劉冰　孫學(xué)明

【摘要】腦梗塞急性期的治療是否及時(shí)有效對降低腦梗塞的死亡率率和致殘率是至關(guān)重要的，在腦梗塞急性期的治療宗旨是促進(jìn)血管再通，恢復(fù)腦組織的血流供應(yīng)。本文對行溶栓治療的急性腦梗塞患者，應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測其血管再通率的研究進(jìn)展作以下綜述。

【關(guān)鍵詞】多普勒超聲；溶栓；血管再通

【中圖分類號】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.26.0.02

目前缺血性腦卒中已成為嚴(yán)重影響我國人民生命與健康的頭號疾病，高的發(fā)病率、死亡率、致殘率[1]使我們對該病的治療提出了迫切的要求，又由于其血管的進(jìn)行性損傷使該病的復(fù)發(fā)率也不斷提高，而急性缺血性腦卒中的治療根本是促使病變血管的再通從而恢復(fù)腦組織的血流灌注，進(jìn)而改善腦組織的缺血缺氧，恢復(fù)其所發(fā)揮的神經(jīng)功能。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，能使血管再通的方法有多種，其目的是使血管內(nèi)的血栓溶解或消除，其方法有多種，如血管內(nèi)治療和非血管內(nèi)治療，藥物溶栓與機(jī)械碎栓，溶栓是已經(jīng)證實(shí)的對于血管再通的有效的方法，而介入的血管內(nèi)治療目前仍在研究中，其中，靜脈溶栓是國內(nèi)外最早使用且發(fā)病后首先推薦應(yīng)用的治療急性缺血性腦卒中的一種方法。

1 經(jīng)顱多普勒超聲在溶栓中應(yīng)用的機(jī)制

經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler Sonography，TCD）[2]是一種利用不同頻率超聲波穿透顱骨探測顱內(nèi)血管的血流，根據(jù)其反射回來的音頻、波形、頻譜的形態(tài)與特點(diǎn)來判斷顱內(nèi)血管的病變的一種無創(chuàng)檢查儀器TCD。通過對腦血管的血流動力學(xué)、頻譜形態(tài)及血流信號的表現(xiàn)，使其在急性腦卒中的應(yīng)用越來越廣泛。

2 經(jīng)顱多普勒超聲在溶栓中應(yīng)用

2.1 TCCD監(jiān)測超聲溶栓的血管再通

從經(jīng)顱超聲溶栓治療急性缺血性腦卒中的動物實(shí)驗(yàn)研究和體外實(shí)驗(yàn)研究提出超聲具有溶栓作用以來[3]，Cintas等研究對發(fā)病6 h的大腦中動脈閉塞的患者6例，在不用任何超聲藥物的情況下，單獨(dú)應(yīng)用超聲溶栓與不用任何治療的缺血性腦卒中患者，采用2-MHz的低頻超聲（TCCD）連續(xù)監(jiān)測其2組的血管再通率，通過其再通率的研究，判斷其TCD的作用，結(jié)果不僅證明超聲具有溶栓作用，同時(shí)得出在不用任何溶栓藥物的情況下，在開始監(jiān)測的2～6 h內(nèi)有5例（83%）發(fā)生部分血管再通，且至監(jiān)測開始血管再通的時(shí)間為5～30 min，24 h時(shí)再通率無變化，有一例在24 h內(nèi)血管完全再通。而在之前的研究顯示，不采用連續(xù)的多普勒超聲監(jiān)測的血管再通率較連續(xù)的TCD監(jiān)測下的血管再通率低的多。還有與此相關(guān)的一項(xiàng)研究對大腦中動脈近端閉塞的腦梗塞患者32例，發(fā)病時(shí)間為40 min～5.3 h 之內(nèi)，采用超聲溶栓治療，結(jié)果顯示只有2例（6.3%）發(fā)生血管再通，且再通時(shí)間在TCD監(jiān)測6 h。

2.2 TCD監(jiān)測藥物溶栓的血管再通

2.2.1 TCD監(jiān)測靜脈溶栓的血管再通

常用的靜脈溶栓藥物有尿激酶（UK）、重組組織纖溶酶原激活劑[4]（rt-PA。而rt-PA靜脈溶栓是被國內(nèi)外認(rèn)可的靜脈溶栓藥物，為使其達(dá)到高的血管再通率和低的出血風(fēng)險(xiǎn)率，國外對rtPA的應(yīng)用劑量做了一些研究，如歐洲人對1.1 mg/kg，0.9 mg/kg，rt-PA靜脈注射治療急性腦卒中患者的的臨床預(yù)后結(jié)果顯示，用較大劑量的rt-PA治療的患者，經(jīng)過隨訪，證明其癥狀性腦出血出血率明顯比較小劑量要增加，另外觀察30天時(shí)的死亡率較大劑量組也明顯高于較小劑量組。Maher Saqqur等進(jìn)行的多中心隨機(jī)對試驗(yàn)，對患者用TCD檢測出不同動脈的閉塞，在同時(shí)間給予靜脈rt-PA溶栓治療，同時(shí)持續(xù)或間斷給予TCD監(jiān)測其不同閉塞血管的再通情況，結(jié)果顯示患者用TCD診斷動脈閉塞后立即給予溶栓治療，并給予TCD連續(xù)監(jiān)測2 h后，有33.5%的患者閉塞血管完全通，24.6%部分再通，41.9%持續(xù)閉塞。其中大腦中動脈M2段閉塞的有44.2%完全再通，M1段閉塞的有30%完全再通，頸內(nèi)動脈末端閉塞的有5.9%完全再通，頸內(nèi)動脈或大腦中動脈聯(lián)合閉塞的有27%完全再通，基底動脈閉塞的有33%完全再通，同時(shí)得出閉塞血管的再通率與閉塞部位的殘余血流量即TIBI分級有關(guān)，且閉塞部位的血流TIBI為0的血管再通率比TIBI為3的再通率低的多或其再通的可能性小的多，另為此研究顯示不同部位血管閉塞的再通率不同，大腦中動脈遠(yuǎn)端閉塞再通的可能性更大，頸內(nèi)動脈末端閉塞的再通率較低，同時(shí)認(rèn)為連續(xù)的TCD監(jiān)測可促進(jìn)血管的

再通。

2.2.2 TCCS監(jiān)測超聲聯(lián)合靜脈溶栓的血管再通

在我們的臨床研究中，經(jīng)顱彩色多普勒（transcranial color-coded sonographyTCCS）是一種先進(jìn)的超聲儀器，它用其復(fù)雜的原理與配置為臨床醫(yī)生對急性缺血性腦卒中的血管閉塞部位提供了幫助。Jurgen Eggers，MD等對大腦中動脈主干閉塞的患者在靜脈溶栓聯(lián)合超聲溶栓的治療下，利用TCCS監(jiān)測其血管再通情況，該研究選擇發(fā)病3 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者37例，利用TCCS診斷為大腦中動脈主干閉塞，并將其隨機(jī)分為超聲溶栓（連續(xù)監(jiān)測1小時(shí)）聯(lián)合靜脈溶栓組及單用靜脈溶栓組，每20 min監(jiān)測兩組的血流再通情況，結(jié)果顯示在前20 min，超聲溶栓組再通率顯著增快，在1 h后，完全或部分血管再通的比率（TIBI分級為2～5）超聲組明顯高于靜脈溶栓組，分別為57.9%與22.2%，該研究得出，超聲溶栓可促進(jìn)其血管再通，同時(shí)可改善早期臨床預(yù)后，但同時(shí)可增加顱內(nèi)出血率。

3 結(jié) 論

經(jīng)顱多普勒超聲在溶栓治療過程中可監(jiān)測血管再通情況[5]。血管的再通率與閉塞血管的部位有關(guān)，大腦中動脈遠(yuǎn)端閉塞再通的可能性更大，頸內(nèi)動脈末端閉塞的再通率較低，血管再通率也與閉塞部位的殘余血流量有關(guān)，閉塞部位的TIBI為0血管再通的可能性較TIBI≧1的可能性小的多，血流再通時(shí)間越早，再通時(shí)間越短，其臨床預(yù)后也越好，而影響其再通時(shí)間的因素有溶栓治療前用TCD對閉塞部位殘余血流量的TIBI為0的評估，及從發(fā)病到給予rt-PA的治療時(shí)間，這兩者與血管再通時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，因此閉塞部位的殘余血流量越多，發(fā)病到給予溶栓治療的時(shí)間越多，其治療的臨床預(yù)后越好，另一方面TCD監(jiān)測過程中若閉塞是持續(xù)的，可為施行血管內(nèi)的進(jìn)一步介入治療提供依據(jù)與準(zhǔn)備，血管內(nèi)的機(jī)械治療的研究進(jìn)展，有望成為挽救對靜脈溶栓治療無效的急性腦卒中患者的生命和生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：吳宏艷