通拉嘎 白彥滿都拉

(內蒙古民族大學蒙醫(yī)藥學院,內蒙古 通遼 028000)

臨床報道

蒙醫(yī)治療肱骨髁上伸直型骨折的療效觀察

通拉嘎 白彥滿都拉*

(內蒙古民族大學蒙醫(yī)藥學院,內蒙古 通遼 028000)

目的：觀察蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定與閉式復位克氏針交叉內固定術兩種方法治療肱骨髁上伸直型骨折的臨床療效。方法:分析蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定結合噴酒按摩20例患者與閉式復位克氏針交叉內固定術治療肱骨髁上伸直型骨折20例患者，從患者的疼痛、腫脹，早期功能鍛煉開始的時間，X線片上顯示的復位情況，對兩組后期功能障礙等癥狀、體征及醫(yī)療費用等方面進行評分比較。結果：閉式復位克氏針交叉內固定術組疼痛、腫脹明顯輕于蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定組(P<0.05)，就兩組功能鍛煉開始的時間上閉式復位克氏針交叉內固定術組比較早，閉式復位克氏針交叉內固定術組在X線片上顯示的復位情況比蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定組滿意(P<0.05)，兩組功能恢復情況無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 所需醫(yī)療費用蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定組比較少(P<0.05)。結論：閉式復位克氏針交叉內固定術治療肱骨髁上伸直型骨折臨床療效顯著，腫脹、疼痛輕，可以早期功能鍛煉，復位情況滿意，所需醫(yī)療費用稍昂貴，但值得推廣。

蒙醫(yī)手法復位；肱骨髁上骨折；閉式復位

兒童肱骨髁上骨折約占全部肘部關節(jié)損傷的50～75%[1]。多發(fā)于5～8歲兒童，骨折常伴有神經血管損傷，如診療不當，易發(fā)生前臂骨筋膜式綜合征、缺血型肌攣縮，關節(jié)功能障礙及肘部畸形等并發(fā)癥，嚴重影響兒童未來的身體正常發(fā)育和生活質量。在臨床上蒙醫(yī)對該疾病一般采用手法復位、小夾板外固定、噴酒按摩、內外用藥等方法治療。但對開放性或神經、血管損傷的嚴重患者往往選擇手術治療為佳。近年來隨著微創(chuàng)技術應用于骨科，在C型臂X線透視機下閉合復位克氏針交叉內固定術已取得了良好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料:選取從2013年01月至2015年11月在內蒙古民族大學附屬醫(yī)院蒙醫(yī)骨科受治療的40例兒童肱骨髁上伸直型骨折的患者。按CartLand分型：Ⅱ型26人 、Ⅲ型14人，患兒全部都有外傷史，但無神經血管損傷的癥狀。傷后來就診時間在1h～2d，蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定組20例，閉式復位克氏針內固定組20例，男21例，女19例；年齡2～14歲，平均年齡在8.5歲。兩組年齡、性別間無明顯差異。

1.2 治療方法

1.2.1 蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定組:患者平臥位或坐在椅子上，一名助手握住上臂，另一助手從腕部手心朝上對抗牽引糾正重疊移位，術者一手握住骨折近端，另一手握住骨折遠端來擠法糾正側移位，讓后用倆手拇指放在尺骨鷹嘴上向前推擠的同時其余八指放在骨折近端向后上牽拽，這時候兩名助手肘關節(jié)緩緩屈曲到90o位置，達到骨折完全復位[2]。整復成功后按患肢大小、長短選用合適的小夾板和用紗布或氈子做好的4個壓墊，根據(jù)X線骨折的移位情況固定在小夾板上，在尺骨鷹嘴處放一個梯形壓墊，骨折近端前側放一個方形壓墊，根據(jù)骨折的移位放置好壓墊，在肘關節(jié)背、掌、尺、橈側各放置一塊小夾板，之后用束帶3根捆扎，松緊度以提起扎帶能小夾板上下移動0.5cm為宜，肘關節(jié)屈曲90°，伸直型骨折為前臂中立位懸吊胸前2～3周[3]。內外治療以活血化瘀、接骨、消腫、止痛為原則，蒙藥服用科爾沁接骨丹、額爾頓烏日勒，并結合功能鍛煉和每日噴酒按摩等。同時觀察夾板的松緊必須適宜狀態(tài)。小夾板的必須選用合適的型號。型號選擇不對，特別是前側板因彎度不適合，易造成肘窩部皮膚壓迫性壞死。功能鍛煉開始的時間是第一周患肢開始做握拳、屈伸手指運動，第二周開始做肩部搖擺運動，前臂、腕部、手指運動；第三周后拆開夾板開始做肘部屈伸及前臂旋轉運動。

1.2.2 閉式復位克氏針交叉內固定組:在急診或擇期進手術室采用氯胺酮全麻或臂叢麻醉，在C型臂X線透視機下行閉合復位對位對線良好時，維持骨折位置，選好2枚1～1.5mm的克氏針標記尋找骨折內外髁最突出部位、交叉進針?？耸厢樢詣傔^對側骨皮質為佳，針尾折彎置于皮外，術中注意神經血管損傷。術后石膏屈肘70°～80°固定2到3周。功能鍛煉開始的時間是麻醉清醒至術后第二天患肢開始做握拳、屈伸手指運動；術后第3天至1周開始做肩部搖擺運動和腕部屈伸運動；術后2～3周取石膏后開始肘關節(jié)功能鍛煉；5～6周后取出克氏針。國內外對骨折復位后固定位置及功能鍛煉、取克氏針意見不一，筆者認為降低并發(fā)癥對癥處理為佳。

1.3 療效評價標準

1.3.1 癥狀體征評價法

1.3.1.1 疼痛VAS評分：即視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale 簡稱VAS評分)：具體做法是：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一段為0，表示無痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

患者對其目前疼痛水平的自我評價，應用VAS評分(0～10cm)?；蜣D換成分值，無、疼痛VAS評分>0，≤3；疼痛VAS評分>3，≤7；疼痛VAS評分>7，≤10 ；分別記0分、2分、4分、6分。

1.3.1.2 腫脹：0級：無腫脹；Ⅰ級：叫正常皮膚腫脹但皮紋存在；Ⅱ級：皮膚腫脹伴皮紋消失但無水泡；Ⅲ級出現(xiàn)張力性水泡。分別記0分、2分、4分、6分。

1.3.1.3 功能障礙：受傷部位功能無受限，何從事正?；顒?；受傷部位功能輕度受限，可從事正?；顒?；受傷部位功能中度受限，生活可自理，但不能從事勞動；活動功能重度受限，生活不能自理，分別記0分、1分、2分、3分。

1.3.2 X線表現(xiàn)評價法(取外固定后)。達到某個級別必須同時具備該級別的3個以上的指標[4]。

優(yōu)級：①骨折端移位：無移位，或骨折遠段輕微橈偏移位。②骨折端傾斜：無傾斜，或骨折遠段輕微橈傾、內側張開，前傾角變化≤10°③骨折端旋轉：無旋轉，骨折遠、近端等寬。④骨折端重疊：無重疊。⑤肢體腫脹：無腫脹。

良級：①骨折端移位：骨折遠端尺偏移位≤5mm，或前后移位≤5mm；②骨折端傾斜：骨折遠端尺傾≤5°，前傾角變化11°～20°；③骨折端旋轉：旋轉致骨折遠、近端寬度相差≤5mm；④骨折端重疊：重疊≤5mm；⑤肢體腫脹：患肘周徑較對側增大≤10mm。

差級：①骨折端移位：骨折遠端尺偏移位>5mm，或前后移位>5mm,斷端有/無接觸；②骨折端傾斜：骨折遠端尺傾>5°，前傾角變化>20°；③骨折端旋轉：旋轉致骨折遠、近端寬度相差>5mm；④骨折端重疊：重疊>5mm；⑤肢體腫脹：患肘周徑較對側增大>10mm。

1.4 統(tǒng)計學處理:采用Excel進行統(tǒng)計處理，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床癥狀體征評分比較:閉式復位克氏針交叉內固定術組疼痛、腫脹明顯輕于蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定組(P<0.05)，兩組功能鍛煉開始的時間來看閉式復位克氏針交叉內固定術組比較早，兩組功能情況無統(tǒng)計學意義(P>0.05),經濟費用方面蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定組比較少(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的臨床癥狀體征評分比較 ±s,t檢驗

閉式復位克氏針交叉內固定術組在X線片上顯示的復位情況優(yōu)率為80%，良率為20%，蒙醫(yī)手法復位、小夾板組優(yōu)率為60%，良率為40%，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒的臨床x線復位情況比較[n=20，n(%)]

與閉式復位克氏針內固定組比較，aP<0.05。

3 討論

在臨床上兒童肱骨髁上骨折不少見，對于該病來說不管是蒙醫(yī)手法復位治療還是在西醫(yī)手術治療，都有一套較為成熟的醫(yī)學理論和實踐。蒙醫(yī)通常采用手法復位、小夾板外固定，噴酒按摩，內外用藥的方法以活血化瘀、接骨、消腫、止痛為治療原則。近年來有報道稱小夾板外固定符合人體生物力學要求，所以對兒童肱骨髁上骨折采用手法復位,小夾板外固定能夠起到固定牢固且防止肘內翻等并發(fā)癥。有關報道中強調非手術治療，預防肘內翻的發(fā)生必須與骨折的復位，固定治療過程中良好的復位和良好的外固定是預防肘內翻的關鍵[6]。邸建德等報道[7]小夾板固定的肘內翻的發(fā)生率為35.5%，遠遠少于石膏托固定和切開復位組。

在長期的實踐中蒙醫(yī)對該病有了較全面的認識。即較準確骨折復位以外，通過功能鍛煉、噴酒按摩以及內外用藥等保證“赫依、血”的暢通，以期骨折的愈合。在實際臨證中蒙醫(yī)多采用活血化瘀法。梁巖等報道[5]活血化瘀法對骨折的機制研究中具有提高成骨細胞的活性，刺激骨生長因子的分泌作用。

手法復位、小夾板固定技術因其并發(fā)癥少，經濟費用低，無二次手術、感染，無麻醉意外等優(yōu)點得到人們的青睞。但是復位時手法過重或每日調整3根束帶的松緊度、功能鍛煉等時都有不同的疼痛、腫脹及復位時疼痛劇烈患兒的配合不當易造成復位不良等情況。而閉合復位克氏針內固定治療肱骨髁上骨折是屬于微創(chuàng)技術。是目前國內廣泛采用的較先進的技術，因全麻下復位，可達到解剖復位，術后痛苦少，可以早期功能鍛煉等優(yōu)點雖說經濟費用稍比手法復位、小夾板固定昂貴，但值得推廣。筆者認為閉合復位克氏針內固定方法是吸收傳統(tǒng)整骨的無創(chuàng)理念，將微創(chuàng)手術運用于骨折的發(fā)展。

上述蒙醫(yī)手法復位，小夾板固定組與閉合復位克氏針內固定組之間功能鍛煉開始的時間不一。蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定組的功能鍛煉開始時間是復位、固定后的第一周患肢開始，而閉式復位克氏針交叉內固定組則是麻醉清醒或術后第二天即開始患肢開始做握拳、屈伸手指運動；術后第三天至一周開始做肩部搖擺運動和腕部屈伸運動；術后二到三周取石膏后開始肘關節(jié)功能鍛煉。雖然對功能鍛煉、取克氏針意見不一，但該組所提倡的功能鍛煉時間較蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定組還早。所以筆者認為閉式復位克氏針交叉內固定組的療效比蒙醫(yī)手法復位、小夾板外固定組好與其功能鍛煉開始時間較早有關。

[1]潘少川.實用小兒骨科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005,443

[2]白清云.中國醫(yī)學百科全書(蒙醫(yī)藥)[M].赤峰：內蒙古科學技術出版社，1987.

[3]吉日嘎拉主編.蒙醫(yī)骨傷學.[M].呼和浩特：內蒙古人民出版社，2007，4：97.

[4]譚遠超.劉俊.中華中醫(yī)藥學會骨傷會第四屆二次學術大論文匯編[會議論文]，2007：73.

[5]梁巖.張顯勝.活血化瘀促進骨折愈合淺述[J].中國中醫(yī)藥，2013,4：82.

[6]郭繼承.肱骨髁上骨折肘內翻畸形的預防[J].中國骨傷，1992,5(4)：21.

[7]邸建德.兒童肱麥時中.李漢民等，兒童肱骨髁上骨折固定方法及肘內翻發(fā)生機制與預防的探討[J].天津醫(yī)藥骨科附刊，1963,1(4)：151

2016年7月19日收稿

Curative effect observation of two treatment methods for Straight type on humerus condyle fracture

TongLaGa BaiYanManDuL

Inner Mongolia national university school of nursing, tongliao city of Inner Mongolia, 028000, China

Purpose:Observe the Mongolian medicine gimmick reset,small splint external fixation crossing with the needle was closed reduction and internal fixation type straight on two ways to treat humeral condyle fracture of the clinical curative effect.Methods:Analysis of Mongolian medicine gimmick reset,small splint external fixation combined with massage spray wine in 20 patients with closed restoration gram cross needle fixation on the treatment of humeral condyle straight type fractures in 20 patients,from the patient's pain,swelling,the starting time of the early functional exercise,X ray film displayed on the reset,late on two groups of disorders and other symptoms、compare scores signs and medical expenses, etc.Results :The needle was closed reduction and cross fixation group of pain、swelling significantly lighter than Mongolian medicine gimmick reset、small splint external fixation group (P<0.05).The starting time of the two groups of functional exercise on closed early restoration gram cross needle fixation group,closed restoration gram cross needle fixation group displayed on the X ray film restoration situation than Mongolian medicine gimmick reset,Small splint external fixation group satisfaction (P<0.05).The function recovery in the two groups has no statistical significance (P> 0.05), medical expenses needed for Mongolian medicine gimmick reset,less small splint external fixation group (P< 0.05).Conclusion:Closed restoration gram cross fixation needle straight on the humerus condyle fracture clinical curative effect significantly,swelling,the pain is light,can early functional exercise,reset is satisfied,the required medical cost is a bit expensive,but it is worth promoting.

Mongolian medicine gimmick reset ;On the humerus condyle fracture ;Closed reduction.

通拉嘎(1988～)，男， 內蒙古科左后旗人，碩士研究生在讀。內蒙古民族大學蒙醫(yī)藥學院 E-mail:648621051@qq.com

R291.2

B

1006-6810(2017)02-0007-03

*通訊作者：白彥滿都拉 中西結合臨床研究生導師， 教授。648621051@qq.com 電話：15004983098