陳益　　王勝偉　　李文東

[摘要] 目的 探討兩種靜脈皮瓣修復術對斷指再植后發(fā)生靜脈危象患者的不同治療作用。 方法 采用隨機數(shù)字表的方法將于2015年1月～2016年3月來我院就診的斷指再植后發(fā)生靜脈危象患者共50例隨機分為兩組，分別為A組（游離靜脈皮瓣組）和B組（帶蒂鄰指靜脈皮瓣組），每組各25例。兩組患者采取不同手術治療，術中記錄各組手術時間；術后隨訪6個月，利用密歇根手調查問卷（MHQS）評定表對臨床療效進行判定，并且觀察記錄再植成活率。 結果 A組手術時間明顯長于B組，且差異顯著；A組斷指成活率為88.00%，B組成活率為96.00%，B組顯著高于A組且差異具有統(tǒng)計學意義。B組臨床治療效果優(yōu)良率略高于A組，但兩組數(shù)據(jù)無顯著性差異。結論 采用帶蒂鄰指靜脈皮瓣法治療斷指再植后發(fā)生靜脈危象患者較好，這種修復方式采用了健康的相鄰手指的皮膚作為供體，覆蓋了損傷部位，因此對于術者的手術操作要求較低，讓手術更加方便簡單，且這種修復方式也能較好的防止再次發(fā)生靜脈危象現(xiàn)象，提高斷指的成活率。

[關鍵詞] 靜脈皮瓣修復；斷指再生；靜脈危象；臨床觀察

[中圖分類號] R658.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）10-0084-04

Study of surgical treatment methods of patients with venous crisis after replantation of fingers

CHEN Yi WANG Shengwei LI Wendong

Department of Hand Surgery， Ningbo No.6 Hospital， Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To explore the different therapeutic effects of two kinds of venous flap repair on patients with venous crisis after replantation of fingers. Methods According to the random number table method， a total of 50 patients with venous crisis after replantation of fingers in our hospital from January 2015 to March 2016 were randomly divided into two groups including group A （free venous flap group） and group B （pedicled esophageal flap group）， with 25 cases in each group. Two groups of patients underwent different surgical treatments， and the operation time of each group was recorded during surgery. The patients were followed up for 6 months. The clinical efficacy was determined by the Michigan questionnaire（MHQS）， and the survival rate of the replant was observed and recorded. Results The operation time of group A was significantly longer than that of group B， and the difference was significant. The survival rate of broken fingers in group A was 88.00%， and the survival rate of broken fingers in group B was 96.00%. The survival rate in group B was significantly higher than that in group A， and the difference was statistically significant. The excellent rate of clinical treatment effect in group B was slightly higher than that in group A， but there was no significant difference between the two groups. Conclusion It is better to use the pedicled esophageal flap for the treatment of venous crisis after replantation of finger. This kind of repair method uses the healthy adjacent finger skin as the donor and covers the injury site， so the surgical requirements of the surgeon are low to make surgery more convenient and simple.And this repair method can also prevent the recurrence of the phenomenon of venous crisis well， and improve the survival rate of broken fingers.

[Key words] Venous flap repair； Finger regeneration； Venous crisis； Clinical observation

斷指再植術是指將因為工作事故或意外原因等造成患者指關節(jié)完全或不完全斷離的指體，利用外科手術的方法重新清創(chuàng)并接合斷離的血管神經(jīng)等，期望恢復其基本功能的一種治療手段。有研究報道目前斷指再植成活率高達90%～98%[1-5]。不過雖然目前手術的成功率很高，但是仍然存在著一個影響手術成功率的隱患—血管危象，尤其是靜脈危象。靜脈危象是斷指再植術后的一種極為嚴重的并發(fā)癥，其形成原因多為血栓形成和血管痙攣，血液黏滯性增高[6-9]。發(fā)生靜脈危象后，患者患肢部位的血液循環(huán)會出現(xiàn)不暢通的現(xiàn)象，這抑制了斷指的動脈血供以及靜脈回流。外在表現(xiàn)為患肢部位皮膚顏色深沉，多呈暗紅色，皮膚表面紋理較淺甚至消失，溫度較低；指腹腫脹，張力升高；毛細血管反應迅速，血管有搏動現(xiàn)象，血流速度較低[10-13]。斷指再植術后發(fā)生靜脈危象大多數(shù)情況下發(fā)生在患者手術之后的72 h 之內，總發(fā)生率大約占患者總人數(shù)的1/4[14]。對于術后72 h 內出現(xiàn)靜脈危象的患者可采用皮瓣修復方法進行治療，根據(jù)國內外研究發(fā)現(xiàn)，這種皮瓣修復方法較為創(chuàng)新，且操作簡單，效果明顯[15-17]。本試驗擬選擇了兩種效果較為明顯的皮瓣修復術對患者進行療效比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

患者來自2015年1月～2016年3月我院接收的斷指再植后發(fā)生靜脈危象患者50例。所有患者根據(jù)臨床診斷均符合斷指再植后發(fā)生靜脈危象相關診斷標準，且均為單指損傷，出現(xiàn)靜脈危象時間范圍3～72 h，平均（42.10±1.17）h。利用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組，每組25例；A組為游離靜脈皮瓣組，B組為帶蒂鄰指靜脈皮瓣組。A組男13例，女12例，年齡21～58歲，平均（36.21±2.94）歲；B組男11例，女14例，年齡23～62歲，平均（41.12±1.99）歲。兩組患者在年齡、性別及受傷原因等一般資料比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準[18]：（1）年齡在18～50歲之間；（2）經(jīng)臨床檢查符合斷指再植后發(fā)生靜脈危象相關診斷標準；（3）單指損傷；（4）再植術后出現(xiàn)靜脈危象時間在3～72 h之間，發(fā)生靜脈危象后先在指端行小切口進行放血治療，經(jīng)藥物（肝素）保守治療后觀察3～6 h，若靜脈危象仍未緩解，則納入該患者進行手術治療；（5）對本研究知情，愿意配合進行研究并簽署知情同意書。排除標準[19]：（1）合并動脈危象；（2）發(fā)生靜脈危象時間超過72 h；（3）合并腫瘤或其他重大疾病身體不能耐受手術者；（4）對本次試驗不知情或不愿意配合本試驗研究者。

1.3 手術方法

（1）A組：對患者的臂叢神經(jīng)進行麻醉。首先對斷指進行徹底清創(chuàng)，清除炎性水腫壞死的皮膚組織，在放大10倍手術顯微鏡下觀察靜脈栓塞并將栓塞段進行切除，直到靜脈內膜光滑。根據(jù)患者皮膚損傷情況及血管缺損程度制作樣布，于前臂掌側有2條相對平行的靜脈出切取皮瓣，面積要大于實際缺損面積的10%～20%。打開皮瓣的深筋膜層，讓兩條靜脈向外多游離1～2 cm進行備用。將靜脈皮瓣嵌入受損部位，一條靜脈干與受損部位遠近端靜脈吻合，另一條靜脈干遠端和非優(yōu)勢側指動脈遠端相吻合，近端進行結扎。術后給予患者藥物常規(guī)治療并監(jiān)視患者恢復情況。

（2）B組：麻醉方法同A組。首先對患者斷指進行徹底清創(chuàng)，方法同上。在患者斷指相鄰的手指背側，選取臨近手指的近指端的帶蒂靜脈皮瓣，寬度大約到指側中線，高度在斷指背側遠處創(chuàng)面1 cm 以上，拉起伸肌腱腱膜淺面，將帶蒂靜脈皮瓣轉移到斷指處后縫合皮瓣和周圍皮膚，之后在放大10倍的顯微鏡下將斷指遠端靜脈和皮瓣靜脈行端端接合。將中厚皮片植入斷指相鄰手指創(chuàng)面后包扎。術后給予患者藥物常規(guī)治療并監(jiān)視患者恢復情況。

1.4 觀察指標

觀察指標包括手術進行時間、再植成活率以及指體外觀分析。再植成活率參考中華醫(yī)學會科學會制定的上肢部分功能評定標準[20]，根據(jù)術后指背側皮瓣的血運情況、顏色變化、飽滿度以及斷指功能恢復效果和供區(qū)愈合情況進行綜合判斷，認為患者指體外觀健康，皮瓣顏色紅潤，飽滿度較高，活動正常即為術后再植成功。臨床療效分析通過術后6個月期間對患者發(fā)放密歇根手調查問卷（MHQS）評定表進行判定。

1.5統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1

A組手術時間為（85.00±4.95）min，B組手術時間為（61.00±1.99）min，即A組時間長于B組手術時間，且差異顯著（P<0.05）。

2.2 兩組患者手術成功率比較

A組患者中再植完全成功的患者有22例，占總患者的88.00%；其中痂下愈合2例，部分壞死1例。B組患者中再植完全成功的患者有24例，占總患者的96.00%；其中部分壞死1例。A組和B組的手術成功率差異顯著（P<0.05），即B組手術成功率遠高于A組。見表2。

2.3兩組患者指體臨床療效分析比較

術后隨訪6個月，A組22例獲隨訪，B組24例獲隨訪。A組患者優(yōu)16例，良5例，差1例，優(yōu)良率為95.45%；B組患者優(yōu)20例，良3例，差1例，優(yōu)良率為95.83%。根據(jù)統(tǒng)計結果顯示，B組優(yōu)良率略高于A組，但兩組數(shù)據(jù)無顯著性差異（P>0.05）。

3討論

肢體斷離可由多種因素引起，根據(jù)致傷原因不同可將其分為以下幾種類型：（1）切割性斷離：這類患者大多被銳器所傷，例如玻璃、車床等，由于切口平滑因此再植手術成功的可能性較大；對于類似風扇、電鋸等因素造成的多刃性損傷，其割面附近組織損傷嚴重，因此相較于前者手術的難度較大。（2）碾壓性斷離：由車輪或機器齒輪等鈍器碾壓肢體造成肢體斷離，雖然這種損傷外觀看來仍有一層皮膚將肢體相連，可是皮下內層組織和骨骼結構已經(jīng)完全損傷壞死，無法恢復正常生理功能，因此被視為完全性肢體斷離。（3）擠壓性斷離：患者肢體被高速運轉的轉軸卷入導致肢體撕裂性斷裂，這種斷裂方式往往會帶來較為嚴重的血管內膜損傷，因此在進行手術修復的時候往往會較為困難，醫(yī)者需花費較大精力恢復血液的正常循環(huán)和流動。（5）爆炸高溫引起的斷離：這種斷裂方式的修復困難程度最大，因為肢體是由于爆炸而導致，破碎程度較大，難以恢復原狀，嚴重破壞了血管床，并且由于爆炸的同時散發(fā)高溫高熱，這種極端的環(huán)境會導致蛋白質凝固變性，產(chǎn)生不可逆的損傷，所以很難進行斷肢的再植。根據(jù)患者的損傷程度選擇合適的治療方式，對于術后的處理也十分重要。首先對于患者的病房需要進行嚴格的消毒和隔離，并且保持室內合適的溫度濕度，注意對病房進行通風換氣，經(jīng)常觀察患者是否有術后并發(fā)癥的出現(xiàn)并采取及時的處理措施。術后的并發(fā)癥包括血容量不足、血漿蛋白過低、水與電解質平衡失調以及感染等。對于患者的心理狀態(tài)也要關注，患者術后可能存在著恐懼和緊張等不良的情緒，醫(yī)生護士以及家屬等要經(jīng)常與患者溝通，時刻關注患者心理健康，觀察患者的心理變化，在患者擔心害怕的時候及時勸慰，增強患者的信心并緩解其不良情緒。在不影響患肢正常恢復的情況下鼓勵其進行適當?shù)倪\動，放松肌肉有利于血液循環(huán)。

斷指再植是臨床上治療完全或不完全斷離指體的一種較為常見的治療方法，而其中的關鍵在于接合斷指的血管。臨床上一般選擇皮瓣修復來進行斷肢再植，而動脈化靜脈皮瓣則是最為常見的選擇，不過這種手術方式存在著一定的壞死率。其原因至今不是十分清楚，推測可能與以下因素有關：（1）靜脈皮瓣中存在著靜脈瓣膜，這在一定程度上阻礙了血液回流，使大部分的血液直接從靜脈交通支回流，僅僅有少量血液能夠到達皮瓣的遠端；并且靜脈皮瓣中廣泛存在著靜脈瓣膜，因此會導致皮瓣區(qū)血流分布不均勻，部分區(qū)域氧氣和營養(yǎng)物質供應不足，代謝廢物也不能及時通過血液運出，因此，長此以往皮瓣區(qū)由于營養(yǎng)不足而發(fā)生壞死。（2）動脈化靜脈皮瓣后，雖然靜脈皮瓣承擔了動脈的功能，可是其結構仍然是靜脈結構，與其承擔的功能不能良好的適應。并且，靜脈血管的管壁較薄，管腔較細，彈性也較弱，因此不能滿足高流速、高壓力的動脈血液長期的沖擊，會導致靜脈血管管壁出現(xiàn)損傷或者破裂的現(xiàn)象。并且由于靜脈彈性沒有動脈血管彈性大，在被擴張后不能恢復導致壓力不足，因此無法向遠端輸送血液，也可能會造成皮瓣的血供不足，最終壞死。以上原因雖然都證明動脈化靜脈皮瓣的可能性微小，不過實際情況中多數(shù)的靜脈皮瓣都能存活，這是因為即使在正常氧氣充足的情況下，皮膚絕大多數(shù)的能量供應來源也是通過葡萄糖無氧酵解釋放的，因此即使氧氣供應不足，皮膚仍然可以在無氧條件下進行能量釋放，滿足自身所需的最低能量需求。并且皮膚的代謝率較低，也大大提高了皮瓣的存活率。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，斷指再植手術的成功率高達90%以上，不過術后患者會發(fā)生靜脈危象，這一現(xiàn)象對于斷指的成活率影響較大[19]。臨床研究表明，靜脈危象患者靜脈血管會出現(xiàn)栓塞、缺氧以及感染的現(xiàn)象，導致血液流變異常。也曾有研究報道靜脈危象會對患者的心臟功能造成一定的損傷。由于手術后患肢局部區(qū)域出現(xiàn)炎性水腫或水泡等現(xiàn)象，導致直接縫合皮膚的難度較大，因此需要用皮瓣進行覆蓋。根據(jù)張學磊[20]的研究，共選取了共55例患者進行不同手術，最終患指成活51例，成活率達92.73%，因此證明即使患者發(fā)生血管危象后經(jīng)保守治療無效仍可以采用手術法進行挽救。田萬成等[21]采用了靜脈皮瓣游離移植法治療斷指再植后發(fā)生靜脈危象患者，結果全部斷指均成活，取得了很好的療效。

在本試驗中，我們選取了兩種靜脈皮瓣修復術來治療斷指再植后發(fā)生靜脈危象患者。結果顯示：A組手術時間顯著長于B組。通過對成活率進行比較，A組成活率為88.00%，B組成活率為96.00%，B組顯著高于A組且差異具有統(tǒng)計學差異。最后進行隨訪調查，發(fā)現(xiàn)兩組患者臨床效果不具有統(tǒng)計學差異，均可緩解患者靜脈危象癥狀，提高斷指的移植成活率，有利于術后手指正常功能的恢復。因此我們認為從時間長短上來看采用帶蒂鄰指靜脈皮瓣移植法進行治療較好，因為手術時間短可以減少不良事件發(fā)生的幾率。并且對術者來說手術時間短也可以減輕身體和精神上的疲勞感，避免出現(xiàn)長時間手術大量消耗體力導致手術精確度下降。帶蒂鄰指靜脈皮瓣手術治療是將相鄰手指作為供體直接采取整塊皮瓣，因此在手術的可操作性上較為簡單，所以手術時常較短，而游離靜脈皮瓣修復手術在掌腕側選取皮瓣，對皮瓣的要求較高，且在操作上具有一定的復雜性，對于顯微外科手術的要求也更高，因此需要的時間可能會更長。根據(jù)之后的隨訪調查兩組臨床效果無顯著差異，但是手術成功率仍有一定的差異，B組成功率要高于A組，分析原因可能是游離移植靜脈皮瓣手術對于術者及醫(yī)療設備要求較高，需要很高的精準性；并且由于該種方法治療后患者斷指出血供為非生理性動脈血供，因此會造成皮瓣供血不足而壞死，并且術后皮瓣因個體差異會出現(xiàn)不同程度的回縮，這一現(xiàn)象也會導致斷指成活率下降。不過由于帶蒂鄰指靜脈皮瓣法是從鄰近手指上采取皮瓣，因此可能對于手部的整體美觀造成一定的影響。

綜上所述，在外科治療上采用帶蒂鄰指靜脈皮瓣法治療斷指再植后發(fā)生靜脈危害患者較好，手術安全性高，耗時較短，可操作性強，患者和醫(yī)者可根據(jù)實際情況選擇適合的治療手段。

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（收稿日期：2016-12-20）