陳新+盧毅+胡新榮

[摘要] 目的 經(jīng)自然孔道腔鏡手術(shù)已成為腹腔鏡外科領(lǐng)域研究熱點之一，本研究探討經(jīng)臍皺襞三孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)可行性、安全性及療效。 方法 選取我院在2012年8月～2016年8月期間收治闌尾炎患者共150例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組患者進(jìn)行麥?zhǔn)宵c小切口闌尾切除術(shù)，觀察組患者進(jìn)行經(jīng)臍皺襞三孔腹腔鏡闌尾切除，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)后排氣時間和術(shù)中出血量均顯著低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的手術(shù)時間和住院時間均無顯著差異；觀察組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均較同時段對照組顯著升高（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用自然孔道臍部三孔法行闌尾切除術(shù)，安全可行、相對傳統(tǒng)開放手術(shù)具有不可比的美容效果，達(dá)到腹壁無痕 ，手術(shù)視野更開闊，腹腔清洗更方便，切口感染等并發(fā)癥少，可以有效減少術(shù)中出血量和術(shù)后排氣時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后患者恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)臍皺襞；三孔；腹腔鏡；闌尾切除；麥?zhǔn)宵c；小切口

[中圖分類號] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-138-04

[Abstract] Objective Natural orifice transluminal endoscopic surgery had become one of the hotspots in the field of laparoscopic surgery. This study explored the feasibility， safety and curative effect of laparoscopic appendectomy via umbilical folds in three-hole method. Methods 150 cases of appendicitis cured in our hospital from August 2012 to August 2016 were selected and randomly divided into control group and observation group. Patients in control group were treated with wheat's points small incision Appendix resection operation， and patients in observation group were treated with umbilical wrinkle fold three hole abdominal mirror Appendix resection. Surgery time， and operation Hou exhaust time， and operation in the bleeding volume， and hospital time and operation Hou complications of occurred situation of the two groups were compared. Results Exhaust time and intraoperative blood loss after operation in observation group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospital stay showed no significant difference between the two groups. The ratio of CD3?， CD4+， CD4+ / CD8+ in observation group was significantly increased， compared with control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in observation group was significantly lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Natural channel umbilical department three hole method line Appendix resection operation is safe and feasible. Compared with traditional open surgery， it has a comparable beauty effect. Abdominal wall has no marks， surgery vision is more open， abdominal cleaning is more convenient， incision infection and other complications are less. It can effectively reduce operation in the bleeding volume and operation Hou exhaust time， reduce operation Hou complications of occurred rate. The operation Hou patients recovery time id short. It is worth clinical application.

[Key words] Umbilical fold； Three holes； Laparoscopy； Appendectomy； Maxwell's point； Small incision

急性闌尾炎是普通外科最常見的急腹癥[1]，1889年McBurney創(chuàng)立了經(jīng)典的開腹闌尾切除術(shù)，已經(jīng)應(yīng)用了100多年[2]，但是經(jīng)典開腹闌尾切除存在切口感染、傷口疼痛、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用到闌尾炎的切除，有研究顯示[3]，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行闌尾切除術(shù)與經(jīng)典開腹切除術(shù)相比可以有效減少術(shù)后切口的感染率，縮短住院時間，而且術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥少，目前國內(nèi)對此方面的研究還相對較少[4]，而采用自然孔道臍部三孔法行闌尾切除術(shù)更具有美觀、腹壁無瘢痕。

故本研究選取我院在2012年8月～2016年8月期間收治 闌尾炎患者共150例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組患者進(jìn)行麥?zhǔn)宵c小切口闌尾切除術(shù)，觀察組患者進(jìn)行經(jīng)臍皺襞三孔腹腔鏡闌尾切除，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院在2012年8月～2016年8月期間收治闌尾炎患者共150例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組患者75例，其中男39例，女36例，年齡18～72歲，平均（47.2±2.8）歲，其中單純性闌尾炎24例，急性化膿性闌尾炎28例，慢性闌尾炎23例，進(jìn)行麥?zhǔn)宵c小切口闌尾切除術(shù)；觀察組患者75例，其中男42例，女33例，年齡17～70歲，平均（46.4±2.7）歲，其中單純性闌尾炎22例，急性化膿性闌尾炎31例，慢性闌尾炎22例，進(jìn)行經(jīng)臍皺襞三孔腹腔鏡闌尾切除。兩組患者均符合闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具有麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛、腹肌緊張等典型臨床特征，且均排除其他相關(guān)干擾疾病，排除合并全身凝血功能異常及其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥的病例。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究通過，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別、疾病情況等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)輔助檢查和體格檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等輔助檢查。對照組患者采用麥?zhǔn)宵c小切口闌尾切除術(shù)，患者取仰臥位，在右下腹麥?zhǔn)宵c處做一個長約2～2.5cm的直切口，常規(guī)切開皮膚和皮下組織，找到闌尾系膜并將其游離，處理闌尾動脈、雙重結(jié)扎闌尾根部，將闌尾近端留出約5mm長度將闌尾切斷，用絡(luò)合碘處理闌尾殘端，用1號線荷包包埋闌尾殘端，吸掉腹腔膿液，用抗生素鹽水進(jìn)行沖洗，必要時放置腹腔引流，右下腹另戳孔引出，逐層縫合，若盲腸炎癥水腫嚴(yán)重，則行八字縫合包埋闌尾殘端，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用48h抗生素。觀察組患者進(jìn)行經(jīng)臍皺襞三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，A點在臍皺襞下緣做約1cm的弧形切口，用氣腹針穿刺確認(rèn)在腹腔后注入CO2氣體，在穿刺口放入10mm Trocar建立CO2氣腹，使腹內(nèi)壓力維持在10～14mm Hg； B點臍右側(cè)緣皺襞處5mm；C點臍上緣皺襞處5 mm穿剌孔，C點置入Storz 5mm 30°腔鏡；B點置入拐彎鉗鉗夾闌尾，A點為主操作孔，結(jié)扎鎖結(jié)扎闌尾系膜血管，套扎線套扎闌尾根部，電凝鉤進(jìn)行組織分離、切除闌尾，A點取闌尾標(biāo)本，臍部皮膚戳孔醫(yī)用膠粘閉，臍孔紗布塞包扎，必要時B點留置腹腔引流。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中的出血量、住院時間；免疫功能指標(biāo)為：T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率：術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔引流例數(shù)、手術(shù)是否需要延長切口及增加戳孔、腸梗阻、闌尾殘端瘺、切口感染和術(shù)后瘢痕等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對各項資料進(jìn)行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量和住院時間比較

觀察組患者術(shù)后排氣時間和術(shù)中出血量均顯著低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的手術(shù)時間和住院時間均無顯著差異，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，無明顯差異（P>0.05）。術(shù)后第24小時、72小時兩組患者 CD3+、CD4+水平較同組術(shù)前相比均顯著降低（P<0.05），且術(shù)后第72小時水平顯著高于術(shù)后第24小時（P<0.05）；CD8+術(shù)后第24小時較術(shù)前顯著升高，術(shù)后第72小時水平較術(shù)前及術(shù)后第24小時顯著下降（P<0.05）；CD4+/CD8+水平同組比較，兩組患者術(shù)后第24h水平較術(shù)前顯著降低，術(shù)后第72小時其水平較術(shù)前及術(shù)后第24小時顯著升高（P<0.05）。觀察組與對照組比較，觀察組術(shù)后第24、72小時的 CD3+、CD4+、和 CD4+/CD8+水平均顯著高于同時段對照組，而 CD8+水平較同時段對照組水平顯著降低（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

（1）觀察組9例需要在B穿刺點放置腹腔引流，對照組15例需要放置腹腔引流，考慮為對照組術(shù)野不及觀察組廣泛，腹腔清洗沒有腔鏡手術(shù)徹底。（2）觀察組3例因操作困難需加做麥?zhǔn)宵c戳孔完成手術(shù)，本組無中轉(zhuǎn)開腹；對照組需延長切口11例，原因為：急診手術(shù)，有部分病例合并盆腔炎、盆腔粘連、輸卵管積膿、粘連；息室炎等情況而腔鏡相對操作空間廣泛。（3）觀察組戳孔感染3例，均經(jīng)換藥理療愈合；對照組切口感染12例，其中5例需完全敞開切口引流并行二期縫合愈合?？紤]觀察組戳孔遠(yuǎn)離闌尾區(qū)有關(guān)。（4）觀察組無闌尾殘端瘺發(fā)生，對照組有一例闌尾殘端瘺發(fā)生，經(jīng)過油紗填塞換藥1個月愈合；觀察組炎性腸梗阻3例，對照組炎性腸梗阻6例，均經(jīng)抗炎治愈。

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

急性闌尾炎作為普通外科最常見的急腹癥之一，具有典型的臨床特點即為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，并伴有惡心和嘔吐等，目前發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未明確[6]，主要認(rèn)為與細(xì)菌感染、血流障礙和闌尾腔梗阻等因素有關(guān)。隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用到闌尾炎的治療，大大提高了闌尾炎的誤診率，有效減少了陰性闌尾炎的切除率。

但目前有部分學(xué)者認(rèn)為小切口的開腹闌尾切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷也較輕[7]，沒有必要進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)；但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其優(yōu)點逐漸顯露出來[8]，對于肥胖患者或者是闌尾位置隱蔽不好尋找的患者，小切口的視野有限，無疑會增加手術(shù)難度，使手術(shù)時間延長，而利用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)可以有效克服開腹手術(shù)的弊端，手術(shù)視野開闊，可以對腹腔進(jìn)行全面探查，可以更快的找到闌尾組織，而且也可以有效降低闌尾炎的誤診率，提高治愈率；另一方面，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對闌尾進(jìn)行準(zhǔn)確定位可以為醫(yī)生選擇合理的手術(shù)切除方案提供依據(jù)[9]，可以減少術(shù)中對周圍組織血管的破壞，同時縮短手術(shù)時間，可以更快捷的切除闌尾，而且也有助于及時發(fā)現(xiàn)盲腸癌和盲腸息肉等其他病變，并且經(jīng)臍部自然通道腔鏡手術(shù)具有不可比的美容效果，達(dá)到腹壁無痕。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)后排氣時間和術(shù)中出血量均顯著低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的手術(shù)時間和住院時間均無顯著差異，這說明經(jīng)臍皺襞三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)與麥?zhǔn)宵c小切口闌尾切除術(shù)相比，可以有效減少手術(shù)過程中的出血量，減少術(shù)后排氣時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，這與國內(nèi)學(xué)者李海鵬等報道內(nèi)容相近[10]；目前已經(jīng)達(dá)成的共識是[11-12]，外科操作都可能引起患者機(jī)體免疫功能的變化，并且此種改變屬于可逆的，而反映機(jī)體免疫功能水平較為敏感的指標(biāo)是CD3+、CD4+及CD8+等T 淋巴細(xì)胞水平。當(dāng)受到創(chuàng)傷時致機(jī)體免疫功能受到抑制時，CD3+和 CD4+水平會下降至正常值以下，CD8+水平會增加到正常值以上，隨之CD4+/CD8+比值會明顯降低[13-14]。本課題免疫功能監(jiān)測結(jié)果示，手術(shù)后第24小時，兩組 CD3+、CD4+以及 CD4+/ CD8+比值較手術(shù)前數(shù)值下降顯著，提示患者術(shù)后機(jī)體免疫功能受抑制，而在手術(shù)后第72小時上述指標(biāo)又都逐漸恢復(fù)至正常范圍，證實了外科手術(shù)致免疫功能抑制狀態(tài)具有可逆的特點。觀察組手術(shù)后 CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值都較同時段對照組明顯高，CD8+計數(shù)都較對照組明顯低，提示腹腔鏡操作對患者圍術(shù)期的細(xì)胞免疫功能的影響較小，并且更容易恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這說明腹腔鏡闌尾切除術(shù)與麥?zhǔn)宵c小切口闌尾切除術(shù)相比，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，這與國內(nèi)學(xué)者報道內(nèi)容相近[11，15]。

綜上所述，經(jīng)臍皺襞三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)與麥?zhǔn)宵c小切口闌尾切除術(shù)比較，可以有效減少患者的手術(shù)痛苦，減少術(shù)中出血量，同時可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，并且達(dá)到腹壁無痕手術(shù)要求，臨床上值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-06）