趙楠，李濤

北京大學人民醫(yī)院，北京100044

以工作量為基礎的獎金分配模式的實踐與思考

趙楠，李濤

北京大學人民醫(yī)院，北京100044

合理的獎金分配方式能夠有效調動員工積極性，提高醫(yī)療質量。當前公立醫(yī)院獎金分配多以收入為主導，其弊端和局限性日益顯現，且不能適應醫(yī)療改革的需要。該院借鑒RBRVS方法，結合自身特點，確定了一套以工作量核算為基礎、以質量控制為重點、以綜合評價為手段的獎金分配方法。該文以RBRVS在超聲診斷科獎金核算上的應用為例，系統(tǒng)介紹該方法的應用原理和步驟，并對此方法的應用效果與優(yōu)勢，推行中的難點進行評析。

RBRVS；公立醫(yī)院；獎金分配；制度；工作量核算

醫(yī)院獎金分配制度始終伴隨著醫(yī)院改革的發(fā)展不斷調整和完善[1]。獎金分配具有極大的靈活性。目前，獎金分配普遍存在核算指標單一、方案穩(wěn)定性差、領導隨意性大、職工滿意度低等問題[2]。國務院印發(fā)的《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》明確要求，深化收入分配制度改革，建立以服務質量、服務數量和服務對象滿意度為核心、以崗位職責和績效為基礎的考核和激勵機制，堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配機制[3]。建立科學合理的獎金分配制度是醫(yī)院激發(fā)醫(yī)務人員積極性的有效手段[4]，其一方面可以調動醫(yī)務人員攻堅克難的積極性，進而提高醫(yī)療技術水平；另一方面通過采取醫(yī)藥分開，取消藥品加成，可以降低病人的負擔，從而提高病人的滿意度。因此探求獎金分配模式的改革，具有非常重要的現實意義。

1 醫(yī)院現有的獎金分配模式分析

醫(yī)院的獎金分配方式大致有以下幾種：①按科室收支結余的分配模式；②按工作量的分配模式；③按生產要素的分配模式[2]。以收支結余為依據的獎金分配模式是目前醫(yī)院較為普遍的獎金分配模式，其根本目的是增加收入，沒有真正體現按勞分配，沒有實現合理評估醫(yī)務人員勞動價值的目的[5]，也容易引發(fā)亂收費、多收費現象[6]。科室關注的重點不是去努力開展新項目，做好技術研發(fā)工作，而是不惜以加重患者負擔，加深醫(yī)患矛盾為代價，通過開“大處方”、沒有必要的檢查等手段來提高科室的收入。故而此種獎金分配模式不能起到鼓勵醫(yī)護人員提高工作效率，節(jié)約衛(wèi)生資源的作用。同時，也違背了衛(wèi)生計生委的有關規(guī)定。

醫(yī)院現有的獎金分配模式存在以下誤區(qū)：①強行量化，量化不準。②以崗定獎出現大鍋飯。③操作復雜，檢查滯后。④主次倒掛，總量失衡。究其根源，是在獎金分配方法上缺少明確的量化依據，科室工作業(yè)績缺少科學評價方法[7]。而下文將要介紹的RBRVS體系正是一種以工作量測算為基礎，具有明確量化依據的獎金測算方法。

2 RBRVS體系介紹

RBRVS是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，用以支付醫(yī)師勞務費用的方法。該方法主要是根據醫(yī)師在為病人提供醫(yī)療服務過程中所消耗的資源成本，來客觀地測定費用[8]。

在RBRVS體系中，需要計算的醫(yī)生在醫(yī)療服務過程中投入的資源主要有以下3種：醫(yī)生的工作量（指包含的工作時間、服務所需的技巧和強度）、開業(yè)成本、責任成本（可能的醫(yī)療糾紛所造成的機會成本）。其主要內容是把醫(yī)師的工作量、開業(yè)成本和責任成本作為資源消耗因素，測算出醫(yī)師每次服務的相對值，客觀地計算出醫(yī)師的勞務報酬。

3 RBRVS在獎金分配過程中的應用——以超聲診斷科為例

3.1 超聲診斷科獎金分配模式

醫(yī)生的工作量：包含工作時間、服務的復雜度（即所需要的技巧和強度）?；赗BRVS體系，先選擇一個在該學科常見的服務或操作作為基準。醫(yī)生比較其他服務或操作與基準的差別，進而確定其他服務的相對值。例如，在超聲診斷科，將并不復雜的“腹部B超”選為參考項目，并指定其所需勞動量為1，即權重定為1。如醫(yī)生判斷“經直腸彩超”的勞動量是“腹部B超”的4.05倍，即可估定“經直腸彩超”的權重為4.05。

參照RBRVS對每個醫(yī)療操作項目設定權重（即項目點數），在確定每一項操作的權重時，綜合考慮到了這項操作的時間權重和操作的難度權重，兩項相乘，即為每一項操作的最終權重，并根據績效獎金總預算倒推出每權重的貨幣轉換價格CF，通過每個項目權重、項目數量、CF乘積匯總得出直接工作量績效獎金，從而取代了單一的分配比例分配給不同的收費項目。

在超聲診斷科醫(yī)生針對本科室現有的操作整理出每個項目的權重值后，績效考核相關部門請有關專家對操作項目權重映射表提出意見，并對不合理的項目權重進行了調整。參照調整后的操作項目權重映射表，工作人員整理出超聲診斷科2015年度每個月份的工作量總權重，對應2015年每月實際凈獎金收入，計算出每一權重值的貨幣價格。為了起到激勵員工積極性的目的，工作量不設上限，多勞多得；同時為了提高醫(yī)療技術水平，對于難度較高的操作有針對性的提高了項目的權重值；為了方便患者就醫(yī)，滿足患者周六日的就醫(yī)需求，在原有操作權重映射關系下，對節(jié)假日所做的操作額外乘以

1.5 的獎勵系數。

醫(yī)院績效分配方案的設計和使用是一項復雜的系統(tǒng)工程，其有效性、合理性、公平性影響醫(yī)院運營和人力資源管理的成效。這項工作需要運營處、信息中心、人事處、財務處等多個部門人員的通力合作，經過大量的數據測算及訪談、討論，最終確定實施方案；其次是醫(yī)院的信息系統(tǒng)為績效改革提供了強有力的保障，信息系統(tǒng)自動抓取所有工作量指標，保證數據完整性和準確性，使評價結果客觀、真實、公正、合理，同時也提高了計算的速率。

3.2 分配過程中的質量考核

質量考核控制是獎金分配的重要環(huán)節(jié)，也是保證醫(yī)院公益性的重要手段。以工作量為核心的獎金分配方式其根本目的是為了激勵醫(yī)護人員的工作熱情，但它也具有局限性：以往以工作量為基礎的獎金分配方式暴露出的主要缺點在于不能很好地做成本控制。因此院方引入了全成本核算的方法，將科室當月的醫(yī)療器械支出、大型儀器的維修和折舊費、房屋水電費用等作為科室的支出，在科室的運營指標中有所體現。同時為了對科室的質量管理、效率效益、科研教學、科室管理等工作進行很好地監(jiān)督和激勵，采用百分考核制度，分為月度考核與季度考核，并將考核結果與月（季）度績效獎金掛鉤（科室當月實際獎金為：績效獎金×百分考核分數），這樣有效的把激勵與控制、功利性與公益性、個體與整體等諸多因素結合起來，從而確保了醫(yī)護個體、科室與醫(yī)院、醫(yī)院與患者之間的各方利益的實現。

3.3 RBRVS應用于超聲診斷科獎金分配的效果

超聲診斷科自2016年5月開始改革，改革前超聲診斷科采用按人頭付費的獎金核算方式，即固定的人均獎金，按照考勤確定科室當月計獎人數，二者相乘得出當月的科室獎金。借鑒RBRVS績效支付方式，超聲科獎金核算從按照人頭核算向按照工作量核算方式轉變。經過6個月的改革，超聲科月工作量見圖1。

圖1 2016年超聲科改革后與2015年同期相比工作量變化

從圖中可以看出，改革后超聲診斷科的工作量相較于2015年同期，有了顯著的提高。以工作量為基礎的獎金分配模式極大地提高了員工工作的積極性。不過超聲診斷科是一個平臺科室，其工作量的多少受制于臨床科室醫(yī)生開相關醫(yī)囑的數量。為了避免這一因素的干擾，我們可以從預約治療效率是否提高的角度對超聲科的工作量做進一步的分析。

圖2 2016年超聲科改革后與2015年同期相比預約等候時間的變化

由圖2可以看出，改革后超聲診斷科病人預約等候時間較2015年同期顯著縮短，2015年同期做一項超聲檢查平均要等上15～20 d，而改革后2016年只需等待不到10 d的時間。預約等候時間的縮短，一方面提高了病人的滿意度，另一方面也為醫(yī)生及時發(fā)現病灶，提高診治病人的效率提供了有力保障。由此可見，按照工作量的獎金核算方式顯示出了在提高就診效率上顯著的優(yōu)勢。

4 RBRVS應用于科室獎金分配的優(yōu)勢

4.1 調動員工積極性

相較于以往以崗定獎，吃大鍋飯的情況，以工作量為基礎的獎金測算模式，極大地調動了員工的積極性。這種獎金測算模式能夠體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，具有較好的公平和公正性，并向臨床一線和關鍵崗位傾斜，可以有效調動醫(yī)務人員工作的積極性。

4.2 真正體現按勞計酬，體現員工價值

獎金測算改變了以往單純以科室收入減去支出乘以獎金分配系數的模式，以工作量為基礎的獎金分配模式考慮了醫(yī)療服務各項資源消耗的差異，響應了國家政策對于建立新的內部薪酬分配制度的要求。對于醫(yī)務人員來說，服務的績效評價并不單純由其產生的經濟價值來衡量，還考慮到在此過程中付出的勞動和成本消耗，是對其勞動價值的尊重。

4.3 醫(yī)生的獎金收入與藥品和材料收入脫鉤

在RBRVS的獎金分配模式下，藥品和材料收入不計入獎金分配基數，從而將醫(yī)生的獎金收入與藥品和材料收入脫鉤，充分體現其勞動價值而非經濟效益。改變了醫(yī)務人員“開大處方”“濫做檢查”的不良逐利行為，一定程度上減輕了患者的就醫(yī)負擔?？陀^上也可以改變醫(yī)院的收入結構，減少藥占比，對醫(yī)院的整體績效提高和醫(yī)院的精細化管理也有很大的促進作用。

4.4 合理有效引導，提高醫(yī)療技術難度、深度

以工作量為基礎的獎金分配模式在針對不同操作項目權重的確定上，同時考慮到了時間和操作的復雜程度。通過對難度大的操作給予更高的權重值，有效引導醫(yī)務人員多做難度大的操作，努力開展新項目，勇于嘗試技術革新，不斷鉆研新方法，提高醫(yī)療技術難度、深度。

5 RBRVS推行的難點

在我國嚴格應用RBRVS的方法進行薪酬分配比較困難，究其原因主要有以下幾點：

5.1 開業(yè)成本和專業(yè)培訓成本難以厘定

如上文所述，在RBRVS體系包含的三要素中，除醫(yī)生工作量外，另外兩個因素開業(yè)成本與責任成本目前很難厘定清楚。一方面由于我國目前對于開業(yè)成本和專業(yè)培訓成本的管理欠缺嚴格的質量標準，同時，不完善的信息系統(tǒng)也不利于對醫(yī)師開業(yè)成本和專業(yè)培訓成本的厘定；另一方面，我國獨立開業(yè)的醫(yī)生較少，在現有醫(yī)療體系中，醫(yī)院承擔了較多的因醫(yī)療糾紛所引起的責任成本。因此目前在我國嚴格照搬RBRVS的方法進行薪酬分配比較困難。

5.2 操作項目權重的確定容易受到項目收費價格的影響

在請醫(yī)生做操作項目權重的確定時，很容易受到項目收費價格的影響。原因是在按收支結余為獎金分配方式的傳統(tǒng)模式下，每個醫(yī)生對于醫(yī)療服務價格目錄中的各個項目的收費價格都非常熟悉，在做權重值的確定時很容易受到收費價格的影響。然而公立醫(yī)院執(zhí)行的醫(yī)療服務項目收費價格嚴重偏離其本身的價值，尤其是反映醫(yī)務人員勞務價值的服務項目。因此，在確定項目權重的過程中，為了擺脫價格目錄既定框架的影響，我們要求醫(yī)生完整填寫工作時間、技術難度等各個維度值，這樣可以提醒醫(yī)生從這些維度來考慮工作量，而不是從服務價格的高低來考慮。

5.3 對于不同醫(yī)生在同一醫(yī)療服務項目處理上的水平和能力差異沒有體現

傳統(tǒng)的RBRVS方法是將獎金直接計算到醫(yī)生個人，但是由于上文所述，醫(yī)生的開業(yè)成本和專業(yè)培訓成本在現有條件下很難厘定清楚，因此在改革中醫(yī)院采用了計算科室的工作量績效獎金，由科室領導實行二次分配的權利。一方面是由于計算科室的工作量和相應成本支出比較方便和準確，且便于考核科室整體的服務質量和教學科研等工作；另一方面，科室領導更加清楚不同醫(yī)生在同一操作項目處理上的水平和能力差異，更好地體現了獎金分配的公平性。

6 結語

醫(yī)院獎金分配制度改革是不斷完善的過程。參照RBRVS體系，對不同的醫(yī)療服務項目賦予相應的權重，通過有效引導、科學計算科室的工作量，并輔以質量考核、綜合評價的獎金分配方法，兼顧了公平與效率。其按照醫(yī)務人員的工作量和服務項目來計算薪酬的核心思想和做法響應了國家醫(yī)改的政策導向，體現了按勞分配的薪酬分配原則，保證了醫(yī)院公益性目標的實現，能夠促進醫(yī)院健康、和諧，可持續(xù)發(fā)展。

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[3]國務院關于印發(fā)“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知[EB/OL].http://www.china.com.cn/lianghui/news/2016-03/17/content_38053101.html，2016-03-17

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Practice and Consideration of Bonus Allocation Model based on the Workload

ZHAO Nan,LI Tao
Peking University People's Hospital,Beijing,100044 China

The rational bonus allocation method can effectively motivate the enthusiasm of staff and improve the medical quality,currently,the bonus allocation takes the income as the lead in the public hospital and its shortcoming is increasingly reflected,failing to meet the demands of medical reform,our hospital determines a set of bonus allocation methods taking the workload accounting as the basis,quality control as the key point and general evaluation as the means combined with the RBRVS method and its own features.The paper systematically introduces the application principle and procedures and analyzes the application effect and advantages and difficult points in promotion by taking the application of RBRVS in the bonus accounting in the department of ultrasound diagnosis.

RBRVS;Public hospital;Bonus allocation;System;Work volume accounting

R197.3

A

1672-5654（2017）03（c）-0145-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.145

2016-12-30）

趙楠（1989-），女，北京人，碩士，實習研究員，研究方向：衛(wèi)生政策研究、醫(yī)院管理。

李濤（1981-），男，河北人，碩士，助理研究員，研究方向：醫(yī)院管理，E-mail:litao@pkuph.edu.cn。