白江博，趙紅芳，張 冰，于昆侖，馬 韜，田德虎

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室,河北 石家莊 050051)

·論 著·

超前鎮(zhèn)痛在屈肌腱松解術(shù)后早期康復(fù)中的臨床療效觀察

白江博，趙紅芳，張 冰，于昆侖，馬 韜，田德虎*

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室,河北 石家莊 050051)

目的評估超前鎮(zhèn)痛對肌腱松解術(shù)后手指早期康復(fù)訓(xùn)練中早期鎮(zhèn)痛和功能恢復(fù)的影響。方法擇期行肌腱松解術(shù)患者40例，隨機(jī)分為超前鎮(zhèn)痛組和鎮(zhèn)痛泵組各20例，超前鎮(zhèn)痛組給予塞來昔布和帕瑞昔布聯(lián)合鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵組給予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。記錄術(shù)后6、12、24、48、72 h靜息時視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分；術(shù)后1、2周采用手指總的主動活動度(total active motion,TAM)系統(tǒng)評價法對患者手指功能進(jìn)行評定。結(jié)果超前鎮(zhèn)痛組和鎮(zhèn)痛泵組靜息時VAS評分均呈逐漸降低趨勢，且超前鎮(zhèn)痛組降低更明顯(P<0.05)；超前鎮(zhèn)痛組和鎮(zhèn)痛泵組手指TAM值呈逐漸增大趨勢,但超前鎮(zhèn)痛組增大的幅度更明顯(P<0.05)。結(jié)論超前鎮(zhèn)痛在肌腱松解術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練中鎮(zhèn)痛作用明顯，可顯著提高患者手指活動度。

肌腱病;鎮(zhèn)痛;康復(fù)

肌腱損傷是臨床上常見的致殘性疾病，約占手外傷的30%[1]。許多學(xué)者通過縫合技術(shù)的改進(jìn)、預(yù)防肌腱粘連隔離材料的應(yīng)用及術(shù)后早期康復(fù)治療等手段提高了患指的活動度和患者滿意度，但仍有患者因恐懼術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時的疼痛，導(dǎo)致修復(fù)的肌腱有效滑動度降低，繼而發(fā)生肌腱粘連，使患指活動障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。肌腱松解術(shù)和術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練被認(rèn)為是治療肌腱粘連有效的方法，術(shù)后疼痛是困擾早期康復(fù)訓(xùn)練的主要因素。本研究旨在評價超前鎮(zhèn)痛在屈肌腱松解術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練中的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月—2016年6月我院收治的屈肌腱粘連需行肌腱松解術(shù)的患者40例，隨機(jī)分為超前鎮(zhèn)痛組和鎮(zhèn)痛泵組。超前鎮(zhèn)痛組20例，男性15例，女性5例，年齡19～55歲，平均(36.6±14.0)歲；其中單純屈肌腱斷裂8例，骨折伴屈肌腱斷裂10例，斷肢再植2例。鎮(zhèn)痛泵組20例，男性14例，女性6例，年齡18～56歲，平均(33.0±13.0)歲；其中單純屈肌腱斷裂6例，骨折伴屈肌腱斷裂11例，斷肢再植3例。肌腱松解術(shù)為肌腱修復(fù)術(shù)后4～7個月，平均5個月。所有患者無對甾體類藥物過敏藥物、消化道潰瘍病、肝腎功能不全及心絞痛史。

1.2 肌腱松解術(shù) 所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)在氣囊性止血帶下進(jìn)行，手術(shù)切口沿原切口瘢痕及鋸齒狀延長切口，徹底松解肌腱粘連帶，盡可能保留腱鞘，避免術(shù)后屈肌腱弓弦樣隆起，術(shù)畢充分止血，用凍干羊膜(江西瑞濟(jì)生物工程技術(shù)有限公司)包裹松解的肌腱。

1.3 鎮(zhèn)痛及康復(fù)方案 所有患者均在臂叢麻醉下行肌腱松解術(shù)，手術(shù)后手指被動活動范圍正常。超前鎮(zhèn)痛組于術(shù)前48 h口服塞來昔布膠囊，0.2 g/次，1次/12 h，術(shù)日停用塞來昔布膠囊，術(shù)后2 h肌內(nèi)注射40 mg帕瑞昔布鈉，1次/12 h，連續(xù)72 h，術(shù)后72 h改為口服塞來昔布膠囊，0.2 g/次，1次/12 h，直到拆線出院。鎮(zhèn)痛泵組術(shù)前不采取鎮(zhèn)痛措施，于手術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物為舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL，首次負(fù)荷3 mL，速度為2 mL/h，追加量1 mL，鎖定時間30 min，持續(xù)48 h。當(dāng)2組疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale，VAS)≥4分時，給予曲馬多緩釋片50 mg口服；當(dāng)患者VAS評分≥7分時，給予羥考酮控釋片5 mg。

2組均在術(shù)后第2天開始進(jìn)行相同的康復(fù)訓(xùn)練，由同一醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行受累手指關(guān)節(jié)的全范圍的被動活動，30 min/次，2次/d。指導(dǎo)患者進(jìn)行受累手指主動運(yùn)動：主動屈曲掌指及指間關(guān)節(jié)，伸直掌指及指間關(guān)節(jié)及握拳運(yùn)動，每個動作需用最大力量，持續(xù)5 s，30 min/次，3次/d，在訓(xùn)練結(jié)束后能明顯感到肌肉明顯疲憊。作業(yè)治療：進(jìn)行系帶子、拾撿豆子、捏橡皮泥等靈活性、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，時間30 min。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)后6、12、24、48、72 h靜息時進(jìn)行VAS評分；術(shù)后1、2周對患者手指功能進(jìn)行評定，采用國際手外科聯(lián)合制定的手指總主動活動度(total active motion,TAM)系統(tǒng)評價方法[2]進(jìn)行。優(yōu)：TAM與健側(cè)活動范圍相同，即270～240 °；良：TAM大于健側(cè)的75%,即239～200 °；可：TAM大于健側(cè)的50%，即199～135 °；差：TAM小于健側(cè)的50%，即<135 °。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較 超前鎮(zhèn)痛組及鎮(zhèn)痛泵組治療后VAS評分均呈逐漸降低趨勢，且超前鎮(zhèn)痛組降低更明顯，組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups ，分)

2.2 手指功能比較 超前鎮(zhèn)痛組及鎮(zhèn)痛泵組治療后TAM值呈逐漸增大趨勢,且超前鎮(zhèn)痛組增大更明顯,組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手指TAM比較Table 2 Comparison of TAM of the fingers between two groups

3 討 論

肌腱損傷部位局部炎癥反應(yīng)、局部血液循環(huán)差，保護(hù)性手指制動等是造成肌腱修復(fù)后粘連的主要因素，屈肌腱粘連會嚴(yán)重影響手部功能,防治肌腱損傷修復(fù)術(shù)后肌腱粘連，尤其是Ⅱ區(qū)屈指肌腱屈肌腱粘連，一直是困擾臨床手外科醫(yī)師的一大難題[3-4]。目前預(yù)防肌腱粘連的措施有：早期主被動功能鍛煉、物理治療、隔離材料(如透明質(zhì)酸鈉凝膠、脫細(xì)胞羊膜及組織工程化腱鞘等)等[5-9],雖然在一定程度上減輕了肌腱粘連，但是沒有一種有效措施可以完全阻止肌腱粘連，臨床上仍有患者發(fā)生嚴(yán)重肌腱粘連。肌腱松解術(shù)是治療屈肌腱粘連最有效的手段，患者因局部疼痛限制手指功能訓(xùn)練，導(dǎo)致發(fā)生屈肌腱松解術(shù)后再次粘連在臨床上也較為常見，且粘連范圍比屈肌腱松解術(shù)前更嚴(yán)重[10-12]。

肌腱松解術(shù)后的早期手指康復(fù)訓(xùn)練不僅預(yù)防肌腱再次粘連，而且可以促進(jìn)肌腱修復(fù)。早期康復(fù)訓(xùn)練不但阻止腱周成纖維細(xì)胞長入肌腱損傷處，預(yù)防肌腱粘連[13]；而且可以促進(jìn)肌腱細(xì)胞遷移至肌腱損傷處，促進(jìn)損傷的肌腱修復(fù)，改善受損肌腱血液供應(yīng)，促進(jìn)肌腱營養(yǎng)供給和修復(fù)，增強(qiáng)肌肉興奮性，促進(jìn)肌力恢復(fù)[14]。康復(fù)訓(xùn)練可改善手指靈活性及增強(qiáng)肌力和耐力，促進(jìn)患指功能恢復(fù)[15]?？祻?fù)訓(xùn)練可以通過牽張擠壓作用促進(jìn)靜脈回流，改善血液循環(huán)，減少組織滲出液，減輕腫脹，避免粘連帶形成?？祻?fù)訓(xùn)練改善患肢血運(yùn)循環(huán)，利于切口愈合。所以,屈肌腱松解術(shù)后進(jìn)行手指康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防肌腱再次粘連的有效措施，術(shù)后無痛是有效進(jìn)行手指功能訓(xùn)練的重要保障。

屈肌腱松解術(shù)造成周圍神經(jīng)末梢損傷及炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如前列腺素、緩激肽、組胺等物質(zhì)釋放，其引發(fā)局部疼痛及外周性疼痛過敏。傷害性刺激傳入脊髓后角神經(jīng)元，使其痛閾降低及中樞敏化[16]。超前鎮(zhèn)痛是通過阻止傷害性刺激傳入引起的外周及中樞敏化，達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的一種鎮(zhèn)痛措施。超前鎮(zhèn)痛開始于疼痛發(fā)生前，持續(xù)至引發(fā)中樞敏化的傷害性刺激水平以下[17-18]。超前鎮(zhèn)痛常用藥物有阿片類、非甾體抗炎藥及局部麻醉藥物。阿片類藥物具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但是具有呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，其應(yīng)用受到限制。非甾體類消炎藥具有良好的鎮(zhèn)痛作用，曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，但傳統(tǒng)的非甾體類消炎藥易引發(fā)消化道及心腦血管等不良事件而限制其應(yīng)用。塞來昔布及帕瑞昔布作為選擇性環(huán)氧化酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑，高選擇性抑制COX-2，對COX-1作用較低，可避免消化道潰瘍出血、心腦血管意外及凝血功能異常等不良事件，還可抑制炎性細(xì)胞反應(yīng)及炎性介質(zhì)的釋放，減輕術(shù)后組織腫脹。在對術(shù)后關(guān)節(jié)活動時的疼痛控制方面帕瑞昔布優(yōu)于塞來昔布，但帕瑞昔布說明書要求應(yīng)用時限不超過72 h。高建清等[19]對膝關(guān)節(jié)鏡患者采用口服塞來昔布超前鎮(zhèn)痛，提高了痛閾水平，減低了患者疼痛程度，提高了患者滿意度。馬金輝等[20]研究顯示塞來昔布具有超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對凝血因子及血小板功能無影響，可增加膝關(guān)節(jié)主被動活動度，縮短住院時間。蔣宗明等[21]研究發(fā)現(xiàn)采用帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛的骨科患者術(shù)后炎癥因子(腫瘤壞死因子、P物質(zhì)及白細(xì)胞介素6、)釋放明顯減少，具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。孫麗萍等[22]在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練中采用塞來昔布聯(lián)合帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛方案，顯著減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。塞來昔布除能減輕患者疼痛外，還能減輕患處炎癥反應(yīng)，從而抑制肌腱粘連發(fā)生[23]。本研究結(jié)果顯示，超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后VAS評分及早期功能恢復(fù)均優(yōu)于鎮(zhèn)痛泵組，其原因可能是：①術(shù)前2 d應(yīng)用塞來昔布有效阻止了外周及中樞敏化，提高痛閾，使機(jī)體對疼痛的感覺減輕；②選擇性COX-2抑制劑阻止炎性細(xì)胞作用及炎性因子釋放，減輕了局部切口炎癥反應(yīng)及周圍組織腫脹；③術(shù)后2 h肌內(nèi)注射帕瑞昔布保證在臂叢麻醉的藥物失效前發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用，應(yīng)用帕瑞昔布72 h可減輕機(jī)體對疼痛的感覺；④帕瑞昔布及塞來昔布聯(lián)合應(yīng)用可使鎮(zhèn)痛效果最大化，保證功能訓(xùn)練的順利進(jìn)行。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛尤其康復(fù)訓(xùn)練期間的滿意鎮(zhèn)痛，可提高康復(fù)訓(xùn)練的效率和患者滿意度。

本研究結(jié)果表明，超前鎮(zhèn)痛在肌腱松解術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練中鎮(zhèn)痛效果良好，明顯優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵組，可提高患者手指活動度和患者滿意度。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical effect of preemptive analgesic on early rehabilitation after tenolysis of flexor tendon adhesion

BAI Jiang-bo, ZHAO Hong-fang, ZHANG Bing, YU Kun-lun, MA Tao, TIAN De-hu*

(DepartmentofHandSurgery,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,KeyLaboratoryofOrthopaedicBiomechanicsofHebeiProvince，Shijiazhuang050051,China)

Objective To evaluate the effect of preemptive analgesic on postoperative analgesia and early rehabilitation after tenolysis of flexor tendon adhesion. Methods Forty patients scheduled for tenolysis of flexor tendon adhesion were randomly divided into two groups(n=20): preemptive analgesic group and patient controlled analgesia group. Celecoxib and parecoxib were given in the preemptive analgesic group, patient-controlled intravenous analgesia with sufentanil were adepted in the patient controlled analgesia group.Pain at rest was evaluated using visual analogue scale(VAS) score at 6, 12, 24, 48， 72 h after the operation. Total active motion(TAM) were used to assess the function of the involved digits one and two week after the operation. Results The VAS score at rest between two groups was decreased, but the patient controlled analgesia group decreased slowly(P<0.05). TAM in the two groups was increased,but the patient controlled increased slowly(P<0.05). Conclusion The preemptive analgesic can improve the postoperative analgesia and digits rehabilitation for the patients undergoing tenolysis of flexor tendon adhesion.

tendinopathy; analgesia; rehabilitation

2017-02-24；

2017-03-02

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(ZL20140210)

白江博(1982-)，男，河北武安人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事手外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：tiandehu899@163.com

R686.1

A

1007-3205(2017)05-0539-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.010