謝宜彤，郭 偉

隆突性皮膚纖維肉瘤30 例臨床分析

謝宜彤，郭 偉

謝宜彤

目的探討隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）早期臨床及組織病理特征，降低臨床誤診率，并為其診斷和治療提供參考，以進一步降低復發(fā)率。方法收集30例臨床資料完整被診斷為DFSP的病例，并對其進行臨床分析。結果30例患者男女比例為1:1，平均年齡（40.97±18.8）歲。術前80%診斷為其他皮膚病。均有組織病理學檢查，表現(xiàn)為典型的梭形腫瘤細胞呈席紋狀、車輻狀排列。免疫組化染色顯示CD34、vimentin陽性率為100%，SMA、S-100蛋白陰性率為100%。16例行局部切除術，其中復發(fā)10例（62.5%）；14例行擴大切除術，其中復發(fā)2例（14.3%）。結論通過組織病理學及免疫組化檢查，可降低臨床誤診率。同時強調規(guī)范手術治療重要性，探索新的輔助治療，以降低術后復發(fā)率。

隆突性皮膚纖維肉瘤；臨床分析

[J Pract Dermatol, 2017, 10(2):88-90]

隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatof brosarcoma protuberans，DFSP）是一種生長緩慢，具有局限性、侵襲性的低度惡性腫瘤。該病病因不明，常起源于皮內纖維組織細胞，可侵及皮下組織，極易原位復發(fā)，卻很少轉移。本文對臨床診斷的30例DFSP病例進行了分析，目的在于通過臨床表現(xiàn)結合組織病理學檢查，與其他病變做早期鑒別，進一步降低臨床誤診率，同時強調規(guī)范手術治療的重要性，探索降低術后復發(fā)率的治療手段。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集1996—2015年診斷為DFSP的病例，共30例，均具有完整的組織病理學檢查、免疫組化染色及診治經過。其中男、女各15例，男女比1:1。首次發(fā)病年齡5～79歲，平均年齡（40.97±18.83）歲。發(fā)病部位：軀干部位25例（占83.67%），上肢、下肢、足部各1例（各占3.33%），頭部、頸部各1例（各占3.33%）。首發(fā)病程為3個月～40年，平均（9.92±10.53）年。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組腫瘤中以單發(fā)結節(jié)為主者26例（86.7%），多發(fā)結節(jié)者4例（13.3%）。腫瘤最大直徑為1.5～10.0 cm，平均（4.81±2.47）cm。腫瘤多為膚色、灰紅色、暗紅色凸起性結節(jié)或腫塊（圖1），局部可見瘢痕樣或萎縮性斑塊，部分表面可見破潰、結痂。

1.3 組織病理檢查

切取皮損組織大體表現(xiàn)多為獨立的瘤體，質地堅硬，瘤體有或無外包膜，形狀多不規(guī)則，個別呈“分葉狀”，切面多為灰白色魚肉狀。組織病理學表現(xiàn)為梭形腫瘤細胞呈席紋狀、車輻狀、編織狀、旋渦狀或束狀排列，細胞核大、深染，胞質豐富，核質比例增大，可見少數(shù)核分裂相，核異型性不明顯，瘤體內血管豐富，瘤組織常浸潤至皮下脂肪組織，呈蜂窩狀結構。復發(fā)病例中，瘤細胞核分裂更活躍，核異型性更明顯（圖2）。

1.4 免疫組化染色

免疫組化染色顯示腫瘤細胞CD34和vimentin均表達為陽性，Ki-67及Bcl-2部分陽性，而SMA、CK及S-100蛋白均陰性，CD68多為陰性（表1）。

1.5 臨床診斷

30例患者術前被誤診為皮膚腫物、軟組織腫瘤、纖維肉瘤、纖維瘤者＞80%，1例術前診斷為淋巴瘤。手術過程中均行術中快速冰凍檢查以確定手術范圍，術后組織病理學及免疫組化染色最終確診為DFSP。

1.6 治療及效果

本組30例DFSP患者均未施行術前、術中及術后相關輔助治療干預。30例DFSP患者中16例施行局部切除手術（切緣距瘤體1～2 cm），其中復發(fā)10例（62.5%），但均未出現(xiàn)遠端轉移。14例施行廣泛擴大切除手術（切緣距瘤體＞3 cm），復發(fā)2例（14.3%），其中1例術后行化療（順鉑+吡柔比星方案）1次，另1例為腹壁多發(fā)性腫瘤，經多次手術切除及復發(fā)后現(xiàn)已轉移至腹腔、盆腔。在14例擴大切除的患者中，有5例患者首先行局部切除，后根據(jù)切緣及組織病理診斷，擇期補充廣泛擴大切除。

圖1 隆突性皮膚纖維肉瘤患者背部皮損

圖2 隆突性皮膚纖維肉瘤患者皮損組織病理及免疫組化染色

表1 30例DFSP患者免疫組化檢測結果 [例(%)]

2 討論

本病可發(fā)生于任何年齡，但以中青年居多，少數(shù)可發(fā)生于兒童，男性較女性發(fā)病率高，相關文獻報道發(fā)病年齡1個月～88歲[1]。本組由于病例數(shù)較少，其中男15例，女15例，男女比為1:1；而本組病例首次發(fā)病年齡為3～79歲，平均（40.97±18.8）歲。本病生長緩慢、病程較長，國內有相關報道其病程為2個月～41年，平均8.1年[2]。本組病例的首發(fā)病程為3個月～40年，平均（9.92±10.53）年。本病在起病階段常表現(xiàn)為突出或不突出皮膚表面的硬性新生物，觸診堅韌，一般無明顯自覺癥狀，其表層皮膚變薄、光滑，呈灰紅、暗紅或紫藍色，也偶可表現(xiàn)為疤痕樣斑或萎縮性紅斑[3]。腫瘤常表現(xiàn)為單發(fā)性結節(jié)，也可呈分葉狀或串珠狀分布[3]，個別可出現(xiàn)多發(fā)性結節(jié)。隨著時間的推移，腫瘤逐漸向皮膚深層浸潤至真皮層，這導致一些多發(fā)結節(jié)的發(fā)生。觸之質韌并與周圍組織相黏連，包括皮下脂肪、筋膜、肌肉，甚至骨膜和骨。本組患者中腫瘤數(shù)目為單發(fā)者26例（占86.7%），多發(fā)者4例（2～5枚，占13.3%）。腫瘤最大直徑為1.5～10.0 cm，平均（4.81±2.47）cm。本病可發(fā)生于身體各個部位，但以軀干部位為主，常見于前胸部，其次為四肢部位，少數(shù)于頭面部及頸部，偶發(fā)生于其他部位（如口腔、足部等）。其分布特點可總結為：軀干多于肢體，近心端多于遠心端，腹側多于背側，肘上多于肘下，膝上多于膝下[3]。 本組30例患者發(fā)生于軀干25例，占83.67%，上肢、下肢、足部各1例，占10%，其余2例為頭頸部。

DFSP生長緩慢，早期常表現(xiàn)為無痛性腫塊，易被忽視。例如，腫瘤可呈現(xiàn)為紫紅棕色或粉紅色質硬的無痛性斑塊，可能被誤診為纖維瘤、增生性瘢痕等。隨著腫瘤逐漸緩慢的增長，?？捎趧?chuàng)傷后或無明顯誘因突然迅速增大而被重視。常見創(chuàng)傷包括：手術或外傷疤痕、燒傷、放射性皮炎、疫苗接種點，中心靜脈線位點和昆蟲叮咬處等[4]。有時表面可出現(xiàn)破潰、出血、糜爛面，甚至伴發(fā)潰瘍或感染。

目前，典型的DFSP臨床上常通過組織病理學及免疫組化染色檢查，免疫組化檢測具有典型特點，顯示CD34和vimentin彌漫強陽性，SMA和S-100蛋白陰性[5]。本組30例均符合以上表現(xiàn)，其中CD34、vimentin陽性率為100%，SMA、CK、S-100蛋白陰性率為100%，CD68陰性率為96.7%。DFSP早期常被誤診為良性腫瘤或其他病變，需與其他皮膚纖維肉瘤或類似皮膚腫物相鑒別，如神經纖維瘤、平滑肌瘤、韌帶樣纖維瘤、惡性纖維組織細胞瘤、黏液性脂肪肉瘤、結節(jié)性筋膜炎、瘢痕疙瘩、脂肪瘤、血管瘤、皮脂腺囊腫等相鑒別，臨床也可被誤診為硬斑病、硬皮病等。

DFSP治療以手術切除為主，標準治療包括手術范圍至腫瘤邊緣3 cm，深度至少2 cm[6]，達深筋膜層、肌膜層、骨膜層，甚至切除部分肌肉組織。如腫瘤體積較大，可能需要游離臨近皮瓣或行自體皮片移植。然而，即使廣泛切除后，仍有局部復發(fā)可能性，這可能與顯微鏡下腫瘤呈“蟹足樣”浸潤性生長模式相關。Stivala等[4]學者認為即使行廣泛擴大切除術，且切緣陰性，也仍有33%的局部復發(fā)率。同時，受腫瘤大小、手術部位、機體功能等因素限制，過大范圍的手術切除難以實施，有時可導致外觀殘缺或功能喪失，或導致大量正常組織被不必要地切除。本組30例DFSP患者均未施行術前、術中及術后相關輔助治療干預，其中16例施行局部切除手術治療（切緣距瘤體1～2 cm），其中復發(fā)10例；其余14例施行廣泛擴大切除手術治療（切緣距瘤體≥3cm），其中復發(fā)2例。

Mohs顯微外科手術（Mohs micrographic surgery，MMS）是多次分層、連續(xù)橫向切除腫瘤及周邊組織結構，用冷凍切片方式直接鏡檢被切除的組織，直到邊緣干凈的技術手段。其技術可達到徹底清除腫瘤切緣殘余瘤細胞，且可以保護更多健康組織，但在解剖學上具有挑戰(zhàn)性，尤其頭面部或頸部區(qū)域。MMS近年來逐步應用于DFSP的臨床治療中，但目前受操作復雜、技術要求高、精細度高、耗時較長、工作量大等限制，故在我國暫未普及。

DFSP易受放射影響，研究發(fā)現(xiàn)術后放射治療可降低較小手術范圍或陽性手術切緣的患者局部復發(fā)的風險[7]。酪氨酸酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼（gleevec，novartis pharmaceuticals，east hanover，NJ）等分子靶向治療越來越多地被應用于DFSP中，可作為局部晚期、不可切除或轉移性DFSP的新輔助治療手段[8]。組織間放射性粒子近距離靶向治療與傳統(tǒng)多次大劑量放射線外照射相比，其局部治療持續(xù)時間長、定位準確且分布均勻、對腫瘤細胞有較強的殺傷力、可減少對周圍正常組織的損傷，易控性及防護等優(yōu)勢[9]。對于是否采用放療法輔助治療DFSP，目前尚有爭議。該治療過程操作簡單，創(chuàng)面小、易愈合，短期隨訪療效較好，但遠期療效待進一步臨床觀察研究。

Menon等[10]曾報道，在實施DFSP手術治療前予瘤體內局部注射透明質酸酶( hyaluronidase) 4周，可使腫瘤體積減小，進而縮小手術切除范圍，故可應用于瘤體較大或切除范圍受限的患者。但目前臨床應用較少，尚未得到推廣，仍需進一步臨床試驗及研究。

DFSP術后極易原位復發(fā)，有相關文獻報道，隨著復發(fā)次數(shù)增多，手術切除次數(shù)增多，腫瘤細胞可發(fā)生分化、異型性增加，其惡性度、侵襲性、遠端轉移率也隨之增高，有10%～15%的DFSP還會向纖維肉瘤轉化[11]。

綜上所述， DFSP是一種低度惡性的皮膚間質腫瘤，其特點是易誤診、復發(fā)率高，但很少出現(xiàn)遠端轉移、甚至死亡，預后較好。早期通過患者臨床表現(xiàn)結合組織病理學檢查，與良性腫瘤等其他病變相鑒別，可進一步降低臨床誤診率。同時，規(guī)范化的手術操作在DFSP治療過程中起著至關重要的作用，結合國內外相關學者研究報道，在廣泛擴大切除術或Mohs技術為基礎的前提下，輔以合理的綜合治療，將會在一定程度上降低術后復發(fā)率、改善患者預后。

[1] 陳忠年, 沈銘昌, 郭慕依. 實用外科病理學 [M]. 上海:上海醫(yī)科大學出版社, 1997:81.

[2] 周叔恭, 魏武, 楊小玲. 隆凸性皮纖維肉瘤143例治療體會 [J]. 中國腫瘤臨床, 1999, 26(增刊):160.

[3] 蔡宏, 師英強, 王亞農, 等. 119例隆凸性皮膚纖維肉瘤臨床分析 [J].中國實用外科雜志, 2002, 22(8):472-474.

[4] Stivala A, Lombardo GA, Pompili G, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: Our experience of 59 cases [J]. Oncol Lett, 2012, 4(5):1047-1055.

[5] Li N, McNiff J, Hui P, et al. Differential expression of HMGA1 and HMGA2 in dermatof broma and dermatof brosarcoma protuberans: potential diagnostic applications, and comparison with histologic findings, CD34, and factor XIIIa immunoreactivity [J]. Am J Dermatopathol, 2004, 26(4):267-272.

[6] Guillén DR, Cockerell CJ. Cutaneous and subcutaneoussarcomas [J]. Clin Dermatol, 2001, 19(3):262-268.

[7] Meguerditchian AN, Wang J, Lema B, et al. Wide excision or Mohs micrographic surgery for thetreatment of primary dermatof brosarcoma protuberans [J]. Am J Clin Oncol, 2010, 33(3):300-303.

[8] 王春萌, 羅志國, 陳勇, 等. 甲磺酸伊馬替尼治療隆凸性皮膚纖維肉瘤療效和安全性分析 [J]. 中國實用外科雜志, 2013, 33(2):133-136.

[9] 練慧斌, 姚剛, 周芳, 等. 36例隆突性皮膚纖維肉瘤臨床診療分析[J]. 南京醫(yī)科大學學報(自然科學版), 2009, 29(8):1181-1184.

[10] Menon P, Smith KJ, Crittenden J, et al. Adjuvant therapy with hyaluronidase prior to excision of dermatof brosarcoma protuberans [J]. Dermatol Surg, 1999, 25(3):205-209.

[11] Sanmartin O, Llombart B, Lopez-Guererro JA, et al. Dermatof brosarcoma Protuberans [J]. Actas Dermosif liogr, 2007, 98(2):77-87.

Clinical analysis of 30 cases with dermatof brosarcoma protuberans

XIE Yi-tong，GUO Wei
Department of Dermatology, the First Aff liated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China

ObjectiveTo investigate the clinical and pathological features of dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) so as to reduce the misdiagnosis rate and provide reference for diagnosis and treatment of the disease.MethodsThe clinical datas of 30 cases that had been diagnosed as DFSP were collected and analyzed.ResultsMale to female ratio was 1:1 and the average age was 40.97±18.8 y. About 80% cases had been misdiagnosed early. Histologic examination showed that spindle-shaped cells arranged in a storiform pattern. The results of immunohistochemical staining adopted in this study included: CD34(+), vimentin(+), SMA(-) and S-100(-). Treatment options included performing local surgical excision in 16 cases, with 10 cases relapsed (62.5%), and performing extensive resection in the other 14 cases, with 2 cases relapsed(14.3%)ConclusionClinical histopathological and immunohistochemical examination maybe reduce the clinical misdiagnosis rate of DFSP, and standard surgical treatment of the disease is important. In order to reduce the recurrence rate of the disease, further studies are required to investigate the new adjuvant therapies.

Dermatof brosarcoma protuberans；Clinical analysis

R730.262

A

1674-1293(2017)02-0088-03

2016-10-09

2016-12-21）

（本文編輯 耿建麗）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170208

116011，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院皮膚科（謝宜彤，郭偉）

謝宜彤，碩士研究生，研究方向：皮膚外科學，

E-mail: 695773396@qq.com

郭偉，E-mail: guowei36@sina.com