黃飛月，張克標，古滿平

·論著·

·急診急救·

鎮(zhèn)靜方案不同控制目標在機械通氣患者長途院間轉診中的運用研究

黃飛月，張克標，古滿平*

目的 探討鎮(zhèn)靜方案不同控制目標在機械通氣患者長途院間轉診中的運用效果。方法 選取2015年5月—2016年5月需長途轉診至重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的患者117例，按照轉診日期進行分組，奇數日轉診者為對照組(60例)，偶數日轉診者為觀察組(57例)?；颊呔邮苡袆?chuàng)機械通氣，轉診過程中使用芬太尼和丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)靜方案，對照組控制目標為Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)4分，觀察組控制目標為SAS 2分，比較兩組不同時間心率、呼吸、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)和不良事件(氣管移位、導管滑脫、墜床、嘔吐、壓力性損傷)的發(fā)生情況。結果 用藥前及開始轉診后0、30、150 min兩組心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；開始轉診后60、90、120 min觀察組心率較對照組減慢(P<0.05)。用藥前兩組呼吸比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；開始轉診后0、30、60、90、120、150 min觀察組呼吸較對照組減慢(P<0.05)。用藥前及開始轉診后0、30、120、150 min兩組MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；開始轉診后60 min觀察組MAP較對照組升高，開始轉診后90 min觀察組MAP較對照組降低(P<0.05)。用藥前及開始轉診后0、30、60、90、120、150 min兩組SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組氣管移位、導管滑脫、墜床及總不良事件發(fā)生率較對照組降低(P<0.05)；兩組嘔吐和壓力性損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 使用有創(chuàng)機械通氣的患者轉診時控制目標為SAS 2分的鎮(zhèn)靜方案既保證血流動力學的穩(wěn)定，又有效地控制了不良事件的發(fā)生。

呼吸,人工；病人轉診；血流動力學；深度鎮(zhèn)靜

黃飛月，張克標，古滿平.鎮(zhèn)靜方案不同控制目標在機械通氣患者長途院間轉診中的運用研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(14)：1765-1768.[www.chinagp.net]

HUANG F Y,ZHANG K B,GU M P.Different target sedation scores for mechanical ventilation patients in long-distance inter-hospital transport[J].Chinese General Practice，2017，20(14)：1765-1768.

同行評議：

危重患者院間轉診尤其是需要有創(chuàng)機械通氣的患者在轉診時如何保證醫(yī)療安全、降低醫(yī)療風險是擺在急診科和重癥科醫(yī)生面前的一大難題，很多臨床醫(yī)生還未給予足夠的重視，直至目前，國內尚未見有指導意義的文獻發(fā)表。該研究切入這個難點，探討有創(chuàng)機械通氣患者在院間轉診途中采取何種鎮(zhèn)靜方法更有利于保證醫(yī)療安全、最大限度減少醫(yī)療風險，是一種有益的實踐，對有創(chuàng)機械通氣患者院間轉診有參考和指導價值。但本研究也有一定的局限性和設計缺陷：單中心，非雙盲法，觀察時間點不夠多尤其是后期時間點。

表1 對照組與觀察組患者一般情況比較

Table 1 Comparison of baseline characteristics between control group and observation group

組別例數性別(男/女)年齡(歲)體質量(kg)APACHEⅡ評分(分)轉診耗時(h)使用血管活性藥物〔n(%)〕對照組6032/2853.1±8.966.9±5.117.1±1.93.6±0.235(58.3)觀察組5729/2849.7±9.965.1±4.516.5±1.33.5±0.334(59.6)χ2(t)值0.0711.950a1.957a1.939a1.495a2.000P值0.7900.0530.0530.0550.1380.157

注：APACHEⅡ=急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ；a為t值

2015年國務院發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[1]明確提出雙向轉診制度，逐步實現不同級別、不同類別醫(yī)院之間的有序轉診，長途院間轉診的患者數量日益增多。長途院間轉診危重患者的安全問題備受醫(yī)療單位的關注，尤其是使用了有創(chuàng)機械通氣的危重患者，難度大、風險高、途中的顛簸、狹小的空間等均會增加患者的心理負擔，誘發(fā)各種不良事件，因此為了更為高效和安全地轉診這類患者，通常需要給予適當的鎮(zhèn)靜。然而鎮(zhèn)靜管理不當又會出現多種并發(fā)癥[2]。因此本研究旨在探究有創(chuàng)機械通氣患者長途院間轉診時最佳的鎮(zhèn)靜方案控制目標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月—2016年5月需長途轉診至重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的患者117例，患者轉診距離為235～260 km，轉診耗時為3.0～4.0 h。納入標準：(1)符合轉診指征；(2)已行氣管插管且需機械輔助通氣；(3)肢體活動能力正常；(4)未鎮(zhèn)靜時意識清楚。排除標準：(1)不符合轉診指征；(2)原發(fā)或繼發(fā)性意識障礙；(3)妊娠。按照轉診日期進行分組，奇數日轉診者為對照組(60例)，偶數日轉診者為觀察組(57例)。兩組患者性別、年齡、體質量、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、轉診耗時、使用血管活性藥物比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者均接受有創(chuàng)機械通氣，統(tǒng)一使用Drager便攜式呼吸機，呼吸模式和參數根據患者病情和轉診前血氣分析設定。負責轉診的醫(yī)護人員均通過培訓并取得相關資質。兩組患者轉診過程中均使用目前臨床上最常用的芬太尼和丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)靜方案[3]。兩組轉診前首先給予靜脈推注芬太尼1 μg/kg負荷劑量后，按0.5 μg·kg-1·h-1由靜脈泵持續(xù)靜脈泵入；同時給予丙泊酚靜脈推注0.5 mg/kg負荷劑量后，按3 mg·kg-1·h-1由靜脈泵持續(xù)靜脈泵入，并按0.2 mg·kg-1·h-1逐漸減量或者加量，直至達到鎮(zhèn)靜目標[4-5]。鎮(zhèn)靜效果觀察按照《2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》推薦的Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)進行評估[6]。觀察組控制目標為SAS 2分：對軀體刺激有反應，不能交流及服從命令，有自主運動；對照組控制目標為SAS 4分：安靜，容易喚醒，服從命令。根據SAS隨時調節(jié)芬太尼和丙泊酚劑量?；颊逽AS達到相應控制目標及生命體征相對平穩(wěn)時開始轉診，轉診過程中每30 min評估一次，并根據控制目標及時調整藥物的用量。

1.3 觀察指標 整個觀察過程由負責轉診的急診醫(yī)生和護士共同完成，記錄用藥前和開始轉診后0、30、60、90、120、150 min時的心率、呼吸、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)，在整個轉診過程中不良事件：氣管移位、導管滑脫、墜床、嘔吐、壓力性損傷發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組不同時間觀察指標比較 用藥前及開始轉診后0、30、150min兩組心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；開始轉診后60、90、120min觀察組心率較對照組減慢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。用藥前兩組呼吸比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；開始轉診后0、30、60、90、120、150min觀察組呼吸較對照組減慢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。用藥前及開始轉診后0、30、120、150min兩組MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；開始轉診后60min觀察組MAP較對照組升高，開始轉診后90min觀察組MAP較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。用藥前及開始轉診后0、30、60、90、120、150min兩組SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組轉診過程中不良事件發(fā)生情況 觀察組氣管移位、導管滑脫、墜床及總不良事件發(fā)生率較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組嘔吐和壓力性損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組轉診過程中不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table3Comparisonofadverseeventsoccurredinthecontrolandobservationgroupsduringthetransferring

組別例數氣管移位導管滑脫墜床嘔吐壓力性損傷總計對照組6013(21.7)19(31.7)4(6.6)7(11.7)043(71.7)觀察組574(7.0)9(15.8)012(21.1)2(3.5)27(47.4)χ2值5.0514.0483.9351.8932.1427.181P值0.0250.0440.0470.1690.1430.007

3 討論

危重患者，特別是有創(chuàng)機械通氣的患者在使用救護車進行長途轉診時與院內相比更具有特殊性，患者不僅受到原發(fā)疾病、人工氣道等一系列醫(yī)源性因素的影響，還受到空間狹小、路況復雜等一系列客觀因素的影響，患者更容易出現“人機對抗”、躁動、意外拔管等緊急狀況，增加患者的代謝及氧耗，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥，導致心搏呼吸驟停，其不良事件的發(fā)生率達31.3%[7]。因此在長途轉診患者時給予適當的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可以使患者更好耐受呼吸機，增加人機協(xié)同性，同時還可以減輕患者的疼痛，消除患者恐懼心理，降低躁動等應激意外的發(fā)生[8]。從2006年鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南推出以來已經過多次修訂[5-6]，對于機械通氣患者進行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療已經逐漸被大家認可，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜已經從提高患者舒適度提高到臟器功能保護的高度[9]?！段Ｖ鼗颊咴簝扰c院際轉運指南》對于轉診時鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的具體方法及措施未給予詳細說明[10]，現已有學者對于長途院間轉診時鎮(zhèn)靜方法的初步關注及探討[11]，但未做出對臨床有實際指導意義的推薦，目前國內也缺乏對長途轉診患者鎮(zhèn)靜方案的相關研究。本研究中鎮(zhèn)靜方法及評估方法均按照《2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》進行，指南推薦最佳鎮(zhèn)靜程度為SAS 2～4分，即維持患者在一個安靜入睡又容易喚醒的水平。而長途轉診時醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)護資源配置與ICU有很大不同，患者也處于較高的應激水平中，患者理想的目標鎮(zhèn)靜應達到既保證患者轉診安全，盡可能降低因鎮(zhèn)靜不足導致的不良事件發(fā)生，又不影響患者血流動力學穩(wěn)定。預達到此理想目標，長途院間轉診時最佳鎮(zhèn)靜方案與《2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》推薦可能有所不同，故此研究是必要的。

對于排除病情本身和其他機械性刺激等因素后，因轉診事件附加的客觀因素導致患者處于較高應激水平，醫(yī)務人員實際操作中常通過加大鎮(zhèn)靜劑的劑量來應對。但此操作因無相對成熟的目標方案做指導，加之目前常規(guī)使用的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物對血流動力學和呼吸力學有一定的影響，鎮(zhèn)靜深度不容易控制在安全的水平。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜方案為芬太尼聯(lián)合丙泊酚。芬太尼對呼吸有一定的抑制作用，也可引起惡心、嘔吐等不良

表2 兩組不同時間觀察指標比較±s)

注：MAP=平均動脈壓，SpO2=血氧飽和度

反應；丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)影響主要表現為靜脈擴張、回心血量減少、血壓降低。本研究結果顯示，開始轉診后心率、呼吸、MAP較用藥前有所降低，但是轉診過程中比較平穩(wěn)，同時對SpO2沒有造成明顯的影響，也未發(fā)生循環(huán)或呼吸相關的不良事件。轉診過程中，觀察組心率、呼吸要低于對照組，開始轉診后60 min觀察組MAP較對照組升高，開始轉診后90 min觀察組MAP較對照組降低，但均在參考范圍內，同時兩組SpO2未見差異，說明觀察組鎮(zhèn)靜程度的加深并未對患者的血流動力學產生不良的影響。傳統(tǒng)上認為深度鎮(zhèn)靜的不良事件與其對患者血流動力學影響有關，并且會增加患者的病死率[12]。但本研究顯示有創(chuàng)機械通氣患者在長途轉診時采用控制目標為SAS 2分或4分時對患者SpO2影響未見差異，這可能是因為傳統(tǒng)結論的得出主要是針對ICU患者長期的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療，而本研究中研究對象的鎮(zhèn)靜是早期的、即時的。兩組在不良事件發(fā)生率方面有明顯差異：轉診過程中觀察組在氣管移位、導管滑脫、墜床等不良事件發(fā)生率較對照組減少。因此，深度鎮(zhèn)靜方案在長途轉診的危重患者中對SpO2的影響不明顯，但對降低轉診相關的不良事件有益。

綜上所述，對于使用有創(chuàng)機械通氣的長途轉診患者采用控制目標SAS 2分的深度鎮(zhèn)靜較SAS 4分的淺度鎮(zhèn)靜是安全有效的，這與《2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》推薦方案有一定的差別。

作者貢獻：黃飛月進行試驗的設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；黃飛月、張克標進行試驗的評估、資料的收集；古滿平進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

[1] 國務院辦公廳.關于推進分級診療制度建設的指導意見[Z].2015-09-11. General Office of State Council.Guiding opinions of the construction of grading clinics[Z].2015-09-11.

[2] RICARD-HIBON A,CHOLLET C,BELPOMME V,et al.Epidemiology of adverse effects of prehospital sedation analgesia[J].Am J Emerg Med,2003,21(6):461-466.

[3] BRUSH D R,KRESS J P.Sedation and analgesia for the mechanically ventilated patient[J].Clin Chest Med,2009,30(1):131-141.DOI:10.1016/j.ccm.2008.09.001.

[4] RIKER R R,PICARD J T,FRASER G I.Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients[J].Crit Care Med,1999,27(7):1325-1329.

[5] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)[J].中國實用外科雜志,2006,26(12):893-901.DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2006.12.001. Society of Critical Care Medicine,Chinese Medical Association.Guidelines for sedation and analgesia in critical ill patients(2006)[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2006,26(12):893-901.DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2006.12.001.

[6] 楊磊,張茂.2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南[J].中華急診醫(yī)學雜志,2013,22(12):1325-1326.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.004. YANG L,ZHANG M.2013 clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Chinese Journal of Emergency Medicine,2013,22(12):1325-1326.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.004.

[7]趙偉英,Greaney Brendan,陳三妹,等.危重患者安全轉運的研究現狀和展望[J].中華急診醫(yī)學雜志,2013,22(2):219-221.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.02.027. ZHAO W Y,BRENDAN G,CHEN S M,et al.Current status and prospect of safety transport in critical ill patients[J].Chinese Journal of Emergency Medicine,2013,22(2):219-221.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.02.027.

[8]張小釵.急診危重患者院內轉運的安全管理[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2010,5(1):91-93.DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2010.01.043. ZHANG X C.Safety management of emergency patients in hospital transport[J].China Journal of Emergency Resuscitation and Disaster Medicine,2010,5(1):91-93.DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2010.01.043.

[9] 楊毅,邱海波.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的進步：從改善患者舒適度到器官功能保護[J].中華內科雜志,2011,50(10):809-811.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.10.001. YANG Y,QIU H B.Advances in analgesia and sedation:from improving patient comfort to organ function protection[J].Chinese Journal of Internal Medicine,2011,50(10):809-811.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.10.001.

[10]孟海東，何忠杰.危重患者院內與院際轉運指南[J].世界急危重病醫(yī)學雜志，2004，1(6)：479-480. MENG H D,HE Z J.Guidelines for in-hospital and inter-hospital transport of critically ill patients[J].Internationl Journal of Emergency and Critical Care Medicine，2004，1(6)：479-480.

[11]王飛.丙泊酚用于長途轉運機械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療二例[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2008,3(1):48-49.DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2008.01.019. WANG F．Propofol used for sedation of 2 patients with mechanical ventilation in long distance transport[J].China Journal of Emergency Resuscitation and Disaster Medicine,2008,3(1):48-49.DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2008.01.019.

[12]翁云龍.機械通氣患者過度鎮(zhèn)靜與臨床預后關系的回顧性隊列研究[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2015,22(5):508-512.DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2015.05.014. WENG Y L.The relationship between over sedation and clinical outcomes of patients under mechanical ventilation:a retrospective cohort study[J].Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine in Intensive and Critical Care,2015,22(5):508-512.DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2015.05.014.

(本文編輯：陳素芳)

Different Target Sedation Scores for Mechanical Ventilation Patients in Long-distance Inter-hospital Transport

HUANGFei-yue,ZHANGKe-biao,GUMan-ping*

DepartmentofEmergencyMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

*Correspondingauthor：GUMan-ping,Co-chiefsuperintendentnurse；E-mail:liybuaa@163.com

Objective To investigate the effect of different target sedation scores on mechanical ventilation patients in long-distance inter-hospital transport.Methods The participants enrolled in this study were 117 invasive mechanical ventilation patients who needed to be transferred to the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from far away from May 2015 to May 2016.In accordance with the parity of the transfer date,they were divided into the control group(60 transferred on odd days),and the observation group(57 transferred on even days).During the transport,both groups received intravenous infusion of fentanyl and propofol for conscious sedation.The controlled target of sedation score assessed by Riker Sedation-Agitation Scale(SAS) was 4 points for the control group,and 2 points for the observation group.The heart rate(HR),respiratory rate(RR),mean arterial pressure(MAP),peripheral oxygen saturation(SpO2) measured at different time points and incidence of adverse events(airway shift,catheter slippage,falling off the bed,vomiting,stress injury) during the transport were compared between the groups.Results The HR measured before the administration of propofol and fentanyl,at the time of starting transferring,30,and 150 min after the starting of transferring did not differ significantly between the groups(P>0.05);while the HR measured at 60,90,and 120 min after the starting of transferring in the observation group was decreased than that in the control group,respectively(P<0.05).Two groups had no obvious difference in the RR measured before the administration of propofol and fentanyl(P>0.05),but it was found that the RR was decreased in the observation group measured at the time of starting transferring,30,60,90,120,and 150 min after the starting of transferring(P<0.05).There were no substantial differences in the MAP levels measured before the administration of propofol and fentanyl,at the time of starting transferring,30,and 120 and 150 min after the starting of transferring between the groups(P>0.05);however,compared with the control group,the MAP levels were higher in the observation group at the time of 60 min after the starting of transferring(P<0.05),and they were lower in the observation group at the time of 90 min after the starting of transferring(P<0.05).During the whole observation period(before the administration of propofol and fentanyl,at the time of starting transferring,30,60,90,120,and 150 min after the starting of transferring),the SpO2levels between the two groups displayed no significant differences(P>0.05).The observation group had lower incidences of airway shift,catheter slippage,falling off the bed and less overall adverse events than the control group(P<0.05),while there were no significant differences between the two groups in the incidences of vomiting and stress injury(P>0.05).Conclusion For transferring invasive mechanical ventilation patients,using the sedative regimen with 2 points assessed by SAS as the controlled target not only ensure the hemodynamic stability,but also effectively control the occurrence of adverse events.

Respiration,artificial；Patient transfer；Hemodynamics;Deep sedation

重慶市衛(wèi)計委課題資助項目(2015MSXM003)；重醫(yī)一院護理科研基金(HLJJ2016-19)

R 605.973

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.14.022

2016-08-24；

2017-02-24)

400016重慶市，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科

*通信作者：古滿平，副主任護師；E-mail:liybuaa@163.com