劉登均，李克儉，賀小兵，王明貴，殷 浩，王 海，李爭艷

·論 著·

后路椎體次全切加椎間植骨融合治療22例胸腰段骨折脫位的療效觀察

劉登均，李克儉，賀小兵，王明貴，殷 浩，王 海，李爭艷

目的 探討一期經(jīng)后路復(fù)位、椎體次全切加椎間支撐植骨術(shù)治療胸腰段骨折脫位的療效。方法 2012年1月～2014年12月重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科采用后路椎體次全切加椎間植骨融合治療胸腰段骨折脫位共22例，男性15例，女性7例；年齡22～53歲，平均38.3歲。比較術(shù)前、術(shù)后后凸Cobb角，測量椎管容積率、傷椎高度以及隨訪神經(jīng)功能分級變化。結(jié)果 所有手術(shù)切口均甲級愈合。手術(shù)時間180～300min，術(shù)中出血量800～2800mL。22例均獲隨訪，隨訪時間6～22個月，平均12個月。植骨均骨性愈合，愈合時間6～9個月，平均7個月，所有病例無內(nèi)固定松動、斷裂；椎體高度、曲度和椎管容積無明顯丟失。末次隨訪時Frankel神經(jīng)功能分級均較術(shù)前恢復(fù)明顯，Cobb角:術(shù)前(24.2±2.8)°，術(shù)后6個月為(5.8±0.6)°，P<0.01。椎管容積率:術(shù)前(47.05±5.47)%，術(shù)后6個月為(98.23±0.98)%，P<0.01。結(jié)論 經(jīng)后路復(fù)位椎體次全切除可以很好恢復(fù)椎管容積及Cobb角，有利于脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。椎間支撐植骨融合，脊柱穩(wěn)定性好，骨性融合率高，雖然術(shù)中出血相對較多，對術(shù)者技術(shù)要求較高，但目前是治療胸腰段骨折脫位一種安全、有效的手術(shù)方法。

胸腰段骨折； 脫位； 后路； 椎體切除； 植骨

胸腰段骨折脫位是臨床上較常見的脊柱骨折，一般多伴隨肺部挫傷、肋骨骨折等多發(fā)創(chuàng)傷，且由于脊柱前中后三柱損傷，脊柱完整性及穩(wěn)定性遭受破壞，脊髓受壓，患者有不同程度的神經(jīng)功能障礙，容易遺留多種后遺癥[1-2]。治療基本目標(biāo)是解除脊髓及神經(jīng)組織的壓迫，恢復(fù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)。2008年Ayberk等[2]首先報(bào)道對8例胸腰椎骨折患者采用經(jīng)后路椎板減壓、椎體次全切除、鈦網(wǎng)支撐加釘棒重建的手術(shù)，經(jīng)過6～10個月的短期隨訪效果良好。重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科于2012年1月～2014年12月采用該方法治療胸腰椎骨折脫位患者22例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組男性15例，女性7例；年齡22～53歲，平均38.3歲。致傷原因：高空墜落傷14例，道路交通傷6例，重物砸傷2例。骨折分型(AO)：B2型7例，C1型2例，C2 型10例，C3型3。受傷節(jié)段：T11/T121例，T12/L18例，L1/L213例。Frankel 神經(jīng)功能分級：A級6例，B級4例，C 級2例，D 級10例。合并跟骨骨折3例，Pilon骨折4例，多發(fā)性肋骨骨折6例，骨盆骨折5例，脾破裂1例，顱腦損傷3例。術(shù)前常規(guī)行胸腰椎X 線片、三維CT 及MRI 檢查顯示椎管內(nèi)占位明顯。受傷至手術(shù)時間1～14d，平均4.7d。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰段單一發(fā)生骨折脫位，無跳躍型脊柱骨折；(2)合并同節(jié)段嚴(yán)重椎間盤損傷；(3)合并關(guān)節(jié)突脫位或關(guān)節(jié)突骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有脊柱后路手術(shù)史；(2)由于骨質(zhì)疏松、腫瘤或結(jié)核導(dǎo)致的病理性骨折；(3)有精神性疾病史；(4)先天性脊柱畸形(后凸或側(cè)凸等)。

3 手術(shù)方法

患者全麻，取俯臥位，透視定位損傷節(jié)段，取后正中入路，顯露傷椎及鄰近各2個椎體椎板、上下關(guān)節(jié)突及橫突，在傷椎及鄰近各2個鄰椎定位椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)(透視下完成)，置入長度合適的椎弓根螺釘，固定好連接裝置，予以撐開復(fù)位并臨時固定，連接棒固定于關(guān)節(jié)突較完整的一側(cè)。在破壞嚴(yán)重的關(guān)節(jié)突一側(cè)進(jìn)行減壓，另一側(cè)上下關(guān)節(jié)突因破壞較輕予以保留。切除傷椎破壞嚴(yán)重的上下關(guān)節(jié)突及橫突，部分切除上一椎體的下關(guān)節(jié)突及下一椎體的上關(guān)節(jié)突，神經(jīng)拉鉤或剝離子保護(hù)相應(yīng)的神經(jīng)根及硬膜囊，對應(yīng)的靜脈叢出血予以雙極電凝止血。在傷椎的椎體側(cè)方向前予以骨膜下剝離，髓核鉗去除傷椎上下鄰近的椎間盤，相鄰終板上的纖維軟骨予以刮出，骨性終板則保留。采用蛋殼技術(shù)完成傷椎次全切除，脊膜囊前方的骨性壓迫予以徹底切除，直視下減壓至對側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，術(shù)中可達(dá)270°(甚至達(dá)360°)減壓。完成椎體次全切除后測量上下椎體間距，選擇長度及內(nèi)徑合適的鈦網(wǎng)，減壓切除的松質(zhì)骨填充于鈦網(wǎng)內(nèi)，安裝到切除椎體的位置，透視下調(diào)整鈦網(wǎng)的前后內(nèi)外位置。若透視證實(shí)脊柱序列完好、椎體高度恢復(fù)正常、鈦網(wǎng)位置滿意后，適當(dāng)行椎體間加壓，放置另一側(cè)的棒并鎖緊，安裝橫連桿；然后行后外側(cè)植骨。放置引流管1根，逐層縫合傷口。

4 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)中使用自體血回輸，若出血較多，必要時輸入異體血。術(shù)后24h內(nèi)停用抗生素(持續(xù)腦脊液漏除外)，術(shù)后2周左右視切口愈合情況予以拆線。若患者病情允許，術(shù)后3～4周后佩戴胸腰部支具下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，支具固定3～6個月，根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況決定支具去除時間。手術(shù)前后采用Frankel分級進(jìn)行神經(jīng)功能評價(jià)；經(jīng)過手術(shù)前后的X線片及三維CT檢查，比較Cobb角、椎管容積率變化。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

22例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間180～300min，平均245min；術(shù)中出血量800～2 800mL，平均1 743mL；住院時間12～30d，平均19d。術(shù)后所有患者無切口感染，3例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)過對癥處理后治愈。術(shù)后無癱瘓癥狀加重、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，無內(nèi)固定松動及斷裂。22例患者均獲隨訪，時間6～22個月，平均12個月。植骨均骨性愈合，愈合時間6～9個月，平均7個月，所有病例無內(nèi)固定松動、斷裂；椎體高度、曲度和椎管容積無明顯丟失，末次隨訪時Frankel神經(jīng)功能分級均較術(shù)前有所恢復(fù)，其中術(shù)前A級6例均未恢復(fù)，術(shù)前B級4例恢復(fù)至C級2例、D級1例、E級1例，術(shù)前C級及D級均恢復(fù)至E級。Cobb角、椎管容積率及椎體高度詳見表1。

表1 Cobb角、椎管容積率及椎體高度

典型病例見圖1。

a b c d e f g h

圖1 患者男性，32歲，L1/L2骨折脫位(AO C2型，F(xiàn)rankel 分級C級)合并多發(fā)性肋骨骨折大量血?dú)庑?。a.術(shù)前正位X線片;b.術(shù)前側(cè)位X線片;c.術(shù)前CT矢狀面掃描;d.術(shù)前CT水平面掃描;e.術(shù)前MRI矢狀面掃描;f.術(shù)后CT矢狀面掃描;g.術(shù)后正位X線片;h.術(shù)后側(cè)位X線片

討 論

1 胸腰段骨折術(shù)式的選擇

胸腰椎骨折脫位占脊柱損傷的10%～20%，其發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，脊柱瞬間承受過度的軸向+旋轉(zhuǎn)負(fù)荷是其病理原因，目前病因主要為高處跌落、交通事故、重物擠壓等，多伴其它閉合性復(fù)合傷[3-5]。由于脊柱是三柱損傷，脊柱重度不穩(wěn)定，同時患者伴隨不同程度的神經(jīng)功能障礙，部分患者傷后出現(xiàn)完全性截癱癥狀[4,6]。因此主要治療原則為解除脊髓前方的骨性壓迫、糾正后凸畸形、恢復(fù)椎管容積、恢復(fù)椎體高度、促進(jìn)脊柱融合,從而達(dá)到功能康復(fù)，其中治療效果受椎管減壓、植骨床處理、內(nèi)固定系統(tǒng)等多方面影響[7]。但目前對手術(shù)入路的選擇存在很多爭議，現(xiàn)有的手術(shù)方式主要有前路、后路及前后聯(lián)合入路手術(shù)。前路手術(shù)可在直視下進(jìn)行椎管內(nèi)徹底減壓，完全解除硬膜囊前方壓迫，不會加重脊髓的損傷。但前方結(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大，暴露時間較長，患者術(shù)中出血較多，部分患者出現(xiàn)肋間神經(jīng)牽拉癥狀，并且傳統(tǒng)前路經(jīng)胸入路對肺功能的影響較大。對于骨折脫位的患者，單純前路手術(shù)復(fù)位困難，單純后路撐開復(fù)位相對較安全，不損傷椎前血管結(jié)構(gòu)，技術(shù)上要求相對較低，可以取得良好的復(fù)位固定。因?yàn)榧怪?0%的軸向負(fù)荷經(jīng)過前中柱傳導(dǎo)，若前中柱損傷嚴(yán)重而術(shù)后缺乏有效的骨性支撐，遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)后凸畸形，胸腰椎骨折復(fù)位后存在空殼椎體現(xiàn)象，將會影響前中柱穩(wěn)定性，出現(xiàn)斷釘、斷棒、再次脫位不穩(wěn)的可能性非常大[8-9]。前后路聯(lián)合手術(shù)可以同時解決三柱穩(wěn)定性問題，但與前兩種術(shù)式相比，術(shù)中需要更換體位，手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷更大，失血增多，從而加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

本術(shù)式并不要求將椎體全切，手術(shù)的重點(diǎn)在于解除脊髓骨性壓迫和恢復(fù)脊柱序列[11-12]。優(yōu)點(diǎn)如下:(1)后路一個切口復(fù)位、重建脊柱前中柱并直視下徹底解除硬膜囊或神經(jīng)根的骨性壓迫，避免了前路手術(shù)創(chuàng)傷大、椎前血管出血多、容易出現(xiàn)附近器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，更為重要的是保留了前縱韌帶及傷椎前份。目前研究表明前縱韌帶及椎體前份不僅可以部分限制椎體過度伸展和旋轉(zhuǎn)，還可以限制椎間支撐內(nèi)植物移動，使其保留在原來位置[13]。(2)與傳統(tǒng)前路手術(shù)相比，復(fù)位及融合的效果良好，特別是對于關(guān)節(jié)突交鎖的患者，能直視予以復(fù)位并徹底清除椎管內(nèi)占位骨塊，將所取出的傷椎松質(zhì)骨填入鈦網(wǎng)重建支撐前中柱，與上下椎體能夠達(dá)到良好的融合效果。本組所有患者復(fù)位均良好，在隨訪期均骨性融合。(3)本術(shù)式能夠直視下進(jìn)行270°～360° 減壓，上下神經(jīng)根在減壓過程中得到較好的保護(hù)。本組患者術(shù)后無神經(jīng)功能障礙加重的癥狀。(4)同時完成了脊柱的序列重建加堅(jiān)強(qiáng)固定，糾正脊柱在矢狀位及冠狀位的移位，明顯縮短了患者術(shù)后臥床時間，避免了墜積性肺炎、下深靜脈血栓形成、肺栓塞、壓瘡等長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。但胸腰段后路椎體次全切除技術(shù)(特別是胸段)要求比較高，操作難度較大，脊髓及神經(jīng)根受損的風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是需放置鈦網(wǎng)時，最容易造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷，因?yàn)椴僮骺臻g較小，部分鈦網(wǎng)較長并內(nèi)徑較大，反復(fù)操作不可避免地對神經(jīng)根產(chǎn)生牽拉；因此部分學(xué)者建議在胸段行全椎板切除術(shù)，增加放置鈦網(wǎng)的操作空間[14-15]。

3 本術(shù)式的操作注意事項(xiàng)

(1)該手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中出血量相對較多并且較難控制，因此選擇急診手術(shù)時，必須排除其它隱匿性閉合性臟器出血的可能，否則術(shù)中可能因嚴(yán)重失血過多、休克而暫停手術(shù)。術(shù)中推薦使用自體血回輸，減少使用大量異體血。出血主要來自椎管內(nèi)靜脈叢、傷椎松質(zhì)骨，特別是在減壓過程中松質(zhì)骨出血難以控制，建議優(yōu)先清理椎間盤并快速處理植骨床，最后完成椎體次全切除，縮短減壓時間，減少出血量。(2)保留后方結(jié)構(gòu)完整的上下小關(guān)節(jié)突及椎板,便于后路植骨融合，后方結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重側(cè)形成減壓通道，然后沿椎體一側(cè)骨膜下至椎體前方。(3)脊髓前方骨性及軟組織壓迫物予以徹底清除，但盡量保留前1/3椎體骨質(zhì)，在切除椎體后壁過程中，盡量保留后縱韌帶的完整。(4)快速準(zhǔn)確測量上下椎體間高度，避免多次反復(fù)地測試鈦網(wǎng)的長度以致延長手術(shù)時間，從而增加出血量。選取適合長度的鈦網(wǎng)，透視下確定位于椎體中軸線上。因?yàn)榇蟛糠只颊吆笾兄茐膰?yán)重，將鈦網(wǎng)稍向中后放置。放置鈦網(wǎng)時一定要顯露上下2條神經(jīng)根，置入過程中防止神經(jīng)根損傷及卡壓，絕對禁止對脊髓的牽拉，預(yù)防醫(yī)源性的脊髓損傷。

該術(shù)式能一期經(jīng)過后路一個切口完成減壓、脊柱復(fù)位以及重建脊柱的穩(wěn)定性，可以有效恢復(fù)椎體高度、椎管容積及Cobb角度，縮短手術(shù)操作時間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)的三維固定[2]。目前本組患者在隨訪過程中植骨愈合良好，患者功能恢復(fù)滿意，但本組隨訪時間相對較短，由于手術(shù)去除了比較完整的后方骨韌帶復(fù)合體，使硬膜囊在后方完全暴露，有可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期瘢痕壓迫，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪。

[1] Kato S,Murakami H,Higshino K,et al.The effect of spinal shortening after total en bloc spondylectomy: a biomechanical study in the thoracic spine[J].J Spinal Disord Tech，2012，25(6):E183-190.

[2] Lin YC,Fan KF,Liao JC.Two additional augmenting screws with posterior short-segment instrumentation without fusion for unstable thoracolumbar burst fracture -comparisons with transpedicular grafting techniques[J].Biomed J,2016,39(6):407-413．

[3] Sun C,Guan G,Liu X,et al.Comparison of short-segment pedicle fixation with versus without inclusion of the fracture level in the treatment of mild thoracolumbar burst fractures[J].Int J Surg,2016,36(Pt A):352-357.

[4] 林慰光，林本丹，胡奕山.經(jīng)后路椎體次全切除后鈦網(wǎng)支撐置入加椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎爆裂性骨折的初步報(bào)告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010,12(5):489-491．

[5] Dreimann M1,Viezens L,Hoffmann M,et al.Retrospective feasibility analysis of modified posterior partial vertebrectomy with 360-degree decompression in destructive thoracic spondylodiscitis[J].Acta Neurochir(Wien),2015,157(9):1611-1618.

[6] Panchal RR1,Matheis EA,Gudipally M,et al.Is lateral stabilization enough in thoracolumbar burst fracture reconstruction? A biomechanical investigation[J].Spine J,2015,15(10):2247-2253.

[7] 李建江,馬信龍,鄧樹才,等.經(jīng)后路椎體次全切除及重建治療嚴(yán)重胸腰椎骨折[J].中華骨科雜志,2011,31(7):761-766.

[8] Le Huec JC，Aunoble S，Philippe L，et al．Pelvic parameters: originand significance[J]．Eur Spine J，2011，20(S5):564-571．

[9] Viljoen SV,DeVries Watson NA,Grosland NM,et al.Hitchon PW. Biomechanical analysis of anterior versus posterior instrumentation following a thoracolumbar corpectomy: Laboratory investigation[J].J Neurosurg Spine,2014,21(4):577-581.

[10] Kim YC,Bok DH,Chang HG,et al.Increased sagittal vertical axis is associated with less effective control of acute pain following[J].Bone Joint Res,2016,5(11):544-551.

[11] Ruiz Santiago F,Tomás Muoz P,Moya Sánchez E,et al.Classifying thoracolumbar fractures: role of quantitative imaging[J].Quant Imaging Med Surg,2016,6(6):772-784.

[12] Mac-Thiong JM，Duong L，Parent S，et al．Reliability of the spinal deformity study group classification of lumbosacral spondylolisthesis[J].Spine，2012，37(2):E95-102．

[13] 楊曦，宋躍明，劉浩，等．前路減壓n-HA/PA66支撐植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的近期臨床效果[J].中國脊柱脊髓雜志，2011， 21(11):885-889．

[14] Oprel P，Tuinebreijer WE，Patka P，et al.Combined anteriorposterior surgery versus posterior surgery for thoracolumbar burst fractures: a systematic review of the litera tur[J]．Open Orthop J，2010，4(2):93-100．

[15] Buchowski JM，Kuhns CA，Bridwell KH，et al.Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis[J].Spine J，2008，8(7):666-677.

(本文編輯： 黃小英)

Clinical effect of posterior approach for spine reconstruction with subtotal vertebrectomy for thoracolumbar vertebra burst fracture in 22 cases

LIU Deng-jun1,LI Ke-jian1,HE Xiao-bing1,WANG Ming-gui1,YIN Hao1,WANG Hai1,LI Zheng-yan2

(1.Department of Orthopedics,Chongqing Fuling Central Hospital,Fuling,Chongqing 408099,China; 2.Department of ICU,Chongqing Fuling Central Hospital,Fuling,Chongqing 408099,China)

Objective To evaluate the early clinical outcomes of subtotal corpectomy and intervertebral bone grafting via posterior approach in the treatment of thoracolumbar burst fracture and dislocation. Methods Between Jan. 2012 and Dec. 2014,22 patients with thoracolumbar burst fracture and dislocation were treated with subtotal corpectomy and intervertebral bone grafting via posterior approach. Among them 15 were males and 7 were females with an average of 38.3(22-53) years. The Cobb’s angle,vertebral canal volume,intervertebral height before and after surgery and spinal nerve function recovery of all patients were observed. Results All incisions healed well. The operative time was 180-300 min and the hemorrhage volume was 800-2800 mL. The follow-up period was 6-22 months (average,12 months). The bone grafting healed during 6-9 (average,7) months. There was no serious complication related to internal fixation，and recovered vertebral body height was achieved in all cases. No internal fixation loosening or breakage occurred. No vertebral height,curve or volume was lost. During the last follow-up,Frankel nerve function recovery was good. The Cobb’s angle was rectified from (24.2±2.8)°preoperatively to [(5.8±0.6)°,P<0.01] postoperatively，and the spinal canal volume increased from (47.05±5.47)% preoperatively to (98.09±0.98)% (P<0.01) postoperatively. Conclusion Posterior approach for spine reconstruction with subtotal vertebrectomy，decompression and internal fixation is an excellent method for thoracolumbar vertebra burst fractures and good for the recovery of canal volume and Cobb angle and spinal cord function. Though this surgical technique has a relatively large amount of blood loss and high requirements for surgeons,it is a safe and effective method.

thoracolumbar fractures; dislocation; posterior approach; corpectomy; bone grafting

1009-4237(2017)03-0189-04

408099 重慶，重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科(劉登均，李克儉，賀小兵 ，王明貴，殷浩，王海)，重癥醫(yī)學(xué)科(李爭艷)

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.008

2016-02-29)