張年慶，魏 軍，張 松，張晨松

乳腺癌根治手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃的過程中，大量的使用電刀進(jìn)行組織的分離，術(shù)中止血效果好。對(duì)于小的淋巴管被切斷后，迅速凝固，數(shù)小時(shí)后痂塊脫落后淋巴液就會(huì)流出來，形成淋巴漏，造成腋窩淋巴積液，有些積液很長時(shí)間不能治愈，影響患者的切口愈合及下一步的治療。這樣既增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也影響患者的情緒。為此，從事乳腺外科的醫(yī)師想了很多辦法，諸如減少電刀的使用，手術(shù)中大量的結(jié)扎淋巴管或者精細(xì)保護(hù)淋巴管，使用生物材料等，也收到一些效果［1，2］。 近幾年筆者所在醫(yī)院采用平陽霉素聯(lián)合阿奇霉素預(yù)防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出，現(xiàn)將臨床效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4月—2015年6月收入筆者醫(yī)院的164例患者，均為女性，年齡28～73歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：為具有乳癌根治術(shù)手術(shù)指征的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，手術(shù)時(shí)均采用電刀游離皮瓣及分離腋窩淋巴組織的方法才能入組，手術(shù)方式均經(jīng)患者及家屬知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：姑息性手術(shù)及非電刀皮瓣游離及分離腋窩淋巴組織方法的手術(shù)。試驗(yàn)組，采用平陽霉素聯(lián)合阿奇霉素預(yù)防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出方法的84例，年齡28～72歲，平均 47.3歲；對(duì)照組 80例，年齡28～73歲，平均47.1歲。兩組患者的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 試驗(yàn)組，即抗癌抗生素（平陽霉素）聯(lián)合阿奇霉素預(yù)防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出治療組：均采用全身麻醉的方法，患者的患肢體位外展90°，在乳腺癌根治性手術(shù)過程中，將需要游離的皮瓣完全用電刀清除皮下及淺肌膜，然后保留胸大肌和胸小肌，電刀清除腋窩淋巴脂肪組織，溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面后將阿奇霉素粉0.5 g均勻撒在腋血管周圍，然后將明膠海綿若干浸泡在有8 mg平陽霉素與5 ml生理鹽水的混合液中，取出浸泡后的明膠海綿，將其覆蓋在阿奇霉素上面即可。皮瓣均是無張力縫合，術(shù)后雙負(fù)壓球皮下環(huán)形引流。切口不采用加壓包扎。對(duì)照組：手術(shù)步驟同前，溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面后不使用平陽霉素和阿奇霉素，其他處理與試驗(yàn)組同。兩組其他治療完全根據(jù)原發(fā)腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)的受累情況及雌激素受體狀態(tài)等進(jìn)行原則一致的標(biāo)準(zhǔn)化治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者一般不使用抗生素；如果確實(shí)出現(xiàn)切口感染，嚴(yán)重的皮瓣壞死才使用抗生素的治療，切口換藥1次/2～3 d，兩周僅做前臂的功能鍛煉，兩周后做患側(cè)功能的康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。

1.4 觀察及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后主要觀察局部區(qū)域積液量及區(qū)域積液的持續(xù)時(shí)間。局部區(qū)域積液量觀察的指標(biāo)是指術(shù)后雙負(fù)壓引流后1、3、5 d的平均引流量；區(qū)域積液的持續(xù)時(shí)間觀察的指標(biāo)是指區(qū)域積液持續(xù)時(shí)間超過1、2周，引流量仍≥50 ml的例數(shù)。根據(jù)以上判斷標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。試驗(yàn)組84例中，局部區(qū)域積液第一、三、五天平均積液量分別為105、62、55 ml，第1、2周大于50 ml積液的例時(shí)數(shù)分別為6、2例；對(duì)照組局部區(qū)域積液第一、三、五天平均積液量分別為 110、122、98 ml，第 1、2 周大于 50 ml積液的例時(shí)數(shù)分別為21、9例。見表1。

表1 試驗(yàn)組及對(duì)照組不同時(shí)間局部區(qū)域積液量及積液持續(xù)時(shí)間的比較

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后皮下局部區(qū)域積液的原因是多方面而且是復(fù)雜的。人體的淋巴系統(tǒng)遍布全身，是一條單向的引流系統(tǒng)并從組織吸收體液和蛋白，一旦發(fā)生阻塞或者淋巴管破裂，淋巴管內(nèi)的高壓淋巴液即可逆流進(jìn)入體腔形成淋巴漏。皮下局部區(qū)域積液是乳腺腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。常見的原因有：創(chuàng)面滲出液引流不暢造成積聚；創(chuàng)面內(nèi)血液凝固形成的凝血塊不能引出，液化形成積液；以往乳癌手術(shù)后臨床上多以沙袋、繃帶等對(duì)皮瓣進(jìn)行加壓，以防止創(chuàng)腔和皮瓣的出血及滲出，同時(shí)也阻礙了原本就脆弱的皮下淋巴及血管網(wǎng)的循環(huán)，極易導(dǎo)致皮瓣缺血、壞死，目前采用的創(chuàng)腔閉式負(fù)壓引流方法，使皮瓣與胸壁在負(fù)壓的狀態(tài)下更緊地貼合，為兩者新的循環(huán)產(chǎn)生創(chuàng)造了條件；解剖腋靜脈周圍的淋巴脂肪時(shí)，一些小的淋巴管損傷而未結(jié)扎；患肢過早或大幅度運(yùn)動(dòng)使胸肌或肋間組織與皮瓣在未愈合前發(fā)生相對(duì)移動(dòng)，造成電凝焦痂脫離而繼發(fā)淋巴液漏出形成皮下積液等，使皮瓣長期處于游離狀態(tài)。乳腺癌根治術(shù)手術(shù)過程中，采用薄皮瓣游離破壞了真皮下毛細(xì)血管，切斷了皮膚下方的動(dòng)靜脈，導(dǎo)致供血不足，同時(shí)破壞了真皮下細(xì)小淋巴管網(wǎng)，直接影響淋巴循環(huán)，影響淋巴液的吸收及回流，因此，導(dǎo)致局部區(qū)域積液［1，2］。 筆者在確保手術(shù)中精細(xì)止血，皮瓣厚薄合適，術(shù)后引流充分的前提下，討論導(dǎo)致的淋巴管損傷以及電凝焦痂脫離而繼發(fā)淋巴液漏出形成皮下積液的預(yù)防問題。如果能夠有效地封堵?lián)p傷的淋巴管的漏口或者讓受損的小淋巴管自行吸收即可有效預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后皮下局部區(qū)域積液。平陽霉素聯(lián)合阿奇霉素具有封堵?lián)p傷的淋巴管漏口或者讓受損的小淋巴管自行吸收的作用［3］，因此，能夠很好地預(yù)防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出。

平陽霉素是國產(chǎn)新型抗腫瘤抗生素，是平陽鏈霉素產(chǎn)生的多種博來霉素A組（A5），是一種對(duì)機(jī)體免疫功能影響小、對(duì)造血功能亦無明顯損害的新型抗癌藥，抗瘤活性較強(qiáng)，毒性較低。其作用原理是該藥進(jìn)入瘤體后與細(xì)胞內(nèi)DNA發(fā)生特異性結(jié)合，促使二價(jià)鐵氧化成三價(jià)鐵，產(chǎn)生游離基，再作用于DNA，抑制細(xì)胞DNA的合成和切斷DNA鏈干擾細(xì)胞分裂和增生。近幾年使用平陽青霉素在非瘤疾病的治療方面也發(fā)揮著重要作用。研究表明，平陽霉素對(duì)血管、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞有抑制作用，主要是抑制胸腺嘧啶核苷代謝的競爭抑制，導(dǎo)致血管、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞無菌性壞死，組織變性、囊管纖維化，從而導(dǎo)致小血管及淋巴管的吸收。這個(gè)作用現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用在血管瘤的治療，面容血管畸形的治療，淋巴管瘤的治療，淋巴囊腫的治療，各種淋巴管損傷的治療等在上述疾病的治療上獲得滿意的療效［4－6］。

阿奇霉素為半合成的十五元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，阿奇霉素可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)導(dǎo)致無菌性炎癥促進(jìn)粘連，因此有閉合淋巴管的作用從而有效地治療淋巴漏，但是由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致患者可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛，這些癥狀較輕，對(duì)癥處理后會(huì)很快消失。阿奇霉素在臨床上大量應(yīng)用在甲狀腺癌根治術(shù)引起的頸部淋巴漏，胸腔積液，腹部手術(shù)，泌尿科手術(shù)以及體表淋巴清掃手術(shù)，收到了很好的臨床效果［7］。筆者將阿奇霉素與平陽霉素旨在發(fā)揮兩者的互補(bǔ)作用，快速有效的預(yù)防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出，減少術(shù)后并發(fā)癥。

筆者所在科采用平陽霉素聯(lián)合阿奇霉素預(yù)防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出的試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，療效顯著。它主要是利用阿奇霉素可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答促進(jìn)粘連，有較快地閉合淋巴管的作用從而有效地治療淋巴漏。這個(gè)可以從試驗(yàn)組的患者第三天的積液量突然減少得到驗(yàn)證。平陽霉素對(duì)血管、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞有抑制作用，主要是抑制胸腺嘧啶核苷代謝的競爭抑制，導(dǎo)致血管、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞無菌性壞死，組織變性、囊管纖維化，從而導(dǎo)致小血管及淋巴管的吸收。平陽霉素能夠?qū)⑵婷顾夭荒苷尺B的小血管及淋巴管的吸收，達(dá)到互補(bǔ)的作用。同時(shí)，平陽霉素還能對(duì)可能殘留的癌細(xì)胞進(jìn)行有效的殺傷，取得一舉兩得的作用［8］。平陽霉素、阿奇霉素價(jià)格便宜，使用方便，不良反應(yīng)少，安全可靠；平陽霉素聯(lián)合阿奇霉素預(yù)防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出，在手術(shù)中使用簡單，不增加手術(shù)時(shí)間，臨床上容易推廣。

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