膜瓣的制備范圍可根據預估重建的需要而決定，其長度受限于鼻道長度，最長可達鼻中隔黏膜與鼻前庭交界處；其寬度可根據術者需要決定，常規(guī)選擇以鼻中隔后動脈穿行區(qū)域黏膜為基底的扇形區(qū)域，上達鼻頂，下至鼻底，同時應避免損傷嗅絲穿行區(qū)域的黏膜。

2 結果

本組86例患者發(fā)生術中腦脊液漏，其中Ⅰ級30例，Ⅱ級25例，Ⅲ級31例。術后腦脊液漏6例，分布在各個級別的患者中，3例經腰穿置管后漏液控制，3例再次手術修補。術后感染7例，均經抗炎治療后好轉。出院患者隨訪無腦脊液漏發(fā)生。見表2。

3 討論

腦脊液漏是內鏡經鼻蝶入路切除垂體腺瘤的最常見并發(fā)癥，而術中腦脊液漏是術后發(fā)生腦脊液漏的唯一危險因素。術中可靠的修補鞍膈破損、重建鞍底對于預防術后腦脊液漏有非常重要的意義。腦脊液漏的發(fā)生可能引起顱內感染等致命后果，可靠的顱底重建技術是保證患者良好預后的關鍵。國內外多位同行對垂體腺瘤切除術中鞍底重建進行過報道[1-7]。本文認為根據鞍膈破損程度進行分級，應采用不同的重建方式進行修補。

本組病例術中腦脊液漏的發(fā)生率為17.5%，為國內外報道的平均水平（15%～30%）[8，9]，而術后腦脊液漏的發(fā)生率為1.2%，相對于國際報道的0.5%～12%的術后鼻漏發(fā)生率[10-14]，為較低水平。不可否認的是，開展內鏡經蝶手術早期，本研究曾經遇到過術后因腦脊液漏發(fā)生嚴重顱內感染、甚至死亡的病例。正是由于患者的不良預后，引起本研究對鞍底重建的高度重視，推動本研究不斷改進方法，以提高修補的成功率。文獻報道鞍底重建的方法不一，生物膠、人工硬膜、自體組織等均被報道用于修補鞍膈破損，有作者報道過鞍底硬膜縫合技術用以重建鞍底。無論技術如何變化，其核心即為有效封閉鞍底缺損，防止腦脊液外溢，促進局部傷口愈合。

Soudry 進行文獻綜述認為針對低流量漏及高流量漏采取不同的修補方式并不增加術后腦脊液漏的發(fā)生[15]，帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用提高了顱底重建的成功率，能夠明顯減少術后腦脊液漏的發(fā)生[16]，但會帶來患者鼻腔黏膜的損傷，引起鼻出血或遲發(fā)鼻腔狹窄等并發(fā)癥[17]。對于Ⅰ級缺損及大部分Ⅱ級缺損，即使不使用帶蒂鼻中隔黏膜瓣也能取得好的修補效果。分級修補能夠保證術后較低的腦脊液漏發(fā)生率的同時，減少帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用，盡量避免鼻腔黏膜的損傷，保護患者的鼻道功能。

對于Ⅲ級的鞍底缺損，本研究選擇人工硬膜、自體筋膜、脂肪及帶蒂鼻腔黏膜瓣多層修補的方式進行術后重建。人工硬膜有一定硬度，能夠給予自體材料以支撐。自體筋膜韌性較好，覆蓋人工硬膜并與周圍硬膜接觸。脂肪組織有較好的水密性，能夠進一步防止腦脊液漏的發(fā)生，并可填充顱底缺損區(qū)域，減少死腔的形成。最外側反轉帶蒂鼻黏膜瓣，為修補提供血運，促進傷口愈合。Zanation等[18]報道聯(lián)合使用修補材料及帶血運鼻黏膜瓣進行術中發(fā)現腦脊液漏的顱底重建，術后腦脊液漏的發(fā)生率為5.7%。Patel等[19]報道209例內鏡手術術后腦脊液漏的發(fā)生率為0%。

本組6例術后腦脊液漏分布于術中各個級別的患者。必須引起足夠重視的是，2 例 0 級的患者術后發(fā)生腦脊液漏，且均進行了再次手術修補?；仡櫰湓?，2 例患者均為較大的垂體腺瘤，手術切除后鞍膈下降充分，鞍區(qū)死腔較大。而鞍區(qū)較大的死腔及較為薄弱的鞍膈結構容易造成術后腦脊液漏的發(fā)生[20]，所以術中進行大的垂體腺瘤重建時可選擇跨級修補方式。

由于制備鼻中隔黏膜瓣需進入鞍底前進行，所以術前對于術中腦脊液漏發(fā)生的危險評估變得非常有意義。有文獻報道生長激素腺瘤、侵襲性垂體腺瘤易發(fā)生術中腦脊液漏。國外學者統(tǒng)計發(fā)現肥胖患者因顱壓相對較高而容易發(fā)生術中腦脊液漏。統(tǒng)計本組資料發(fā)現術中腦脊液漏僅與腫瘤大小及腫瘤質地相關（已接收）。但腫瘤質地很難通過術前影像判斷得出結論，所以處理一些大垂體腺瘤時，應合適選擇是否制備鼻中隔黏膜瓣。若發(fā)生 Ⅲ 級鞍膈破損，即使手術通道側黏膜破壞，也應制備對側鼻中隔黏膜瓣加以補救，保證修補的強度。

腰大池外引流在顱底重建中的使用始終是一個充滿爭議的話題，目前尚沒有足夠證據去證明其中利弊。本研究認為腰大池引流可能降低修補區(qū)域的腦脊液流量，對于三室開放的患者術后使用腰大池外引流可能有利于傷口愈合，但并不是所有術中腦脊液漏的患者均需給予術后腰大池引流。

應注意修補材料填充的強度，如果修補物填充過多，且碘仿紗條填塞過緊，會造成局部張力增高，對視神經、下丘腦形成壓迫，造成永久功能障礙。判斷填塞后局部張力是否過高的一個技巧是看填塞物是否有搏動，如果局部搏動消失，則提示填塞物過多，需重新調整。另外鼻中隔黏膜瓣使用時應軟骨面貼敷缺損處，黏膜面有分泌功能，如果不恰當使用黏膜瓣，可能導致傷口不愈合。

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（收稿日期：2016-09-06）