李 繼，王建軍，李 燁，張文寧，趙靜霞

(1.河北省保定市骨科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071000；2.河北省保定市口腔醫(yī)院內(nèi)科，河北 保定 071000；3.中國人民解放軍第二五二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 保定 071000；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，福建 福州 350122；5.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

·論 著·

草酸艾司西酞普蘭對(duì)腦卒中后抑郁、認(rèn)知及神經(jīng)功能的影響

李 繼1，王建軍2，李 燁3，張文寧4，趙靜霞5*

(1.河北省保定市骨科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071000；2.河北省保定市口腔醫(yī)院內(nèi)科，河北 保定 071000；3.中國人民解放軍第二五二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 保定 071000；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，福建 福州 350122；5.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

目的觀察早期應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物草酸艾司西酞普蘭對(duì)腦卒中后抑郁、認(rèn)知及神經(jīng)功能的影響。方法應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)(17項(xiàng)版)、簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)篩選出卒中后抑郁合并認(rèn)知功能障礙，未用過任何抗抑郁藥治療的患者126例。隨機(jī)分為治療組64例和對(duì)照組62例,2組均接受常規(guī)藥物及康復(fù)治療。治療組同時(shí)加用草酸艾司西酞普蘭片劑治療，每天早餐后口服10 mg，連用24周；對(duì)照組同時(shí)加用安慰劑治療，每次1片，早餐后口服，連用24周。在治療前和治療4周、24周時(shí)分別使用HAMD、MMSE、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)、功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Function Independent Measure,FIM)評(píng)定患者的抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能及日常生活能力。結(jié)果治療后治療組HAMD評(píng)分和NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，MMSE評(píng)分和FIM評(píng)分明顯高于對(duì)照組，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能缺損及日常獨(dú)立生活能力改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論草酸艾司西酞普蘭能改善患者卒中后抑郁、認(rèn)知功能障礙，并能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力。

卒中；抑郁；認(rèn)知障礙；草酸艾司西酞普蘭

腦卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)“五高”特點(diǎn)。我國每年死于腦血管病的患者約130萬，卒中已成為我國居民的第一位死亡原因。腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)和卒中后認(rèn)知功能障礙(poststroke cognitive impairment，PSCI)是腦卒中常見的、重要的并發(fā)癥，明顯影響腦卒中患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，且神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)能力較差，造成患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。有研究表明，抗抑郁治療能在抑郁癥狀改善的同時(shí)，患者認(rèn)知功能亦有一定的恢復(fù)，同時(shí)可進(jìn)一步改善患者神經(jīng)功能和日常生活能力。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)類抗抑郁藥草酸艾司西酞普蘭應(yīng)用廣泛，目前用于抗抑郁治療取得了良好療效，但用于治療PSCI及神經(jīng)功能恢復(fù)方面的報(bào)道鮮見，本研究觀察草酸艾司西酞普蘭對(duì)PSD合并PSCI及神經(jīng)功能受損的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月—2016年1月河北省保定市骨科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者126例，其中缺血性卒中118例，出血性卒中8例。缺血性卒中診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》標(biāo)準(zhǔn)[1]，出血性卒中診斷參照我國2010年頒布的《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，同時(shí)符合中國精神障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)與抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，未使用過任何抗抑郁藥治療，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)(17項(xiàng)版本)≥17分，應(yīng)用簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Scale，MMSE)篩選PSCI的患者，排除生命體征不穩(wěn)定、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、重度抑郁、嚴(yán)重失語、意識(shí)障礙不能配合檢查者，按就診順序隨機(jī)分為2組。治療組64例,男性42例，女性22例，年齡45～82歲，平均(62.02±9.80)歲；原發(fā)病：高血壓49例，糖尿病12例，缺血性卒中59例，出血性卒中5例；病灶位置：左側(cè)32例，右側(cè)26例，雙側(cè)6例；文化程度：文盲18例，小學(xué)33例，初中以上13例。對(duì)照組62例,男性40例，女性22例，年齡45～78歲，平均(62.35±9.31)歲；原發(fā)?。焊哐獕?5例，糖尿病14例，缺血性卒中58例，出血性卒中4例；病灶位置：左側(cè)30例，右側(cè)24例，雙側(cè)8例；文化程度：文盲20例，小學(xué)30例，初中以上12例。2組性別、年齡、文化程度、原發(fā)病、缺血性卒中、出血性卒中、病灶位置等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均接受常規(guī)藥物及康復(fù)治療。治療組同時(shí)加用草酸艾司西酞普蘭片劑(商品名來士普，丹麥靈北藥廠生產(chǎn)西安楊森制藥分裝)治療，每天早餐后口服10 mg，連用24周；對(duì)照組同時(shí)加用安慰劑治療，每次1片，早餐后口服，連用24周。

1.3 觀察指標(biāo) 由2名對(duì)治療不知情的精神科醫(yī)生和2名對(duì)治療不知情的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，采用HAMD評(píng)價(jià)抑郁狀況，采用MMSE評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損狀況，采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Function Independent Measure,FIM)評(píng)價(jià)患者的日常獨(dú)立生活能力。分別于治療前和治療4周、24周時(shí)采用以上量表評(píng)定患者的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組HAMD和MMSE評(píng)分比較 對(duì)2組治療前、治療4周和治療24周進(jìn)行HAMD和MMSE評(píng)價(jià)。治療組HAMD評(píng)分均呈逐漸降低趨勢，而對(duì)照組變化不大，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組MMSE評(píng)分均呈逐漸升高趨勢，但治療組升高幅度更大，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組NIHSS和FIM評(píng)分比較 對(duì)2組治療前、治療4周和治療24周進(jìn)行NIHSS和FIM評(píng)價(jià)。治療組NIHSS均呈逐漸降低趨勢，對(duì)照組有小幅度升高，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組FIM評(píng)分呈逐漸升高，特別是治療后24周升高幅度很大，而對(duì)照組變化不明顯，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 2組治療前后HAMD和 MMSE評(píng)分比較 ，分)

表2 2組治療前后NIHSS和FIM評(píng)分比較 ，分)

3 討 論

PSD常出現(xiàn)于卒中急性期，與卒中部位存在明確關(guān)系，左側(cè)半球、大腦前部、大腦皮層和多發(fā)病灶區(qū)域好發(fā)[3-4]，據(jù)報(bào)道PSD的發(fā)病率為20%～60%[5]。國外研究結(jié)果顯示PSCI發(fā)病率為25.4%～71.0%。近期一項(xiàng)研究顯示，首發(fā)腦卒中的住院患者中視空間障礙者占22.4%，執(zhí)行功能障礙者占11.6%，記憶障礙者為10.4%，有3.1%的患者存在注意力障礙[6]。PSCI的發(fā)病率較高，與PSD常常伴發(fā)并相互影響，其共病率為64%～78%[7]。PSD和PSCI嚴(yán)重影響患者的日常生活及社會(huì)交往，越來越被人們廣泛關(guān)注。因此，研究有效干預(yù)措施成為卒中單元全面管理的重點(diǎn)，這對(duì)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能康復(fù)、早日回歸社會(huì)有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

Berg等[8]研究表明，PSD患者更易發(fā)生PSCI，但認(rèn)知因素并非抑郁發(fā)生的獨(dú)立因素。PSD與PSCI的關(guān)系隨著卒中后的時(shí)間不同也顯示出動(dòng)態(tài)變化。Murata等[9]觀察發(fā)現(xiàn)，PSCI隨著PSD患者情緒低落等癥狀的緩解而改善。本研究應(yīng)用SSRIs類抗抑郁藥物草酸艾司西酞普蘭治療PSD合并PSCI的患者，結(jié)果顯示在治療24周時(shí)治療組MMSE評(píng)分較治療前及對(duì)照組均有顯著升高(P<0.01)。表明抗抑郁治療能夠改善PSCI，其機(jī)制可能是通過改善抑郁狀態(tài)從而改善PSCI，支持Murata等[9]學(xué)者的觀點(diǎn)。本研究采用NIHSS 評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度，結(jié)果顯示治療組治療24周時(shí)NIHSS評(píng)分較治療前及對(duì)照組顯著降低(P<0.01)；同時(shí)采用FIM評(píng)價(jià)患者獨(dú)立生活能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治療24周時(shí)FIM評(píng)分較治療前及對(duì)照組有明顯升高(P<0.01)。表明對(duì)卒中后患者早期進(jìn)行情感及認(rèn)知方面的評(píng)定和治療，能夠進(jìn)一步促進(jìn)卒中患者的康復(fù)。鄭仁敢等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)PSD患者采取早期抗抑郁藥物治療聯(lián)合心理治療可明顯改善患者的日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量和主觀感受。本研究結(jié)果與其結(jié)論一致。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)PSD患者的治療應(yīng)首選藥物治療。草酸艾司西酞普蘭其有效成分為S-西酞普蘭，S-西酞普蘭與5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的異構(gòu)位點(diǎn)相結(jié)合可增加其與基本位點(diǎn)的結(jié)合力，延長結(jié)合時(shí)間，從而抑制5-羥色胺的再攝?。欢鳵-西酞普蘭與5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的異構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合后，降低S-西酞普蘭與基本位點(diǎn)的結(jié)合力，減少結(jié)合時(shí)間。有研究結(jié)果表明，艾司西酞普蘭對(duì)改善抑郁癥患者的PSCI也有較好的效果[11]。本研究結(jié)果顯示，患者在服用草酸艾司西酞普蘭后，其認(rèn)知功能得到明顯提高。

蔣丹丹等[12]研究結(jié)果表明，應(yīng)用草酸艾司西酞普蘭治療后患者的抑郁狀態(tài)明顯改善，更加積極樂觀地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，更加積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)了軀體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練的效果更好。表明改善抑郁情緒有益于提高認(rèn)知功能，而認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的改善又有助于減輕抑郁。本研究結(jié)果顯示，治療組應(yīng)用草酸艾司西酞普蘭治療，在治療前和治療4周、24周時(shí)采用HAMD、MMSE、NIHSS、FIM評(píng)價(jià)患者抑郁狀態(tài)、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能以及日常獨(dú)立生活能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療24周時(shí)MMSE和FIM評(píng)分較治療前及對(duì)照組顯著升高，HAMD和NIHSS評(píng)分顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明草酸艾司西酞普蘭能夠改善PSD患者的抑郁癥狀，亦可改善PSCI，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。進(jìn)一步提示卒中患者的康復(fù)不僅需要針對(duì)運(yùn)動(dòng)感覺障礙進(jìn)行對(duì)癥治療，還需及早進(jìn)行情感和認(rèn)知方面的篩查及相應(yīng)治療。

本研究仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，對(duì)于SSRIs改善PSCI及神經(jīng)功能康復(fù)的機(jī)制仍有待進(jìn)一步探討。

(志謝： 感謝福建中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)分析研究室對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)的技術(shù)指導(dǎo)。)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(35):4013-4017.

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(本文編輯：許卓文)

2016-08-25；

2017-03-10

李繼(1976-)，女，河北雄縣人，河北省保定市骨科醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事腦血管病診治研究。

*通訊作者。E-mail: zjxlllzh@163.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.021