徐志宏，李芳，李曉寧

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北石家莊050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科，河北石家莊050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科，河北石家莊050011）

病例報(bào)告

子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例及其臨床特點(diǎn)分析

徐志宏1，李芳2，李曉寧3

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北石家莊050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科，河北石家莊050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科，河北石家莊050011）

原發(fā)性；子宮內(nèi)膜；小細(xì)胞癌；臨床病理

在全部婦科惡性腫瘤中原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)生率約為2%，最常發(fā)生于宮頸，其次為卵巢，而原發(fā)于子宮內(nèi)膜的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma，SCNEC）是尤為罕見(jiàn)的惡性度較高的生殖系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌癌，預(yù)后極差，其發(fā)生率不足子宮內(nèi)膜癌的1%[1]。為分享該病的臨床特點(diǎn)及診斷治療經(jīng)驗(yàn)，作者查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本院收治的1例子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌報(bào)道如下。

1 臨床資料

老年患者。女性，66歲；因陰道不規(guī)則出血6個(gè)月余加重2周，2016年1月12日就診于本院婦科門(mén)診，患者58歲絕經(jīng)，既往體健，生6孕2（G6P2）。婦科檢查：子宮水平位，增大如孕60余天，入院查B超（B-scan ultrasonography）提示：內(nèi)膜稍增厚，宮腔底部可探及不均質(zhì)回聲，血供豐富，大小約3.1 cm× 2.3 cm×1.6 cm。左側(cè)髂血管旁可探及約2.2 cm× 2.0 cm腫大淋巴結(jié)。進(jìn)一步查盆腔電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）顯示：宮腔底部呈低密度影，大小約3.2cm× 2.1 cm，左側(cè)盆壁可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，較大者約2.3 cm× 2.1 cm。遂以“宮腔占位”收入院，入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌，行分段診刮術(shù)，病理檢查：組織擠壓嚴(yán)重，可見(jiàn)惡性瘤細(xì)胞。腫瘤標(biāo)志物：癌抗原199（cancer antigen-199，CA-199）50.33 u/ml、癌抗原125（cancer antigen-125，CA-125）70.45 u/ml。2016年1月15日在全身麻醉下行腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)：子宮增大如孕60 d，左側(cè)盆壁可觸及1枚腫大淋巴結(jié)。余未見(jiàn)異常。術(shù)后病理回報(bào)：子宮內(nèi)膜小細(xì)胞癌，侵及深肌層（見(jiàn)圖1）；盆腔淋巴結(jié)1/12轉(zhuǎn)移；脈管癌栓（+）；宮頸管及雙附件（-）。免疫組織化學(xué)（immunocytochemistry，IHC）：突觸素（synaptophysin，Syn）（+）（見(jiàn)圖2）、CD56（+）（見(jiàn)圖3）、嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）（+）（見(jiàn)圖4）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）（-）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）（-）、Ki-67（80%）（見(jiàn)圖5）。修正診斷為：子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌ⅢC期。術(shù)后3周轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科行依托泊苷+順鉑（EP）（依托泊苷0.1 g，第1～5天+120 mg，第1天，每21 d）方案化療，共化療2周期。后轉(zhuǎn)入放療科進(jìn)行放療（共放療30次，45Gy），

圖1 SC N EC病理切片（HE×20）

圖2 Syn（SP×20）

圖3 C D 56（SP×20）

圖4 C gA（SP×20）

2 討論

原發(fā)性子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病年齡較晚，宮內(nèi)膜樣腺癌平均發(fā)病年齡為50歲，而小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌平均發(fā)病年齡較其晚10年[2]。最常見(jiàn)的臨床癥狀為陰道出血伴或不伴腹痛等癥狀，SATO H等[3]報(bào)道SCNEC常伴有類(lèi)癌綜合征，如視覺(jué)障礙、庫(kù)欣（Cushing）綜合征或膜性腎小球腎炎等，影像學(xué)表現(xiàn)均無(wú)特異性，值得注意的是部分患者存在術(shù)前腫瘤標(biāo)記物CA199及CA125的升高[4]，該患者存在這2項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物升高的現(xiàn)象。

子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的組織學(xué)起源目前尚不十分明確，主要存在兩種假說(shuō)：①一種認(rèn)為來(lái)自子宮內(nèi)膜的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞；②另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為是由于正常上皮細(xì)胞向小細(xì)胞分化而得。該病的大體病理標(biāo)本常為呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫塊，或息肉樣隆起，腫瘤切面呈灰白、質(zhì)硬，常常壞死嚴(yán)重。目前，診斷仍參照HOEVEN等[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①由一致的小或中等大小腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞排列較致密或呈片狀；②病變?cè)l(fā)于子宮內(nèi)膜；③免疫組織化學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（如NSE、Syn和CgA）至少有1種陽(yáng)性。S MEIRMANOV等[5]報(bào)道大部分病例浸潤(rùn)子宮深肌層及脈管。據(jù)A KATAHIRA等[6]報(bào)道SCNEC能高頻表達(dá)CgA、Syn和NSE，其表達(dá)率分別為35%、40%及80%。本例患者上述3種腫瘤標(biāo)記物均表達(dá)陽(yáng)性，結(jié)合原發(fā)部位及腫瘤細(xì)胞形態(tài)故診斷明確。

圖5 Ki-67（SP×20）

診斷子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌常常需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：①轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌：小細(xì)胞癌最常見(jiàn)的發(fā)生部位為肺，首先排除肺等其他器官轉(zhuǎn)移而來(lái)的可能，其次小細(xì)胞癌在女性生殖系統(tǒng)常發(fā)生于宮頸其次為卵巢，故診斷時(shí)應(yīng)注意排除。②小細(xì)放療結(jié)束后2周繼續(xù)原EP方案化療4周期，末次化療時(shí)間2016年8月31?；颊咭淹瓿尚g(shù)后放化療，囑其術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月定期復(fù)查，目前隨訪檢查無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。胞鱗狀細(xì)胞癌：鏡下細(xì)胞呈圓形或卵圓形，嗜伊紅胞質(zhì)少，核深染，圓形，常見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物如CgA、Syn及NSE均表達(dá)陰性。③宮內(nèi)膜肉瘤：瘤細(xì)胞小而均勻、片狀，圍繞血管走形，腫瘤標(biāo)志物CD10陽(yáng)性有助鑒別。④橫紋肌肉瘤：發(fā)病年齡較小，常發(fā)生于女性生殖器官，肉眼呈簇及串狀，鏡下細(xì)胞呈圓形、橢圓或柄狀，胞漿較多，或胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)橫紋。腫瘤標(biāo)志物MyoD1、結(jié)蛋白（desmin）表達(dá)陰性[7]。⑤非霍奇金淋巴瘤：分化不同的異型淋巴細(xì)胞。該患者通過(guò)病理及影像學(xué)診斷可以與以上疾病相鑒別。

因子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)病率極低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多為個(gè)案，故目前尚沒(méi)有形成單獨(dú)的治療標(biāo)準(zhǔn)，2015年FIGO建議治療以手術(shù)為主，術(shù)后輔助放化療[8]，一般按子宮內(nèi)膜癌的治療原則決定SCNEC的手術(shù)范圍，推薦的手術(shù)方式為筋膜外全子宮切除及雙附件切除術(shù)，對(duì)于有增大或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)應(yīng)予以切除或有復(fù)發(fā)高危因素的患者應(yīng)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，參照小細(xì)胞癌肺癌的治療方案進(jìn)行SCNEC的放化療。有研究報(bào)道，SCNEC患者在腹腔鏡下行全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]，手術(shù)后給予盆腔放療，目前無(wú)病生存期＞2年，因此據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在有條件的醫(yī)院對(duì)SCNEC患者施行腹腔鏡分期手術(shù)是可行。本例患者在我院婦科腹腔鏡下進(jìn)行的手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行EP（依托泊苷0.1 g，第1～5天+順鉑120 mg，第1天，每21 d）方案化療，共化療6周期，化療期間進(jìn)行放療（共放療30次，45 Gy），治療是完整充分。ABAID L N等[10]報(bào)道某患者術(shù)后輔助甲羥孕酮內(nèi)分泌治療，目前已無(wú)瘤生存10年。KORCUM A F等[11]報(bào)道某子宮內(nèi)膜小細(xì)胞癌復(fù)發(fā)患者EP方案化療及放療無(wú)效，給予亮丙瑞林聯(lián)合三苯氧胺治療，病情得到控制，后加用奧曲肽，取得很好的療效。目前奧曲肽廣泛用于肺及胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療，其應(yīng)用于SCNEC的療效值得深入研究探討。

總之，子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌確實(shí)十分罕見(jiàn)，具有侵襲性強(qiáng)等特點(diǎn)，早期即發(fā)生局部侵潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，50%的患者發(fā)病已屬于中晚期，中位生存期小于12個(gè)月[9]，預(yù)后較差，手術(shù)及術(shù)后輔助放化療等措施可能對(duì)改善生存有益。

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R737.33

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.029

1005-8982（2017）08-0140-03

2016-09-28