黃 超，張 坤，江 藝

·論 著·

閉合性肝損傷術后出血的原因分析及防治

黃 超，張 坤，江 藝

目的 分析閉合性肝損傷術后出血的原因并探討其防治策略。方法 回顧性分析2003年9月～2016年9月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院收治的63例閉合性肝損傷術后患者的臨床資料，尤其是腹腔引流管的引流情況。按肝損傷的嚴重程度及術后引流管是否引流出膿液，分為輕度和嚴重肝損傷組，引流出膿液和未引流出組，均比較兩組出血率的差異。根據(jù)肝損傷術后是否出血，分為出血與未出血組，比較兩組術前凝血酶原時間(prothrombin time，PT)的差異。結果 63例閉合性肝損傷患者，23例(36.50%) 發(fā)生不同程度的出血，其中20例為肝切除術后。依據(jù)肝臟手術國際研究小組(ISGLS)肝切除術后出血(PHH)標準:A級4例，B級7例，C級9例。術后發(fā)生出血的中位時間為24h，發(fā)生出血至二次手術或介入止血的中位時間為3h。非手術治療成功12例，二次手術治療11例，其中9例為肝切除術后出現(xiàn)的大出血，術后48h內腹腔引流管引流出大量鮮紅色或暗紅色血液。術后出血患者死亡3例，病死率13.04%(3/23)；其中2例為二次手術死亡，二次手術病死率18.2%(2/11)。嚴重肝損傷組的出血率明顯高于輕度肝損傷組(P=0.047)；肝損傷術后出血組的術前PT延長時間明顯長于肝損傷術后未出血組(P=0.000)；肝損傷術后引流出膿液組的出血率明顯高于肝損傷術后未引流出組(P=0.01)；提示肝損傷術后出血主要與血管隱匿性出血、肝損傷的嚴重程度、凝血功能障礙、創(chuàng)面感染有關。結論 出血是肝損傷術后的嚴重并發(fā)癥，病死率高，主要為PHH。肝損傷術后出血主要與血管隱匿性出血、肝損傷的嚴重程度、凝血功能障礙、創(chuàng)面感染有關。肝損傷術后早期出血，首選非手術治療；生命體征不穩(wěn)或血紅蛋白持續(xù)下降者需二次手術。術后根據(jù)不同的出血原因采取相應的治療措施，可以最大程度地降低術后出血的病死率。

肝損傷； 肝切除； 出血； 引流； 手術

肝損傷在各種腹部創(chuàng)傷中占20%～30%，發(fā)病率僅次于脾損傷，位居第二[1]，若不能及時、有效地醫(yī)治，死亡率高達55%～75%。而肝切除術是嚴重肝損傷的主要手術方式之一。隨著肝臟外科技術的發(fā)展，肝切除手術病死率已降至5%以下[2]，但出血為肝損傷肝切除術后最嚴重的并發(fā)癥，病情復雜，治療棘手，發(fā)生率1%～8%，病死率則高達17%～80%[3]，二次手術時創(chuàng)傷大、難度高。故了解肝損傷術后出血的原因對處理此類問題具有重要的指導意義。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2003年9月～2016年9月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院收治的63例閉合性肝損傷術后患者的臨床資料。排除因腹部穿透傷、合并腹腔其他臟器損傷、肝癌或血管瘤破裂出血手術治療的患者。按照美國創(chuàng)傷外科學會-器官損傷分級(AAST-OIS)及影像學Becker分級，Ⅰ級、Ⅱ級為輕度肝損傷，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級為嚴重肝損傷，肝損傷程度分級根據(jù)術中探查或上腹部CT檢查確定：Ⅱ級13例，Ⅲ級21例，Ⅳ級25例，Ⅴ級4例。輕度與嚴重肝損傷組在年齡(P=0.227)、性別(P=0.958)、手術方式(P=0.122)的差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。根據(jù)2011年肝臟手術國際研究小組(ISGLS)共識，肝切除術后出血(PHH)的診斷[4]需要在存在腹腔內出血的證據(jù)，如通過引流管持續(xù)失血或通過腹部成像(超聲、CT及血管造影)發(fā)現(xiàn)腹腔內血腫、活動性出血的前提下，并滿足以下任何一個或多個標準：(1)血紅蛋白水平較術后基礎水平下降30g/L；(2)任何原因引起術后血紅蛋白下降需輸濃縮紅細胞；(3)需要放射介入(如栓塞)止血；(4)再次剖腹探查止血。根據(jù)PHH嚴重程度，分為A、B、C三級。A級：術后輸血≤2U濃縮紅細胞；B級：輸血>2U濃縮紅細胞，可能需要造影檢查，但未行介入(栓塞等)治療；C級：需要介入(栓塞)或者二次手術止血。

表1 肝臟損傷患者一般資料

2 手術方法

取上腹部正中切口，結扎肝圓韌帶，常規(guī)探查腹、盆腔其他臟器。根據(jù)肝臟探查情況，選擇不同的手術方式，手術方式包括：單純肝破裂修補術、肝部分切除、肝段解剖性切除、紗布填塞。術中視血壓情況使用Pringle法或不解剖肝門的半肝入肝血流阻斷法行肝門阻斷，阻斷時間≤15min，根據(jù)手術情況重復阻斷，間隔時間5min，并聯(lián)合控制中心靜脈壓在5mmHg以下，同時控制動脈收縮壓在80～90mmHg行肝切除。對于肝創(chuàng)面出血，根據(jù)管道大小，分別使用電凝止血、結扎止血、縫扎止血。術畢的肝創(chuàng)面處理應用電刀噴凝止血或氬氦刀噴凝止血，大血管出血使用Prolene線縫扎，并覆蓋生物止血材料。常規(guī)于膈下及肝創(chuàng)面放置2根引流管。

3 手術情況

術中探查可見腹腔積血150～4 000mL，中位積血260mL。63例患者中，根據(jù)肝臟損傷情況，單純肝破裂修補42例，肝Ⅶ/Ⅷ段切除10例，右半肝切除7例，肝Ⅱ/Ⅳ段切除術4例。其中1例術畢止血不滿意使用了紗布填塞止血，但于術后第3天因多器官功能衰竭死亡。手術耗時104～508min，中位時間215min；術中出血量150～6 000mL，中位出血量300mL，見表2。

表2 肝損傷患者首次手術的一般情況

4 術后管理

術后即進入ICU病房。監(jiān)測生命體征及腹腔引流量。術后給予抗感染、抑酸、保肝、營養(yǎng)、補液、維持水、電解質平衡及對癥處理，當天加用止血藥物。術后1、3、5、7d復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血四項。發(fā)生出血時每間隔30～60min復查一次血常規(guī)、凝血四項。根據(jù)患者肝功能情況加或不加白蛋白支持治療。根據(jù)腹腔引流情況復查腹部彩超或CT。腸外營養(yǎng)應用至患者過渡到正常飲食，患者一般情況穩(wěn)定后，轉入外科普通病房。

5 出血處理

發(fā)現(xiàn)出血后，立即給予心電監(jiān)護，吸氧，靜脈補液及給予止血藥物等處理，監(jiān)測血常規(guī)、凝血四項及引流液，根據(jù)血液指標及引流液決定是否輸注濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿、單采血小板、冷沉淀凝血因子及人纖維蛋白原。嚴密監(jiān)測血常規(guī)及引流液的變化，對于非手術治療后生命體征及血紅蛋白穩(wěn)定的患者，繼續(xù)非手術治療?；颊卟∏榉€(wěn)定后行影像學檢查(床旁彩超或CT等)，以明確是否存在活動性出血及腹腔內血腫，根據(jù)情況行腹腔穿刺引流術，以防止積血積液繼發(fā)腹腔感染等相關并發(fā)癥。對于非手術治療后血紅蛋白仍下降或生命體征不穩(wěn)定的患者，立即行二次手術止血。

6 術后出血情況

術后至出血間隔時間為2～240h，中位時間24h。23例術后出血患者，20例為PHH，死亡3例，死亡率13.04%。其中2例為二次手術死亡，再次手術病死率18.2%。這3例患者均為嚴重肝損傷(1例Ⅵ級，2例Ⅴ級)，肝臟功能及血管嚴重受損、凝血功能差、持續(xù)失血，最終死于多器官功能衰竭，見表3。

表3 肝損傷術后出血患者相關資料

7 二次手術或介入止血情況

23例術后出血患者，其中11例行二次手術或介入止血，時間為發(fā)現(xiàn)出血后1～6h，中位時間3h。出血情況為：肝靜脈4例，門靜脈1例，肝動脈3例，肝創(chuàng)面滲血3例。11例患者中行右半肝切除4例，Ⅶ/Ⅷ段肝切除2例，單純肝破裂修補2例，肝Ⅱ/Ⅳ段切除術3例。所有患者均出現(xiàn)了引流管流出大量鮮紅色或暗紅色血液。二次手術止血方式均為縫扎，介入止血方式為肝動脈栓塞。二次手術9例均未行肝門阻斷，1例因肝動脈活動性出血，導致手術視野模糊，行肝門阻斷?；颊咝g中輸注濃縮紅細胞中位量為6U，見表4。

8 統(tǒng)計學處理

表4 肝損傷術后出血二次手術相關資料

結 果

1 輕度與嚴重肝損傷組術后出血率的比較

輕度與嚴重肝損傷組術后出血率的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.047)，表明嚴重肝損傷患者的出血率明顯高于輕度肝損傷者，提示肝損傷術后出血與肝損傷的嚴重程度有關，見表5、圖1。

表5 輕度與嚴重肝損傷組術后出血率比較(n)

圖1 肝損傷程度

2 肝損傷術后未出血與出血組術前PT的比較

肝損傷術后未出血與出血組術前PT的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，表明肝損傷術后出血患者的術前PT延長時間明顯長于肝損傷術后未出血者，提示肝損傷術后出血與凝血功能障礙有關，見表6。

表6 肝損傷術后未出血與出血組術前PT比較

3 肝損傷術后是否引流出膿液組出血率的比較

肝損傷術后是否引流出膿液組出血率的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)，表明肝損傷術后引流出膿液患者的出血率明顯高于肝損傷術后未引流出者，提示肝損傷術后出血與創(chuàng)面感染有關，見表7、圖2。

表7 肝損傷術后是否引流出膿液組出血率比較(n)

圖2 腹腔引流管是否引流出膿液

討 論

嚴重肝損傷以行肝切除術的治療方式為主。肝臟解剖的特點及損傷的復雜性，使肝損傷術后出血的治療具有一定的難度。術后如繼發(fā)大出血則病死率明顯增高。Lim等[5]研究報道，術中止血不確切及術后血管結扎線滑脫是PHH的常見原因。 Desai等[6]研究表明，肝切除術后大出血可以發(fā)生在術后數(shù)小時或數(shù)日之后，常由術中止血不徹底、血管處置不當，肝斷面部分肝組織壞死、繼發(fā)感染、引流不暢而使創(chuàng)面積液感染，凝血功能障礙等引起。本研究表明，肝損傷術后出血發(fā)生在2h～12d，出血原因主要與血管隱匿性出血、肝損傷的嚴重程度、凝血功能障礙、創(chuàng)面感染有關。Li等[7-8]認為，需要二次手術止血的PHH應在6h內進行，與6h后行手術止血者比較，6h內手術者死亡率明顯下降。在本研究中，11例需要二次手術或介入止血的患者從發(fā)生出血到二次手術或介入止血的中位時間為3h。筆者對63例閉合性肝損傷術后患者的臨床資料經(jīng)過一系列的分析后，現(xiàn)就肝損傷術后出血的主要原因進行分析并探討其防治策略。

1 血管隱匿性出血

部分肝損傷患者術中血壓常不穩(wěn)定，休克時血壓下降，常可掩蓋活動性出血。多發(fā)生在術后大量液體復蘇的12～48h內，突然自腹腔引流管流出大量鮮紅色或暗紅色血液。主要原因：(1)術中止血不徹底，遺漏出血點；(2)術中血管處理不當及打結技術不嫻熟；(3)肝斷面處置不當。防治策略：術中應精細操作、仔細止血。根據(jù)管道大小，分別使用電凝止血、結扎止血、縫扎止血，術畢的肝創(chuàng)面處理應用電刀噴凝止血，有條件的醫(yī)院可使用氬氦刀噴凝止血[9]，本中心肝切除創(chuàng)面常規(guī)使用氬氦刀噴凝止血。大血管出血使用Prolene線縫扎，并覆蓋生物止血材料。加強打結基本功的訓練。根據(jù)肝斷面的情況決定是否行對攏縫合，如肝斷面距離合適，張力較小，可將肝斷面對攏縫合，這有利于肝創(chuàng)面的止血；若張力較大，不可強行縫合，否則易造成術后肝血管的撕裂出血。本研究中就有2例因肝斷面對攏縫合不當撕裂肝靜脈引起大出血。此外，在病情允許的情況下,血壓上升后檢查有無活動出血尤為重要。本研究表明，55%(11/20)A、B級PHH患者可以通過止血藥物、輸血液制品、補液等非手術治療治愈。ISGLS分級[4]A、B級PHH患者應首選非手術治療，這樣不僅可避免二次手術對患者的打擊，也有助于肝功能的恢復；但若為C級，存在生命體征不穩(wěn)定、血紅蛋白持續(xù)下降或引流管持續(xù)失血，二次手術仍然是搶救的關鍵和絕對指征[4-10]。PHH A、B、C級院內死亡率分別為0、17%、50%[11]。PHH二次手術應該盡量遵循損害控制原則，避免進行肝臟阻斷[8，12]，除非大量的急性活動性出血導致手術視野模糊。本研究中二次手術9例均未行肝門阻斷，1例因肝動脈活動性出血，導致手術視野模糊，行肝門阻斷。因為肝門阻斷會加重肝臟缺血再灌注損傷，從而加重肝臟損害影響凝血功能[13]。

2 肝損傷嚴重程度

嚴重肝損傷患者術中血壓往往較低，甚至術前已處于休克狀態(tài)。有些出血點甚至是主要出血點因血壓低已無明顯出血，甚至停止出血。多發(fā)生在術后大量液體復蘇至血壓上升到一定程度的2～7h內，突然自腹腔引流管流出大量鮮紅色或暗紅色血液，經(jīng)臨床止血藥物、輸血、補液等處理后，血壓仍然不穩(wěn)定、血紅蛋白持續(xù)下降。循環(huán)不穩(wěn)定加劇損害剩余肝，導致肝臟衰竭[14]。防治策略：對于嚴重肝損傷術后大出血，只有快速止血才是挽救患者生命的唯一選擇，手術是止血和挽救生命的關鍵措施[15]。本研究提倡在快速輸血、補液等的同時果斷行手術止血。嚴重肝損傷首次手術方式的選擇至關重要，肝Ⅴ、Ⅷ段的嚴重肝損傷，常伴有肝門靜脈、肝動脈、肝靜脈、膽管的損傷，肝臟表面可能會有大小不等的裂傷，也可能無明顯裂傷，甚至肝包膜也保持完整。對此類深部損傷出血，只有充分顯露深部的肝實質損傷部位，于直視下分別結扎破裂的膽管和血管，并清除肝失活組織，才是唯一可靠的方法。對于肝組織碎裂傷，斷面水腫、模糊，術中不能明確出血血管，此時如果盲目縫扎，不但起不到止血作用，反而容易損傷肝內重要管道。陳邦飛等[16]報道，在這種情況下可從正常肝實質切開，直接縫扎需要結扎的膽管、血管并修補縫合肝創(chuàng)面，可明顯減少肝切除比例及術后肝內血腫、肝內膿腫、膽瘺的發(fā)生，術后肝功能恢復快。吳雷等[17]研究表明，對于近肝靜脈損傷的處理，采用肝血流分步阻斷法能夠控制出血，清晰顯露損傷近肝靜脈。依據(jù)血管損傷類型選擇近肝靜脈損傷修補或非解剖性肝切除。

3 凝血功能障礙

凝血功能障礙多發(fā)生在術后3～7d，腹腔引流管引出大量不凝血，常伴有不同程度的切口滲血和皮下瘀血，血小板計數(shù)進行性下降、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間明顯延長、纖維蛋白原下降。主要原因：(1)大量出血消耗凝血因子[18-19]；(2)肝臟功能不全致合成的凝血因子減少：大量的輸血進一步加劇急性肝損傷[14]；大范圍的肝切除使大量的肝組織喪失；缺血再灌注損傷[13]；術中低血壓持續(xù)時間長，肝組織灌注不足；(3)代謝性酸中毒、低體溫、低鈣[18]。防治策略：首次手術視血壓情況采用Pringle法或不解剖肝門的半肝入肝血流阻斷法[20]行肝門阻斷聯(lián)合控制中心靜脈壓在5mmHg以下[21]，同時控制動脈收縮壓在 80～90mmHg行肝切除及自體血液回輸[22]。值得一提的是：重組活化凝血因子Ⅶ(recombinant activated coagulation factor Ⅶ，rFⅦa)能顯著降低肝切除術中的輸血要求[23]。手術室應保持恒定的環(huán)境溫度，輸注熱血液制品[24]及晶體，注意電解質、酸堿平衡尤其是鈣的補充和代謝性酸中毒的糾正以及術中使用暖風機有助于防止意外體溫過低。術后病房注意保暖。本研究對于A、B級PHH給予抗纖維蛋白溶酶劑[25]，如抑肽酶[26]、氨甲環(huán)酸、氨基己酸，維生素K、新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血因子、人纖維蛋白原、單采血小板[27]及保肝處理治愈。尤其是纖維蛋白原的補充：纖維蛋白原是凝血的基礎，只有當纖維蛋白原>1. 0g/L時，凝血系統(tǒng)才能發(fā)揮正常的止血功能[18]。對于C級PHH，二次手術要慎重，手術時機要把握好。因為如果凝血功能障礙沒有得到糾正而盲目地進行手術止血，不但沒有治療意義，而且可能會加速病情惡化。

4 創(chuàng)面感染

創(chuàng)面感染多發(fā)生于術后5～12d，出血前有感染的臨床表現(xiàn)，腹腔引流管引流出少量鮮紅色或暗紅色血液，?；煊心撘夯驂乃澜M織。也可表現(xiàn)為膽道出血，以排黑便為主，常伴有發(fā)熱、黃疸、上腹痛等癥狀，出血多呈現(xiàn)周期性。白細胞升高，血紅蛋白下降，膽紅素升高，彩超或CT發(fā)現(xiàn)膿腫形成。主要原因：(1)殘肝斷面處遺留了過多的血供差或無血供組織；(2)肝切除時：肝靜脈受損，殘肝靜脈回流障礙；膽管受損引起膽漏；(3)殘肝斷面術后引流不暢；(4)術后輸血引起免疫抑制效應[28]；(5)肝部分切除降低肝網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的吞噬能力[29]。值得注意的是，術中雖然放置了引流管，但術后早期引流管就有可能已被血塊或壞死的組織塊所阻塞。相關文獻表明[30-32]，腹腔感染是肝臟損傷常見并發(fā)癥；嚴重肝損傷，肝組織損傷廣泛，部分肝組織缺血，若清創(chuàng)不完全，較易發(fā)生肝組織液化、壞死，形成肝內血腫，出現(xiàn)膽漏、出血；如引流不充分，則常出現(xiàn)膈下感染以及肝膿腫。肝創(chuàng)面局部感染可破壞肝組織血管引起少量出血，若繼續(xù)發(fā)展可繼發(fā)血管結扎線脫落，導致大出血。防治策略：感染性出血雖然發(fā)生晚，但常并發(fā)其他感染，預后一般較差，應以預防為主。首次手術應合理處置肝斷面及保護好殘肝的肝靜脈和膽管。術后嚴密監(jiān)控，保持術后引流管的通暢性，可間斷生理鹽水少量沖洗引流管防止引流管堵塞。術后一旦發(fā)生出血，主要采取抗感染、止血藥物、輸血液制品、增強免疫力、持續(xù)通暢引流、保肝等非手術治療。藥物非手術治療無效或突發(fā)大出血，生命體征暫穩(wěn)定時，如動脈性出血可行急診動脈栓塞[33]，靜脈性出血或無法判斷性質者則應急診二次手術止血。

總之，肝損傷術后出血病死率高及出血原因各異，只有首次手術做到術前仔細評估，術中精細操作、徹底止血、妥善處理肝臟斷面，術后嚴密監(jiān)控、通暢引流，才能最大程度地降低肝損傷術后出血的發(fā)生率。也只有根據(jù)術后出血的不同原因采取相應的治療措施，才能最大程度地降低肝損傷術后出血的病死率。

[1] Sikhondze WL,Madiba TE,Naidoo NM,et al.Predictors of outcome in patients requiring surgery for liver trauma[J].Injury,2007,38(1):65-70.

[2] 孟超．黃家駟外科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1704-1705．

[3] Poon RT,Fan ST,Lo CM,et al.Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases:analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database[J].Ann Surg,2004,240(4):698-710.

[4] Rahbari NN,Garden OJ,Padbury R,et al.Post-hepatectomy haemorrhage:a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS)[J].HPB(Oxford),2011,13(8):528-535.

[5] Lim C,Dokmak S,Farges O,et al.Reoperation for post-hepatectomy hemorrhage:increased risk of mortality[J].Langenbecks Arch Surg,2014,399(6):735-740.

[6] Desai KK,Dikdan GS,Shareef A,et al.Ischemic preconditioning of the liver:a few perspectives from the bench to bedside translation[J].Liver Transplant,2008,14(11):1569-1577.

[7] Li A，Wu B，Zhou W，et al．Post-hepatectomy haemorrhage：a single-centre experience[J]．HPB(Oxford)，2014，16(11)：965-971.

[8] Yang T,Li L,Zhong Q,et al.Risk factors of hospital mortality after re-laparotomy for post-hepatectomy hemorrhage[J].World J Surg,2013,37(10):2394-2401.

[9] Postema RR,Plaisiert PW,ten Kate FJ,et al.Haemostasis after partial hepatectomy using argon beam coagulation[J].Br J Surg,1993,80(12):1563-1565.

[10] Jin S,Fu Q,Wuyun G,et al.Management of post-hepatectomy complications[J].World J Gastroenterol,2013,19(44):7983-7991.

[11] Reissfelder C,Rahbari NN,Koch M,et al.Postoperative course and clinical significance of biochemical blood tests following hepatic resection[J].Br J Surg,2011,98(6):836-844.

[12] Heriot AG,Karanjia ND.A review of techniques for liver resection[J].Ann R Coll Surg Engl,2002,84(6):371-380.

[13] Jaeschke H.Molecular mechanisms of hepatic ischemia-reperfusion injury and preconditioning[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2003,284(1):G15-26.

[14] Richardson AJ,Laurence JM,Lam VW.Portal triad clamping versus other methods of vascular control in liver resection:a systematic review and meta-analysis[J].HPB(Oxford),2012,14(6):355-364.

[15] Lee SK,Carrillo EH.Advances and changes in the management of liver injuries[J].Am Surg,2007,73(3):201-206.

[16] 陳邦飛,徐洪波,陶禮鈞,等.肝切開縫扎及肝清創(chuàng)切除術治療肝外傷的療效評價[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(6):470-472.

[17] 吳雷,王學國,趙紅巖,等.肝血流分步阻斷法在外傷性近肝靜脈損傷救治中的應用[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(5):405-407.

[18] Silva MA,Muralidharan V,Mirza DF.The management of coagulopathy and blood loss in liver surgery[C].Seminars in hematology.WB Saunders,2004,41:132-139.

[19] Shirabe K,Kajiyama K,Harimoto N,et al.Risk factors for massive bleeding during major hepatectomy[J].World J Surg,2010,34(7):1555-1562.

[20] 黃興華,胡還章,江藝.半肝入肝血流阻斷法與第一肝門血流阻斷法在肝癌切除術中應用的比較[J].中華解剖與臨床雜志,2015,20(6):546-551.

[21] Cunningham JD,Fong Y,Shriver C,et al.One hundred consecutive hepatic resections:blood loss,transfusion,and operative technique[J].Archives Surg,1994,129(10):1050-1056.

[22] Hendriks HG,van der Meer J,Klompmaker IJ,et al.Blood loss in orthotopic liver transplantation:a retrospective analysis of transfusion requirements and the effects of autotransfusion of cell saver blood in 164 consecutive patients[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2000,11:S87-93.

[23] Hendriks HG,Meijer K,de Wolf JT,et al.Effects of recombinant activated factor VII on coagulation measured by thromboelastography in liver transplantation[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2002,13(4):309-313.

[24] Bernthal EM.Inadvertent hypothermia prevention:the anaesthetic nurses’ role[J].Br J Nurs,1999,8(1):17-25.

[25] Porte RJ,Leebeek FW.Pharmacological strategies to decrease transfusion requirements in patients undergoing surgery[J].Drugs,2002,62(15):2193-2211.

[26] Pereboom IT,de Boer MT,Porte RJ,et al.Aprotinin and nafamostat mesilate in liver surgery:effect on blood loss[J].Dig Surg,2007,24(4):282-287.

[27] Boylan JF,Klinck JR,Sandler AN,et al.Tranexamic acid reduces blood loss,transfusion requirements,and coagulation factor use in primary orthotopic liver transplantation[J].Anesthesiology,1996,85(5):1043-1048.

[28] Jensen LS,Andersen AJ,Christiansen PM,et al.Postoperative infection and natural killer cell function following blood transfusion in patients undergoing elective colorectal surgery[J].Br J Surg,1992,79(6):513-516.

[29] Schindl MJ,Millar AM,Redhead DN,et al.The adaptive response of the reticuloendothelial system to major liver resection in humans[J].Ann Surg,2006,243(4):507-514.

[30] 何平,高勁謀,胡平,等.肝臟損傷并發(fā)腹腔感染的防治[J].創(chuàng)傷外科雜志,2016,18(9):519-521.

[31] Hommes M,Navsaria PH,Schipper IB,et al.Management of blunt liver trauma in 134 severely injured patients[J].Injury,2015,46(5):837-842.

[32] Ward J,Alarcon L,Peitzman AB.Management of blunt liver injury:what is new[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2015,41(3):229-237.

[33] 鄭本波,張祖建.經(jīng)導管肝動脈栓塞在治療外傷性肝破裂出血中的應用[J].肝膽外科雜志,2015,23(5):14.

(本文編輯： 魏巧姝)

Causes analysis and management strategies for postoperativehaemorrhage of blunt liver injury

HUANGChao,ZHANGKun,JIANGYi

(Department of Hepatobiliary Surgery,Fuzong Medical College of Fujian Medical University,Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command，F(xiàn)uzhou 350025,China)

Objective To analyse the causes and the management strategies for postoperative haemorrhage of blunt liver injury. Methods Clinical data,especially the situation of peritoneal drainage tube of 63 patients with blunt liver injury after surgery was reviewed retrospectively in the Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command between Sep. 2003 and Sep. 2016. According to the severity of liver injury and whether postoperative drainage tube discharged pus,they were respectively divided into mild group and severe group,drainage group and no drainage group to compare differences in bleeding rates. In the light of whether postoperative hemorrhage occurred,they were divided into bleeding group and no bleeding group to compare differences in preoperative prothrombintime (PT). Results Twenty-three cases (36.50%)of 63 cases of blunt liver trauma developed various degrees of haemorrhage,including post-hepatectomy in 20 cases，of which 4 cases were grade A,7 cases were grade B，and 9 cases were grade C by the standard of post-hepatectomy haemorrhage(PHH) of the International Study Group of Liver Surgery(ISGLS).The median time of postoperative haemorrhage occurrence was 24 hours,and was 3 hours from diagnosis of postoperative bleeding to reoperation or intervention. Twelve cases were successfully treated by nonoperative treatment,and eleven cases were treated by second operation,of which nine cases were PHH,with peritoneal drainage of numerous bright or dark red blood in postoperative 48h. Three patients died of postoperative hemorrhage,including two patients of second surgery and the mortality rate was 13.04% (3/23),and reoperation mortality was 18.2% (2/11). Bleeding rates of severe injury group and the drainage group were significantly higher than those of the mild injury group and no drainage group (P=0.047 andP=0.01 ). The extension time of PT in patients with postoperative bleeding was significantly longer than those without bleeding (P=0.000),indicating that postoperative bleeding in liver injury patients may be related to occult bleeding,severity of the injury,coagulation dysfunction and wound infection. Conclusion Bleeding was a serious postoperative complication after liver injury,and the mortality was high,mainly for PHH. Postoperative hemorrhage after liver injury was primarily related to vascular occult bleeding,the severity of liver injury,coagulation dysfunction,and wound infection. Early bleeding of postoperative of liver injury preferred nonoperative treatment,and patients with unstable vital signs or persistent declining of hemoglobin required second surgery. Taking corresponding treatment measures according to different bleeding causes can minimize postoperative bleeding mortality.

liver injury; hepatectomy; postoperative haemorrhage; drainage; operation

南京軍區(qū)醫(yī)學科研重大專項基金資助(CNJ15J002；14ZX22)

350025 福州，福建醫(yī)科大學福總臨床醫(yī)學院(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膽外科)

江藝，E-mail：jiangyi8183@163.com

1009-4237(2017)04-0244-07

R 657.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.002

2016-09-25；

2016-11-20)