朱學芳,王潔,姚盛來,盛思玉,徐進修

兩點超聲定位法在左頸內靜脈穿刺術中的應用體會

朱學芳1,王潔1,姚盛來1,盛思玉1,徐進修2

左頸內靜脈穿刺術; 超聲定位; 傳統(tǒng)穿刺法

頸內靜脈穿刺術廣泛用于臨床的治療、監(jiān)測、搶救等，由于在解剖學上存在的差異，傳統(tǒng)的穿刺以右側應用較多，而應用左側頸內靜脈穿刺較少，在某些情況，如局部疤痕、腫瘤化療已有過數次穿刺置管用藥史等，能否避開右側，有意識的選擇左側進行穿刺，似更為合理。但與右側相比，左頸內靜脈穿刺的主要顧慮是擔心誤傷胸膜或胸導管引起的氣胸、乳糜胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)生均需認真處理。傳統(tǒng)頸內靜脈穿刺多依靠體表解剖標志及動脈搏動點定位，因此，操作帶有盲目性，在一定程度上依賴操作者的經驗。對于具體個體，相關的解剖結構并不能如教科書中所述的那樣典型，而在解剖標志不清如肥胖或有變異的患者，難免會加大穿刺的難度，增加失敗率或并發(fā)癥的發(fā)生率，有學者報道并發(fā)癥達19%[1]。我們利用便攜式超聲診斷儀，其具有多普勒彩色顯像功能，使用平面高頻線陣探頭，頻率7.5 MHZ，先對左頸內靜脈進行體表定位，并做好標記，在此基礎上行左頸內靜脈穿刺，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 需行頸內靜脈穿刺置管患者共40例。男23例，女17例,年齡33～84歲,平均年齡(63.93±11.62)歲，身高155～178 cm,平均身高(165.80±7.40)cm,體重45～86 kg,平均體重(69.70±9.11)kg,體重指數(BMI)18.49～29.30(25.30±2.54)。隨機分為2組，每組各20例。觀察組在超聲對左頸內靜脈行體表定位并作標記后進行穿刺。對照組同期按傳統(tǒng)穿刺方法行右頸內靜脈穿刺操作。排除標準：嚴重凝血功能障礙，穿刺部位感染，已有過多次頸內靜脈穿刺，局部疤痕、既往頸部手術史。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料

1.2 方法 由從事臨床麻醉工作5年以上具有頸內靜脈穿刺經驗的醫(yī)師進行操作?；颊唧w位:患者去枕仰臥，調整手術床足高頭低150左右，肩下墊以薄枕。頭部居中立位，臉面部轉向對側約30°左右。對照組:按傳統(tǒng)穿刺方法，穿刺點采用前(上)徑路入路，即平環(huán)狀軟骨，胸鎖乳突肌前緣，頸總動脈外側，作為進針點。用5 mL注射器0.5%利多卡因局麻后，試探性穿刺，保持注射器輕度負壓與皮膚呈30～45°角指向右胸鎖關節(jié)進針。一次未見回血，可適當改變穿刺針與皮膚的角度或方向，直至抽得暗紅色血液后即可使用穿刺針沿原試探針的進針點及進針方向進入頸內靜脈。觀察組:應用便攜式超聲診斷儀，探頭涂抹耦合劑后套上薄膜套，頸部皮膚表面用酒精擦拭，探頭位于平甲狀軟骨、胸鎖乳突肌，緊貼頸部與靜脈方向垂直交叉(即短軸平面)，滑動探頭找尋頸內靜脈。熒屏顯示波動性動脈為頸總動脈,在緊靠動脈的外、上方可見頸內靜脈。動、靜脈均是低回聲呈圓形黑色暗區(qū)，少加壓后可見靜脈被壓癟(見圖1)，若將探頭傾向胸部，打開多普勒顯像功能，可見紅色動脈,藍色靜脈,便可確定該目標為頸內靜脈，根據熒屏上位置，適當調整探頭，使頸內靜脈橫斷面在熒屏上位于中線的位置(圖中虛線)。并在探頭中央所對應位的皮膚用記號筆標注點，作為A點，同時可根據熒屏在邊緣顯示的刻度，估計出靜脈距離皮膚表面的深度,以供穿刺操作時作為參考。以同樣手法，在鎖骨上窩，尋找頸內靜脈，并在皮膚上標注為B點，在A，B 2點間作一標記連線(見圖2)。依據標記的連線，按頸內靜脈穿刺的常規(guī)程序進行穿刺操作。A點作為進針點，順標記連線的方向進行穿刺。操作同對照組。

圖1 左頸內靜脈平甲狀軟骨超聲圖 圖2 左頸內靜脈體表標記線

1.3 觀察指標 總成功率，穿刺次數，一次成功率、血腫、乳糜漏或乳糜胸等的發(fā)生率。

2 結果

2組穿刺均獲得成功，誤入動脈潛在血腫:對照組2例,觀察組1例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。2組均未見氣胸、乳糜漏。

表2 2組患者觀察指標比較 ±s)

3 討論

從解剖角度，由于顧及損傷胸膜、胸導管，而較少選擇左頸內靜脈穿刺。而對于可能發(fā)生的其他并發(fā)癥，諸如誤入動脈、傷及神經等的機會則左右兩側雷同。常選擇右側穿刺的主要原因之一是右側的胸膜頂較左側低，穿刺時損傷胸膜引發(fā)氣胸的機會相對較少。然而已有學者表明，左右兩側胸膜頂的高度并無差異。左側胸膜頂并不高于右側[2]。還有研究提出相反的觀點：右側胸膜頂的高度主要受肝的影響，且高于左側[3]，可見在損傷胸膜的可能性上，不應以胸膜頂的高低作為拒絕接受左側穿刺的理由。另一原因就是顧慮損傷胸導管。因胸導管是全身最大的淋巴管，也是全身淋巴回流的終點，具有重要的生理功能，一旦損傷，將引起乳糜胸、乳糜漏的嚴重后果，常需手術結扎。由于胸導管注入的位置在左頸內靜脈下端與鎖骨下靜脈交匯的夾角處，位置較低，在左頸內靜脈穿刺時，采取較高的穿刺點，相當于在傳統(tǒng)以胸鎖乳突肌定點法的前(或上)徑路，進針也不是過深則應能夠避免損傷胸導管。即使是在幼兒患者[4]，選擇高位穿刺點，穿刺深度<2 cm，即可避免誤穿胸導管。

可見對解剖結構無異常的患者。選擇較高位置的穿刺點，進針不要過深，無論左、右頸內靜脈穿刺均不易傷及胸膜或胸導管。由于右頸內靜脈與上腔靜脈幾乎是呈直線關系,置入導管易進入上腔靜脈。若穿刺置管為了測中心靜脈壓(CVP)或為了經上腔靜脈放置心導管或肺動脈漂浮導管，應以右側為宜，因為左頸內靜脈經無名靜脈，在注入上腔靜脈處存有一定轉角，置管時導管進入上腔靜脈相對困難，并可能損傷上腔靜脈，甚至有機會進入對側(右側)鎖骨下靜脈。故經左頸內靜脈穿刺置管后，對導管尖端應予以定位檢查，以免影響監(jiān)測的數值。靜脈直徑的粗細常會影響穿刺的成功，已有超聲檢查發(fā)現62.5% 的左、右兩側頸內靜脈的粗、細并不相等，有文獻[5]報告其中2/3右側較左側粗，即意味著另有1/3是左頸內靜脈較右側粗，穿刺亦容易成功。楊玲等[6]研究表明，與右側頸內靜脈穿刺比較，在超聲引導下進行左頸內靜脈穿刺，穿刺總成功率、穿刺次數、一次穿刺成功率和穿刺時間的比較均無統(tǒng)計學差異，也未增加血氣胸、誤穿動脈和頸部淋巴管等并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究[7]指出應用超聲診斷儀，在超聲引導下進行左頸內靜脈穿刺置管，能夠在可視的情況下，明確穿刺針所處的位置，整個穿刺過程是動態(tài)顯像實時跟蹤觀察，較傳統(tǒng)的盲探試穿刺，具有明顯優(yōu)勢。對實時超聲引導穿刺與術前超聲定位后穿刺進行比較的研究[8]指出兩者均能很好的用于頸內靜脈穿刺。

我們也體會到，在穿刺之前，充分利用超聲技術，對頸部的掃描檢查，了解是否存在明顯的解剖異常，尤其是動、靜脈的相互關系有否變異，可了解靜脈的粗細，初步估計血管的走向，進而選擇穿刺點、明確進針方向及深度。近來有報道[9]在右側胸鎖乳突肌三角的頂點處，實施超聲引導穿刺，探頭采用斜軸平面，可獲得較為理想的超聲平面，我們的實驗組并非實時引導下穿刺，而是用于定位，應用短軸平面收效良好。用超聲診斷儀在超聲引導下實時同步進行穿刺，需一手(常用左手)操縱探頭，另一手(右)持穿刺針進針。有2人共同操作較一人全程操作更為方便。另外，探頭在術野操作、會占據一定的穿刺空間，穿刺針必須避開探頭，操作范圍也相對較小。有報道[10]在0～3歲患兒，由于患兒頸部空間有限很難容納下超聲探頭與穿刺操作實時同步進行。穿刺前先用超聲診斷儀對穿刺點、穿刺方向及深度進行定位標記。

我們的觀察組是首先利用超聲定位后再穿刺，不僅對穿刺部位、進針方向及深度有更明確的方向,而且術野已無探頭，留有相對較大的穿刺操作空間,可單人進行操作，與傳統(tǒng)方法的習慣程序則相同，對于訓練有素的操作者，操作并無困難，并免去了超聲探頭在無菌要求下的系列操作，大多數人是右利手，在左頸部操作頸內靜脈穿刺時，仍以左手操縱探頭，右手持針，常感不便。而無探頭的影響下，多感順手。在安放患者頭部位置時，應讓患者舒適、無不適感，我們是取患者頭部近中立位。不必強調過度的轉向對側，顏面部向對側偏轉<40°。在整個穿刺過程中仍能保持在超聲定位時的位置，不會影響動、靜脈關系，易于穿刺，否則有可能使靜脈發(fā)生移位。我們在觀察組有1例發(fā)生穿入動脈，可能與患者頭部轉動使標記線與靜脈的相對應的關系發(fā)生移位有關。在超聲診斷儀的操作中，將超聲探頭涂抹耦合劑后套上薄膜并緊貼探頭，皮膚表面用酒精擦拭，掃描時使探頭與皮膚接觸良好，既能較好的顯示影像又便于在皮膚上用記號筆作標記。

綜上所述，采用超聲定位后施行左頸內靜脈穿刺，在穿刺前的定位過程中可了解局部解剖情況，在其后的穿刺時省去用手持探頭，操作與傳統(tǒng)方法無異，更感到方便順手，便于單人實施、操作簡便，成功率、并發(fā)癥與右側頸內靜脈穿刺相似，可作為臨床深靜脈穿刺的常用途徑。

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江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院 1.麻醉科;2.普外科,223300

朱學芳(1972-)，女，副主任醫(yī)師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.015

R 445.1

A

1008-7044(2017)03-0287-03

2016-08-16)