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        風(fēng)濕性疾病與骨質(zhì)疏松

        2017-05-27 23:03:07
        家庭醫(yī)學(xué) 2017年4期
        關(guān)鍵詞:風(fēng)濕性類風(fēng)濕流行病學(xué)

        臨床統(tǒng)計顯示,風(fēng)濕性疾病與骨質(zhì)疏松有密切的相關(guān)性。全國多中心骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),部分風(fēng)濕性疾病患者用藥前就存在骨質(zhì)疏松。其原因是多方面的。

        首先,風(fēng)濕性疾病患者在炎癥過程中,活化的T細(xì)胞過度表達(dá)RANKL蛋白,刺激破骨細(xì)胞分化和激活,從而使骨吸收增加,導(dǎo)致骨強度持續(xù)下降。研究發(fā)現(xiàn)新診斷的類風(fēng)濕患者在治療前已出現(xiàn)骨量下降者高達(dá)25%,其中有11%的患者已發(fā)展至骨質(zhì)疏松。研究還發(fā)現(xiàn),風(fēng)濕性疾病患者甚至在臨床發(fā)病前就已經(jīng)存在骨損傷。對于長病程的風(fēng)濕性疾病患者,骨質(zhì)疏松發(fā)病率更高,我國研究發(fā)現(xiàn)在病程5年以上的50~ 70歲類風(fēng)濕患者中,有高達(dá)91%的患者存在骨質(zhì)疏松(當(dāng)然這其中還有年齡和絕經(jīng)的因素)。在類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎患者與健康人群的骨折風(fēng)險比較中發(fā)現(xiàn),風(fēng)濕性疾病患者骨折風(fēng)險增加50%~70%。

        出現(xiàn)這種現(xiàn)象,還可能是由于風(fēng)濕性疾病患者的鈣質(zhì)、維生素D攝入水平嚴(yán)重不足,其原因可能與胃腸道吸收不良、合并腎臟受累、影響鈣質(zhì)吸收等有關(guān)。值得強調(diào)的是,目前國外和國內(nèi)均沒有針對風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的指南或共識,也沒有對此提出更好的早期干預(yù)措施。相對比較完善的是針對骨質(zhì)疏松的指南。多個國家預(yù)防骨質(zhì)疏松的建議中均提出,無論何種疾病,只要開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,即應(yīng)同時開始干預(yù)骨質(zhì)疏松。我國的風(fēng)濕性疾病激素治療與骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)調(diào)查顯示,激素用量每天大于7.5毫克的患者比例高達(dá)46%,說明我國有骨質(zhì)疏松風(fēng)險的風(fēng)濕性疾病患者不在少數(shù)。但即使是小劑量的激素治療,骨質(zhì)疏松的比例也相當(dāng)高,隨著年齡增長,骨折發(fā)生率明顯升高,而且青年患者(小于30歲)的骨質(zhì)疏松比例也不低。所以,無論激素劑量多少、患者年齡大小,均應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松的早期干預(yù)。

        糖皮質(zhì)激素與骨質(zhì)疏松的共識第一版出版于2001年,此后提出了評價預(yù)測骨折風(fēng)險的FRAX評分,但該系統(tǒng)存在著一些局限性,比如沒有將應(yīng)用激素的時間長短及劑量進(jìn)行分層分析,并僅僅顯示了出現(xiàn)髖部骨折的風(fēng)險,低估了椎體骨密度對于骨折的風(fēng)險。因此近年來對FRAX風(fēng)險評估工具進(jìn)行了矯正,每日激素用量<2.5毫克及≥7.5毫克時,骨折發(fā)生風(fēng)險需乘以相應(yīng)系數(shù),并對骨折風(fēng)險根據(jù)40歲界限進(jìn)行分組,以更好區(qū)分骨折的高中低風(fēng)險。

        在藥物治療方面,最新的指南強調(diào)了充分鈣和維生素D的補充,并在此基礎(chǔ)上予以口服或靜脈雙磷酸鹽,還可以應(yīng)用特立帕肽、迪諾賽麥(RANKL小分子抑制劑)、雷洛昔芬,后兩種藥物是在2010年骨質(zhì)疏松指南中未提出的。

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