張曉明+徐棟華

50歲的劉老師因持續(xù)性胸痛3小時被送進(jìn)醫(yī)院，心電圖檢查后，初步診斷急性心肌梗死。入院后急診做冠脈造影，結(jié)果正常，但醫(yī)生仍然按照急性心肌梗死進(jìn)行治療。劉老師不明白：冠脈造影是正常的，怎么可能發(fā)生急性心肌梗死呢？

的確，冠狀動脈造影檢查是診斷急性心肌梗死患者心血管狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。急性心肌梗死的主要病因是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)血栓堵塞血管所致。但其中也有10%～15%的急性心肌梗死患者冠狀動脈造影檢查會無明顯異常，還有少數(shù)患者并不是動脈粥樣硬化所致。其常見原因有以下幾點。

1.冠狀動脈痙攣：導(dǎo)致冠脈痙攣的因素有很多，如大量吸煙、交感神經(jīng)興奮（激動）、某些藥物作用（如甲狀腺激素或濫用可卡因等）均可導(dǎo)致冠脈痙攣。冠狀動脈持續(xù)性痙攣可以使冠狀動脈急性閉塞，長時間的冠狀動脈痙攣可造成血管內(nèi)皮的損傷，從而繼發(fā)血小板的聚集和原位血栓的形成。在血栓形成的過程中釋放縮血管的物質(zhì)又進(jìn)一步促進(jìn)了冠脈的痙攣，從而發(fā)生急性心肌梗死，但患者冠狀動脈造影是正常的。

2.冠狀動脈心肌橋：冠狀動脈心肌橋是一種先天性冠狀動脈發(fā)育的異常，指冠狀動脈或其分支的某個節(jié)段可被淺層心肌覆蓋，在心肌內(nèi)走行。被心肌覆蓋的冠狀動脈段稱壁冠狀動脈，覆蓋在冠狀動脈上的心肌稱為心肌橋。心肌橋?qū)跔顒用}收縮期的壓迫，不僅導(dǎo)致收縮期心肌血流灌注減少，而且舒張早、中期心肌灌注也受到影響，導(dǎo)致心肌缺血?；颊甙l(fā)病時可出現(xiàn)類似冠心病癥狀，主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛等心肌缺血、心絞痛癥狀；有時伴有心律失常，表現(xiàn)為心悸；嚴(yán)重而持久的心肌缺血可致心肌梗死，甚至猝死。患者冠狀動脈造影會是正常的。

3.微血管病變導(dǎo)致心肌局灶性壞死：微血管病變的機制可能是由于患者微血管內(nèi)皮功能不良、微血管痙攣以及交感張力增強等因素導(dǎo)致冠狀動脈血流儲備不足，從而引發(fā)心絞痛癥狀，被認(rèn)為是微血管性心絞痛（心臟X綜合征），嚴(yán)重者可能會造成局部心肌梗死，而患者冠脈造影可能提示冠脈正常。

4.應(yīng)激性心肌?。簯?yīng)激性心肌?。ㄓ址Q心尖球形綜合征）的主要特征為一過性心尖部室壁運動異常，呈氣球樣變，心室擴大及異常室壁運動，但具有可逆性，預(yù)后良好。大部分患者發(fā)病前均遭受嚴(yán)重的精神或軀體應(yīng)激，故又稱應(yīng)激性心肌病。臨床特征為應(yīng)激誘發(fā)的劇烈胸痛，酷似急性心肌梗死。患者冠脈造影提示冠脈正常。目前病因尚不清楚，大多數(shù)病人預(yù)后良好。

5.冠脈內(nèi)急性血栓自溶或溶栓后血栓消失：部分急性心肌梗死患者存在體內(nèi)血管內(nèi)血栓自溶過程?；颊哐苄纬裳ㄒ院?，機體纖溶系統(tǒng)也會啟動，造成血栓的早期自溶。加上臨床上醫(yī)生給予積極抗凝溶栓治療。此時冠脈造影也可以正常。

此外，如機體血管栓子脫落、心肌氧的供需失衡、冠狀動脈血管炎、先天性冠狀動脈異常、主動脈夾層動脈瘤等，以及非動脈粥樣硬化因素，同樣可引起嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄，并可引起不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心臟性猝死?；颊吖诿}造影都可能提示正常。

因此，絕不能因為患者冠脈造影正常而掉以輕心。部分冠脈造影正常的患者，也許是更高危人群，在臨床上應(yīng)引起高度重視。