吳彩鳳 徐日新

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·病例報告·

迷走右鎖骨下動脈合并主動脈夾層1例

吳彩鳳 徐日新

迷走右鎖骨下動脈； 主動脈夾層

1 臨床資料

患者 男,69歲。因“陣發(fā)性胸悶、心悸1個月”于2016年9月26日入住蘇北人民醫(yī)院?；颊哂谌朐呵?個月開始有反復(fù)勞力性胸悶伴心悸，休息可緩解，無氣喘。既往有高血壓病及糖尿病病史，服用纈沙坦80 mg、每日1次控制血壓，二甲雙胍0.5 mg、每日2次及瑞格列奈1 mg、每日2次控制血糖，有頸椎病和肝硬化病史。入院查體：血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界無擴大，心率80次/min，律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音，周圍血管征陰性。心電圖示：竇性心律，室性早搏，左前分支合并右束支傳導阻滯。超聲心動圖示：左心室順應(yīng)性減低，主動脈瓣輕度反流。血常規(guī)、心肌損傷標志物及肝腎功能正常?？崭寡?.7 mol/L。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，室性早搏，高血壓病，2型糖尿病，頸椎病，肝硬化。入院后給予阿司匹林0.1 g、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次雙聯(lián)抗血小板治療；阿托伐他汀20 mg、每晚1次，單硝酸異山梨酯40 mg、每日1次，纈沙坦80 mg、每日1次，二甲雙胍0.5 mg、每日2次，瑞格列奈1 mg、每日2次等藥物治療。

圖1 冠狀動脈造影圖 A：前降支近段70%狹窄(箭頭所示)；B：回旋支近段80%～90%狹窄(箭頭所示)

圖2 冠狀動脈置入支架后造影圖 A：前降支近段支架置入后造影；B：回旋支近段支架置入后造影

2016年9月28日經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑行冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，成功穿刺右側(cè)橈動脈，置入6 F動脈鞘，注入肝素3000 U,6 F JL 3.5、JR 4.0導管行冠狀動脈造影。造影結(jié)果示：前降支近段70%狹窄，回旋支近段80%～90%狹窄，右冠狀動脈未見明顯狹窄(圖1)。追加肝素7000 U，選擇6 F EBU3.75指引導管。該指引導管難以送至左冠狀動脈開口，后經(jīng)反復(fù)操作，勉強送至左主干開口，于回旋支近段置入2.5 mm×23 mm Firebird 2支架1枚，前降支近段置入3.5 mm×23 mm Firebird 2支架1枚(圖2)。復(fù)查冠狀動脈造影未見殘余狹窄， TIMI 血流Ⅲ級。2016年9月29日02：00患者訴劍突下、左下腹不適，急查血淀粉酶65 U/L，肌鈣蛋白I 0.067 ng/ml，肌酸激酶同工酶1.1 ng/ml，肌紅蛋白28.5 ng/ml，D-二聚體測定2.50 g/L，紅細胞計數(shù)4.14×1012/L、血紅蛋白133 g/L、白細胞計數(shù)15.15×109/L、中性粒細胞百分比91.7%、中性粒細胞計數(shù)13.89×109/L、血小板計數(shù)113×109/L。給予質(zhì)子泵抑制藥靜脈滴注后患者腹部癥狀稍有緩解。2016年10月1日主動脈CT血管造影示：主動脈弓至左側(cè)髂總動脈管腔見分隔線影，考慮主動脈夾層動脈瘤，無名動脈及主動脈弓管腔見低密度影，考慮壁間血腫(圖3)。于2016年10月1日轉(zhuǎn)入本院胸外科。2016年10月7日行頸動脈CT掃描示：迷走右鎖骨下動脈(aberrant right subclavian artery, ARSA)壁環(huán)形增厚，可見弧形低密度影；主動脈弓及降主動脈見內(nèi)膜片移位，呈線狀低密度影，主動脈分為真假兩腔，考慮ARSA內(nèi)壁血腫，主動脈夾層(Debakey Ⅲ型，圖3)。2016年10月11日行胸主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，主動脈CT血管造影示：ARSA，左椎動脈優(yōu)勢，主動脈夾層動脈瘤破口位于ARSA以遠1 cm處(圖4A)。置入Lifetech AnkuraTMXJZDZ 32200(先健科技)支架后釋放支架系統(tǒng)，在數(shù)字減影血管造影引導下支架送達主動脈夾層處，Mark標志準確定位(擬覆蓋右鎖骨下動脈開口1/2)，固定支架系統(tǒng)中心桿，釋放支架。復(fù)查造影示：支架完全覆蓋主動脈破口，覆蓋右鎖骨下動脈開口1/2，無明顯內(nèi)漏(圖4B)。撤除導管，縫合股動脈切口。術(shù)后患者有發(fā)熱，血培養(yǎng)示表皮葡萄球菌，予萬古霉素抗感染治療3周后，感染控制出院。

圖3 主動脈CT血管造影和CT掃描 A～B：正常主動脈CT血管造影示：左右鎖骨下動脈(箭頭所示)；C～D：主動脈CT血管造影示降主動脈夾層,迷走右鎖骨下動脈(箭頭所示)；E～G：主動脈CT掃描示主動脈夾層(箭頭所示)

圖4 胸主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)及支架置入后造影 A：主動脈支架置入術(shù)前；B：主動脈支架術(shù)后，支架完全覆蓋主動脈破口，覆蓋右鎖骨下動脈開口1/2

2 討論

ARSA是主動脈弓部的一種先天性畸形，右鎖骨下動脈不是開口于頭臂干，而是起源于左鎖骨下動脈后方的主動脈弓或降主動脈，發(fā)生率為0.6%～1.4%[1]。近年來，隨著經(jīng)橈動脈入徑應(yīng)用增多，ARSA逐步引起心血管介入醫(yī)師的關(guān)注。ARSA不僅增加經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的操作難度，若不慎操作還會導致鎖骨下動脈和主動脈夾層等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[2]。

在經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時，如果0.035 in(1 in=2.54 cm)導絲和導管非常容易進入降主動脈，但難以調(diào)整至升主動脈時，術(shù)者應(yīng)首先懷疑ARSA。這是因為ARSA在主動脈上的位置過于靠后靠下而使導引鋼絲非常容易進入降主動脈。ARSA患者選擇右橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療，操作成功率只有60%[3]。此時可嘗試將導絲導管先送入升主動脈，在升主動脈保留導管，換入0.035 in超硬導絲，并在升主動脈內(nèi)打圈，然后在后撤導絲時前送導管，將導管送入升主動脈；最后回撤導絲到導管內(nèi)，讓導絲和導管整體緩慢回撤，導管將“反彈”至左冠狀動脈口；如要進入右冠狀動脈口，則需要同時順時針旋轉(zhuǎn)導管[4]。

有文獻報道顯示，ARSA的患者約60%可發(fā)生動脈瘤樣擴張，會加劇壓迫情況，同時增加破裂、栓塞及血栓形成的風險，而且ARSA還會引起主動脈狹窄和加速主動脈硬化的發(fā)生，這也成為有一個誘發(fā)主動脈夾層的危險因素[5-6]。如本例患者因指引導管操作困難，而并發(fā)主動脈夾層，最后不得不于主動脈置入覆膜支架。臨床上ARSA并非罕見，對ARSA患者經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時應(yīng)小心操作導管，避免鎖骨下動脈和主動脈夾層的形成[2]，尤其是急診手術(shù)要盡快轉(zhuǎn)換股動脈或左橈動脈入徑，以免耽擱時間[7]。

[1] Scala C, Leone Roberti Maggiore U,Candiani M,et al. Aberrant right subclavian artery in fetuses with Down syndrome: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol,2015，46(3):266-276.

[2] Kassimis G, Sabharwal N, Patel N, et al. Aberrant right subclavian artery hematoma following radial catheterization. JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6(6): 636-637.

[3] Valsecchi O, Vassileva A, Musumeci G, et al. Failure of transradial approach during coronary interventions: anatomic considerations. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67(6): 870-878.

[4] Allen D,Bews H,Vo M, et al.Arteria lusoria an anomalous finding during right transradial coronary intervention. Case Rep Cardiol, 2016,2016:8079856.

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[6] 嚴亞林，宋丹，彭劍，等.Hybrid技術(shù)應(yīng)用于Stanford B型主動脈夾層的近期療效.中國介入心臟病學雜志，2013，21(5)：297-300.

[7] Khalili H, Banerjee S, Brilakis ES.Arteria lusoria in a patient with ST-segment elevation acute myocardial infarction: implications for primary PCI . J Invasive Cardiol, 2015, 27(6): E106.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.04.012

116000 遼寧大連，大連醫(yī)科大學研究生院(吳彩鳳)；江蘇揚州，蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科(吳彩鳳、徐日新)

徐日新，Email：xurixin@medmail.com.cn

R543.1

2016-12-05)

本研究為第一作者在蘇北人民醫(yī)院實習期間完成工作