馬文,崔花順,王波,劉希茹,王美娟,沈衛(wèi)東

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基于正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)針刺干預(yù)中風(fēng)患肢肌張力增高的臨床研究

馬文,崔花順,王波,劉希茹,王美娟,沈衛(wèi)東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200021)

目的 篩選針刺干預(yù)中風(fēng)患肢肌張力增高的優(yōu)選方案。方法 80例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)患者,按正交設(shè)計(jì)方案隨機(jī)分組,分別采用電針(A),每日針刺次數(shù)(B),穴位(C)3個(gè)因素2個(gè)水平進(jìn)行治療。共治療20次。觀察各組治療前后改良Ashworth量表(modified ashworth scale, MAS)評分差值的變化,并進(jìn)行安全性評價(jià)。結(jié)果 A因素不同水平MAS評分的差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);B因素、C因素不同水平MAS評分差值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。對腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)MAS評分改善方面,A2B1C1(即結(jié)合電針、每日針刺2次、陰經(jīng)穴位)為治療的最佳方案。結(jié)論 每日2次電針穴位方案為中風(fēng)患肢肌張力增高針刺干預(yù)的優(yōu)選方案,在臨床上可以有效地緩解肌張力和改善肢體功能及臨床癥狀,具有良好的安全性。

針刺療法;電針;正交設(shè)計(jì);中風(fēng)后遺癥;改良Ashworth量表

中風(fēng)后肢體肌張力增高是中風(fēng)患者常見的繼發(fā)癥狀,是偏癱功能恢復(fù)的主要障礙,較長時(shí)間的高肌張力狀態(tài)可使患側(cè)肢體攣縮畸形,甚至造成終身殘疾,對患者的生活質(zhì)量造成極大影響,因此積極緩解中風(fēng)后肢體肌張力增高對肢體功能的恢復(fù)具有重要意義。針灸治療己經(jīng)成為腦卒中后肢體功能障礙的最主要的治療方法之一,它對促進(jìn)患者受損功能的恢復(fù)及提高其生活質(zhì)量起到了積極的作用,但影響療效因素較多,單因素的研究有相當(dāng)?shù)木窒扌浴１菊n題考慮電針(A),每日針刺次數(shù)(B),穴位(C)3個(gè)臨床針灸治療中風(fēng)的主要影響因素進(jìn)行研究。采用正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)最大限度地減少試驗(yàn)誤差和樣本數(shù),高效、快速、經(jīng)濟(jì)地明確中風(fēng)患肢肌張力增高針刺干預(yù)的優(yōu)選方案。為臨床提供一種可行的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例中風(fēng)病患者均為2015年3月至2016年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科病房患者。先將患者等分為10組,每組8例。依次編號,第1組編為1,2,3,4,5,6,7,8號,第2組編為9,10,11,12,13,14,15,16號,余類推。然后在隨機(jī)數(shù)字表任意指定一個(gè)起點(diǎn)。指定第14行第22個(gè)數(shù)字為起點(diǎn),并依橫的方向抄錄數(shù)目,現(xiàn)抄錄7個(gè)數(shù)目22,2,53,3,86,60,42,為隨機(jī)分配第1組之用,將這7個(gè)數(shù)目依次以8,7,6,5,4,3,2除之,第1個(gè)數(shù)目22,除以8得余數(shù)6,將第1號患者分配于第6組,第2個(gè)數(shù)目2除以7得余數(shù)2,將第2號患者分配于剩下的7個(gè)組中的第2組去,余類推。用同樣的方法把余病例分配到各組去。最終隨機(jī)分為8組,每組10例。8組患者均按照正交設(shè)計(jì)表來進(jìn)行電針(A),每日針刺次數(shù)(B),穴位(C)3個(gè)因素2個(gè)水平進(jìn)行治療。詳見表1、表2。在處理因素(患者不知情)、效應(yīng)指標(biāo) (評價(jià)人員不知情)等過程采用盲法,以保證研究的客觀性和可靠性。各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表3。

表1 試驗(yàn)因素及水平

表2 治療方案正交設(shè)計(jì)表L8(27)

注 :A為電針;B為每日針刺次數(shù);C為穴位

表3 各組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]。末次腦血管病發(fā)病時(shí)間2星期以上,6個(gè)月以內(nèi)的患者(包括缺血性腦卒中和腦出血患者)。

1.2.1.1 腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

①常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病;②發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高;③常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀;④多有高血壓病史;⑤CT或MRI首選檢查。

1.2.1.2 腦缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)

①多數(shù)在靜態(tài)下急性起病,動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見,部分病例的前驅(qū)可有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的表現(xiàn);②病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰,部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng);③臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位,主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征,如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等,部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀;④CT或MRI為首選檢查。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[2]。

①主癥為半身不遂,神識昏蒙,言語謇澀或不語,偏身感覺異常,口舌歪斜;②次癥為頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水發(fā)嗆,目偏不瞬;③急性起病,發(fā)病前多有誘因,常有先兆癥狀;④發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上,或1個(gè)主癥2個(gè)次癥,結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件,結(jié)合影像檢查結(jié)果亦可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦中風(fēng)患者;②改良Ashworth量表(modified ashworth scale, MAS)評分在Ⅰ級以上;③年齡35～85歲(包括35歲和85歲),性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②伴有嚴(yán)重心血管疾病,如心衰、嚴(yán)重心律失常(房顫,頻發(fā)期前收縮＞15次/min)、心梗、心臟手術(shù);③檢查證實(shí)有脊髓損傷、腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、風(fēng)濕性心臟病、帕金森病或嚴(yán)重先天性疾病;④腦出血＞45 mL,或處于昏迷狀態(tài)的患者;⑤TIA患者;⑥不適合及不愿針灸治療者。

1.5 脫落與中止標(biāo)準(zhǔn)

①研究者從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度考慮有必要停止試驗(yàn),或患者自愿停止參加;②入組后發(fā)現(xiàn)患者符合排除標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)條款,出于對受試者安全方面的考慮,停止本研究;③納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例,需予以剔除;④受試者依從性差;⑤發(fā)生嚴(yán)重不良事件、發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)、自行退出者等;⑥患者不合作,不按計(jì)劃完成。

2 治療方法

2.1 穴位

穴位分為陰經(jīng)穴位和陽經(jīng)穴位兩個(gè)水平。

2.1.1 陰經(jīng)穴位:曲澤、大陵、曲泉、太溪。

2.1.2 陽經(jīng)穴位:曲池、陽池、陽陵泉、昆侖。

2.2 電針

針刺療法分為針刺和電針兩個(gè)水平。

2.2.1 針刺:陰經(jīng)穴位或陽經(jīng)穴位,針刺得氣后留針30 min,共治療20次。

2.2.2 電針:針刺后曲澤-大陵、曲泉-太溪或曲池-陽池,陽陵泉-昆侖加用G6805-Ⅱ型電針儀(上海醫(yī)用電子儀器廠),選疏密波,頻率為2/100 Hz,以患者耐受為度, 留針30 min,共治療20次。

2.3 每日針刺次數(shù)

每日針刺次數(shù)分為每日1次和每日2次兩個(gè)水平。

2.4 針刺不良反應(yīng)處理

2.4.1 暈針:立即停止針刺,將針全部取出,輔助患者平臥,頭低足高位,口服溫開水或白糖水,嚴(yán)重者針刺足三里、氣海、關(guān)元。

2.4.2 感染:針刺部位及針進(jìn)行嚴(yán)格消毒,防止感染。

2.4.3 皮下血腫:拔針后按壓穴位以防止血腫,若出現(xiàn),可先冷敷止血,再熱敷促進(jìn)吸收。

2.4.4 不良反應(yīng):嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、皮疹等癥狀,臨床醫(yī)師要詳細(xì)記錄于觀察表,并評價(jià)不良反應(yīng)與針刺的相關(guān)性,及與合并用藥的相互作用。

2.5 基礎(chǔ)藥物

患者血壓≥180/105 mmHg時(shí)需進(jìn)行降壓治療;血糖≥6.5 mmol/L時(shí)需采取降糖治療;除丹參、維生素外,不用其他活血化瘀,神經(jīng)營養(yǎng)及抗痙攣中西藥。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

根據(jù)國際上通用MAS觀察肢體肌張力的變化。肌張力的評定分為0～Ⅳ級。為了便于統(tǒng)計(jì)按級別評分。每次痙攣程度的測定做5次,取平均值。

0:無肌張力增加,記0分。

Ⅰ:肌張力輕度增加,受累部分被動(dòng)屈伸時(shí),在活動(dòng)范圍之末時(shí)出現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然的卡住和放松,記1分。

Ⅰ﹢:肌張力輕度增加,在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住,然后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的后50%均呈現(xiàn)最小阻力,記2分。

Ⅱ:肌張力增加較明顯,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分肌張力均明顯地增加,但受累及部分仍能較容易地被動(dòng)移動(dòng),記3分。

Ⅲ:肌張力嚴(yán)重增高,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難,記4分。

Ⅳ:強(qiáng)直,受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈強(qiáng)直狀態(tài)而不能動(dòng),記5分。

3.2 安全性評價(jià)

通過患者自發(fā)報(bào)告或醫(yī)師直接觀察或通過非誘導(dǎo)的方式詢問患者有關(guān)不良事件情況評價(jià)其臨床安全性。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn)。偏態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。兩組計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 各因素MAS評分差值比較

由表4可見,A因素不同水平MAS評分的差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05,＜0.01);B因素、C因素不同水平MAS評分差值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05)。

表4 各因素MAS評分差值比較

注 :MS代表均方

3.4.2 腕關(guān)節(jié)3因素2水平MAS評分差值比較

由表5和圖1可見,對腕關(guān)節(jié)MAS評分改善方面, A2B1C1(即配合電針、每日針刺2次、陰經(jīng)穴位)為治療的最佳方案,A、C因素之間存在交互作用(＜0.05)。

3.4.3 肘關(guān)節(jié)3因素2水平MAS評分差值比較

由表6和圖2可見,對肘關(guān)節(jié)MAS評分改善方面, A2B1C1(即配合電針、每日針刺2次、陰經(jīng)穴位)為治療的最佳方案。

表5 腕關(guān)節(jié)3因素2水平MAS評分差值比較

圖1 腕關(guān)節(jié)MAS評分差值3因素2水平趨勢圖

表6 肘關(guān)節(jié)3因素2水平MAS評分差值比較

圖2 肘關(guān)節(jié)MAS評分差值3因素2水平趨勢圖

3.4.4 膝關(guān)節(jié)3因素2水平MAS評分差值比較

由表7和圖3可見,對膝關(guān)節(jié)MAS評分改善方面, A2B1C1(即配合電針、每日針刺2次、陰經(jīng)穴位)為治療的最佳方案,B、C因素之間存在交互作用(＜0.05)。

表7 膝關(guān)節(jié)3因素2水平MAS評分差值比較

圖3 膝關(guān)節(jié)MAS評分差值3因素2水平趨勢圖

3.4.5 踝關(guān)節(jié)3因素2水平MAS評分差值比較

由表8和圖4可見,對踝關(guān)節(jié)MAS評分改善方面, A2B1C1(即配合電針、每日針刺2次、陰經(jīng)穴位)為治療的最佳方案,A、B因素之間存在交互作用(＜0.01)。

表8 踝關(guān)節(jié)3因素2水平MAS評分差值比較

圖4 踝關(guān)節(jié)MAS評分差值3因素2水平趨勢圖

4 討論

中風(fēng)是長期神經(jīng)失能的主要原因之一[3]。肌張力增高的出現(xiàn),標(biāo)志著中樞性偏癱后的脊髓“休克期”已經(jīng)過去,但大腦病變使皮質(zhì)高級中樞對脊髓低級中樞的抑制作用及運(yùn)動(dòng)功能的控制尚未恢復(fù)[4-5]。如果不治療或者治療不當(dāng),就會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán),受累肌群不能對抗痙攣性肌張力升高所致收縮,結(jié)果造成肢體姿勢的異常,使軟組織縮短;肌肉持續(xù)收縮進(jìn)一步導(dǎo)致肢體生物力學(xué)發(fā)生變化,這些變化可阻礙肌肉的拉伸,肌張力進(jìn)一步增加[6-7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[8-9],中風(fēng)后肌張力增高的病機(jī)責(zé)之于陰陽脈氣失調(diào),筋脈失濡,拘急而痙攣。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證,中風(fēng)后偏癱為陰陽失衡之“陽急陰緩”或“陰急陽緩”,治當(dāng)“扶陰抑陽”或“扶陽抑陰”,使“陰平陽秘”,運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。西醫(yī)治療對中風(fēng)的肌張力增高在藥物方面尚無特效辦法[10],目前主要從理療、功能訓(xùn)練等康復(fù)手段著手。針刺治療中風(fēng)后肌張力增高已被證實(shí)有顯著的療效[11-12]。

在針灸治療中風(fēng)的課題研究中,課題組發(fā)現(xiàn)中風(fēng)的治療效果受諸多因素的影響。針刺治療中風(fēng)的療效與機(jī)能狀態(tài)、針刺時(shí)機(jī)、針刺次數(shù)、結(jié)合其他治療等多方面因素相關(guān),但目前的研究多為單因素,缺乏多因素的研究,一定程度上限制了療效的提高和對針刺機(jī)理研究的深入。為此,設(shè)計(jì)了正交試驗(yàn)[13-15]以明確之。因此本課題觀察是否結(jié)合電針,每日針刺1次或2次,針刺陰經(jīng)穴位或陽經(jīng)穴位3因素2個(gè)水平對中風(fēng)患肢肌張力增高的影響,考慮因素之間相互作用,采用L8(27)正交表進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)。共分為8個(gè)觀察組(A1B1C1,A1B1C2,A1B2C1,A1B2C2,A2B1C1,A2B1C2,A2B2C1,A2B2C2),每組收集病例10例。

本研究采用國際公認(rèn)的MAS[16-17],在出入組時(shí)分別對患者肌張力進(jìn)行評定,從另一角度對患者殘疾水平進(jìn)行判斷。各組MAS評分比較,腕關(guān)節(jié)MAS評分中A、C因素間存在交互作用(＜0.05);膝關(guān)節(jié)MAS評分中B、C因素間存在交互作用(＜0.05);踝關(guān)節(jié)MAS評分中A、B因素之間存在交互作用(＜0.01)。對MAS評分改善方面,A2B1C1(即配合電針、每日針刺2次、陰經(jīng)穴位)為治療的最佳方案。

本研究結(jié)果表明,在與中風(fēng)患肢肌張力增高針刺干預(yù)有關(guān)的作用因素中,電針對療效的影響最為密切,這也說明電刺激對人體生理的影響。針刺治療應(yīng)重視電針[18-19]的研究。當(dāng)然,本研究設(shè)計(jì)較為簡單,還存在許多問題有待進(jìn)一步研究解決,如探索針刺的起效時(shí)間、針刺作用的持續(xù)時(shí)間等。以上問題將在今后進(jìn)行深入研究。

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Clinical Study on Acupuncture in Intervening Hypermyotonia of the Affected Limbs in Stroke Based on Orthogonal Experimental Design

,-,,-,-,-.

,,200021,

Objective To explore the optimal acupuncture scheme in intervening hypermyotonia of the affected limbs in stroke. Method Eighty eligible stroke patients were randomly grouped by using the orthogonal experimental design, by adopting electroacupuncture (A), daily acupuncture frequency (B), and acupoint (C) as three factors, and two levels. A total of 20 treatment sessions were conducted. Each group was scored by using the Modified Ashworth Scale (MAS) before and after the treatment, and the safety was also evaluated. Result There was a significant difference in comparing the MAS score between the two different levels of factor A (＜0.05), while there were no significant differences in comparing the MAS scores between different levels of factor B and factor C (＜0.05). Concerning the improvement of the MAS scores of wrist, elbow, knee, and ankle joints, A2B1C1(i.e. electroacupuncture twice a day with acupoints from yin meridians) was the optimal treatment scheme. Conclusion Electroacupuncture twice a day is the optimal treatment scheme for hypermyotonia of the affected limbs in stroke, as it can effectively ease the hypermyotonia, improve the function and symptoms of the limbs, and has a satisfactory security evaluation.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Orthogonal design; Stroke sequelae; Modified Ashworth Scale

1005-0957(2017)05-0519-06

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.05.0519

上海市衛(wèi)計(jì)委課題(2016LP046);上海市教育委員會(huì)預(yù)算內(nèi)科研項(xiàng)目(2015JX11);上海市“杏林新星”計(jì)劃(ZY3-RCPY-2-2008);上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床中青年骨干教師培養(yǎng)計(jì)劃;上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目(16401970402)

馬文(1981—),男,主治醫(yī)師,Email:13524650702@126.com

沈衛(wèi)東(1967—),男,主任醫(yī)師,Email:shenweidong1018@163.com

2016-11-12