楊 艷，丁發(fā)賢，馬 瀟，郭俊含，王沁園，王 靜

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000)

·論 著·

對慢性腎臟病患者個體化目標(biāo)營養(yǎng)管理的調(diào)查分析

楊 艷，丁發(fā)賢，馬 瀟，郭俊含，王沁園，王 靜*

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000)

目的調(diào)查慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)患者膳食攝入中宏量營養(yǎng)素的達標(biāo)率及蛋白質(zhì)-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)的發(fā)生率，分析膳食攝入情況。方法選取蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院的CKD患者354例，采用食物稱重法和3 d 24 h膳食記錄法收集食物消費數(shù)據(jù)，應(yīng)用《中國食物成分表》計算營養(yǎng)素的攝入量，統(tǒng)計CKD1～5期患者能量、蛋白、脂類、碳水化合物、白蛋白(albumin，Alb)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)的達標(biāo)率和PEW發(fā)生率，CKD1～5期患者豆類、白肉類、紅肉類、蛋類、奶制品、主食類、油脂類、水果類、蔬菜類的9大類食品的攝入量。結(jié)果354例CKD1～5期患者能量達標(biāo)總?cè)藬?shù)為88例(24.8%)，蛋白質(zhì)總達標(biāo)32 例(9.0%)，脂質(zhì)總達標(biāo)51例(14.4%)，碳水化合物達標(biāo)88例(24.8%)，Alb達標(biāo)173例(48.9%)，Hb達標(biāo)117例(33.0%)，BMI達標(biāo)165例(46.6%)。隨著CKD進展，CKD各期的上述指標(biāo)達標(biāo)率基本是降低的，而PEW發(fā)生率是逐漸增加的。CKD1～5期患者豆類、白肉類、紅肉類、蛋類、奶制品、主食類、油脂類、水果類、蔬菜類的9大類食品攝入量隨著CKD病情的加重也不同程度降低。結(jié)論CKD患者膳食攝入的宏量營養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物)達標(biāo)率低下而PEW發(fā)生率高；膳食以主食類為主，主要缺乏優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜及水果。因此，所有CKD患者需要進行目標(biāo)營養(yǎng)管理，實行個體化膳食指導(dǎo)甚至營養(yǎng)治療。

腎功能衰竭，慢性；營養(yǎng)療法；蛋白質(zhì)能量消耗

很多慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)患者存在營養(yǎng)不良，目前以蛋白-能量消耗(protein-energy wasting，PEW)為定義，PEW是指各種原因?qū)е碌捏w內(nèi)蛋白質(zhì)、能量物質(zhì)儲備下降的狀態(tài)[1]。研究表明20%～25%的透析前患者存在PEW風(fēng)險，隨著CKD進展其風(fēng)險逐漸增加，透析患者可達75%[2]，PEW不僅是透析前患者腎功能進展、并發(fā)癥增加的重要原因之一[3]，也是透析患者死亡的強烈危險因素。因此，針對不同分期的CKD患者，促使其營養(yǎng)指標(biāo)達標(biāo)的個體化目標(biāo)營養(yǎng)治療對延緩腎功能惡化、減少并發(fā)癥、改善長期預(yù)后非常重要，且必須貫穿于CKD患者病情發(fā)展的始終。目前腫瘤領(lǐng)域已經(jīng)將目標(biāo)營養(yǎng)管理作為一種必需的治療手段貫穿于腫瘤進展的全程[4]，而在CKD的管理中，我國仍然對營養(yǎng)治療的作用重視不夠，使得目標(biāo)營養(yǎng)管理在CKD患者的實施中嚴重不足，是造成患者疾病進展、病情嚴重、預(yù)后不良的重要原因之一[5]?；诖耍狙芯客ㄟ^調(diào)查我院腎病內(nèi)科CKD患者宏量營養(yǎng)素的達標(biāo)率及PEW的發(fā)生率，期望促使臨床實踐者和CKD患者共同重視腎臟病管理中目標(biāo)營養(yǎng)管理的作用，以改善CKD患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2016年月4月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院的CKD患者354例,詳細調(diào)查患者的膳食資料及臨床相關(guān)資料。按照2002美國全國腎臟病基金會《腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議》Kidney Disease Outcome Quality Initiative(K/DOQI)指南分期標(biāo)準(zhǔn)將研究對象分為5期。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照K/DOQI指南標(biāo)準(zhǔn)，符合要求的CKD1～5期并且沒有進行腎病飲食專業(yè)指導(dǎo)的患者；②具備家庭廚房秤，依從性好的CKD患者；③患者本人或者陪同家屬具有初中以上文化水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常外出就餐者；②核實后記錄不合理者；③患有腫瘤、甲狀腺功能亢進癥、妊娠、急慢性感染、心功能不全者；④嚴重心理疾病者；⑤年齡<15歲或≥75歲者。

1.3 膳食調(diào)查及計算、分析 本次調(diào)查均要求患者具備家庭廚房秤，膳食調(diào)查采用3 d膳食稱重法，結(jié)合24 h回顧法收集食物消費數(shù)據(jù)，3 d包括2個工作日和1個休息日；食物營養(yǎng)素應(yīng)用《中國食物成分表》，各類膳食平均攝入量由腎內(nèi)科營養(yǎng)師及營養(yǎng)護士運用上海臻鼎科技健康管理系統(tǒng)進行分析計算；人體成分分析采用InBody720。

1.4 各指標(biāo)達標(biāo)率定義 ①能量[6]：年齡<60歲為35 kcal·IBW-1·d-1[IBW(ideal bodv weight)為理想體質(zhì)量=身高-105]，年齡≥60歲為30～35 kcal·IBW-1·d-1，滿足以上推薦量即為達標(biāo)。②蛋白[7]：CKD1期患者蛋白質(zhì)攝入為≥0.8 g·IBW-1·day-1，CKD2～3期患者為0.6～0.8 g·IBW-1·d-1，CKD4期患者蛋白推薦量為0.4～0.6 g·IBW-1·d-1，透析患者蛋白攝入為1.2～1.3 g·IBW-1·d-1，滿足推薦攝入量即為達標(biāo)；食物蛋白質(zhì)的氨基酸模式越接近人體蛋白質(zhì)的氨基酸模式，則這種蛋白質(zhì)越容易被人體吸收利用，稱為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如動物蛋白質(zhì)中的蛋、奶、肉、魚等以及大豆蛋白質(zhì)。③脂質(zhì)：按照《中國居民膳食指南》供能比的20%～30%計算，滿足推薦量即為達標(biāo)。④碳水化合物：按照供能比的55%～65%計算，滿足推薦量即為達標(biāo)。⑤體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)：中國人BMI標(biāo)準(zhǔn)18.5～23.9，在此范圍內(nèi)即為達標(biāo)。⑥生化指標(biāo)：應(yīng)用ROCHEcobas8000全自動生化分析儀采集患者入院后第一次檢查結(jié)果，白蛋白(albumin，Alb)≥38 g/L為達標(biāo)，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)維持在100～120 g為達標(biāo)[8]。⑦水果：按照《中國食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要(2014-2020年)》推薦的適宜攝入量為達標(biāo)。

1.5 PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)(2008年ISRNM版)[9]①血清生化：血清白蛋白<38 g/L；血清前白蛋白<300 mg/L(僅對維持性血液透析患者，對于CKD2～5 期患者根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整)；血清膽固醇水平<1 g/L。②體質(zhì)量：BMI<23；3個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%和(或)6 個月內(nèi)下降>10%；體脂比例<10%。③肌肉質(zhì)量：3個月內(nèi)肌肉質(zhì)量減少>5%和(或)6 個月內(nèi)>10%)；上臂圍下降>同類人群上臂圍中位數(shù)的10%；凈生成肌酐水平(受肌肉量及飲食中肉類量的影響)。④飲食攝入量：非故意低蛋白飲食，透析患者<0.8 g·kg-1·d-1或CKD 2～5 期患者<0.6 g·kg-1·d-1至少持續(xù)2個月；非故意能量攝入量<25 kcal·kg-1·d-1至少持續(xù)2 個月。診斷要求：當(dāng)患者在4項參數(shù)中有任意3項存在至少1項指標(biāo)低于推薦值即可診斷為PEW。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膳食指標(biāo)及臨床指標(biāo)達標(biāo)率 能量達標(biāo)88例(24.8%)，蛋白質(zhì)達標(biāo)32 例(9.0%)，脂質(zhì)達標(biāo)51例(14.4%)，碳水化合物達標(biāo)88例(24.8%)，Alb達標(biāo)173例(48.9%)，血紅蛋白達標(biāo)117例(33.0%)，BMI達標(biāo)165例(46.6%)，見表1。

表1 CKD1～5期患者各指標(biāo)達標(biāo)率統(tǒng)計Table 1 The compliance rate of each index in patients with the stages CKD1-5

2.2 PEW發(fā)生率 對267例患者進行了PEW評估，PEW發(fā)生總?cè)藬?shù)為151例(56.6%)，其中 CKD1期1例(6.2%，1/16)，CKD2期8例(29.6%，8/27)，CKD3期8例(42.1%，8/19)，CKD4期27例(50.0%，27/54)，CKD5期107例(70.9%，107/151)。

2.3 CKD1～5期患者膳食攝入量 CKD1～5期患者對豆類、白肉類、紅肉類(豬肉、羊肉、牛肉)、蛋類、奶制品、主食類、油脂類、水果類、蔬菜類9大類食品的攝入量隨著其CKD病情的加重，呈不同程度地逐漸降低。對優(yōu)質(zhì)蛋白(豆類、白肉類、紅肉類、蛋類及奶制品)的攝入，紅肉類和蛋類從CKD2期開始逐漸降低，豆類、白肉類(包括魚類、蝦類、雞胸脯)和奶制品從CKD3期開始逐漸降低，各期之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);主食類油脂類、水果類也從CKD2期開始逐漸降低，蔬菜類從CKD3期開始降低，各期之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；油脂類CKD4～5期之間、水果類CKD3～4期之間和CKD4～5期之間、蔬菜類CKD3～4期之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 CKD1～5期患者各類膳食攝入量比較Table 2 The average intake of all kinds of food among patients with the stages CKD1-5

表2 (續(xù))

*P<0.05與CKD1期比較 #P<0.05與CKD2期比較 △P<0.05與CKD3期比較 ☆P<0.05與CKD4期比較(SNK-q檢驗)

3 討 論

3.1 目標(biāo)營養(yǎng)管理對CKD 患者的益處 臨床實踐證明，CKD患者進行合理的營養(yǎng)治療對提高患者生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥、降低病死率有非常重要的作用[10]。K/DOQI及蛋白尿臨床診治指南(Caring for Australians with Renal Impairment,CARI)推薦CKD2～4期患者低蛋白飲食同時補充酮酸，可以減輕腎臟濾過負荷，保護殘余腎功能，延緩?fù)肝鰰r間[11]；而尿毒癥期應(yīng)給予較高蛋白飲食，可減少PEW、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良風(fēng)險，提高患者生存率。因此，目標(biāo)營養(yǎng)管理應(yīng)貫穿CKD發(fā)生發(fā)展始終，根據(jù)各期患者的營養(yǎng)管理特點，實施不同的方案，進行個體化的飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)治療[12]。

3.2 目標(biāo)營養(yǎng)管理在CKD中的實施 目前國內(nèi)非常有限，仍然未受到重視，宏量營養(yǎng)素攝入達標(biāo)與否是反映營養(yǎng)管理狀況的一個重要指標(biāo)，而各類營養(yǎng)素長期攝入過高或過低對身體都是無益的，對CKD患者而言，膳食中的蛋白質(zhì)參考攝入量是飲食管理的關(guān)鍵。本研究顯示CKD1期患者三大宏量營養(yǎng)素攝入及BMI、Alb、Hb達標(biāo)率尚能達到正常成人的推薦量標(biāo)準(zhǔn)，但從CKD2期開始各項指標(biāo)達標(biāo)率即呈下降趨勢，尤其是尿毒癥期明顯降低。PEW的發(fā)生主要集中在CKD4～5期，盡管BMI、Alb、Hb的不達標(biāo)還受到藥物治療等影響，但是本研究中3項指標(biāo)的達標(biāo)率低與其是符合的，Alb不達標(biāo)在CKD4～5期，Hb不達標(biāo)主要在CKD5期，CKD5期各指標(biāo)達標(biāo)率均低于其他各期。

上述指標(biāo)達標(biāo)率低下、PEW發(fā)生率高有3個方面的原因。第一，大部分患者對CKD需要進行營養(yǎng)管理的理念不知曉。絕大部分患者自明確為CKD之后，無原則地限制了豆制品、蛋類、肉類及奶制品的攝入，尤其是CKD3～4期患者膳食蛋白質(zhì)達標(biāo)率非常低，患者并不知曉基于自身病情情況下，需要在膳食調(diào)查、分析后進行合理的膳食指導(dǎo)，這是導(dǎo)致透析前患者PEW發(fā)生的重要原因；不僅如此，CKD患者之間以訛傳訛，不同病情患者之間相互交流形成共同的飲食控制模式，如透析患者患者也效仿非透析患者的做法，嚴格限制豆制品、蛋類、肉類及奶制品的攝入，從而出現(xiàn)了嚴重的營養(yǎng)不良，故透析患者PEW的發(fā)生率高達70.9%。本研究發(fā)現(xiàn)PEW的發(fā)生隨著CKD的進展呈逐漸上升趨勢，但不排除單中心研究中樣本例數(shù)少、病例選擇偏倚及患者信息提供偏倚(如體質(zhì)量、飲食量)等對統(tǒng)計結(jié)果的影響，同時由于部分患者未行第二次人體成分分析，總體樣本量又進一步減少。因此，需要進一步在全國行多中心、大樣本的研究，以明確全國范圍內(nèi)PEW的整體發(fā)生率，并實行個體化的目標(biāo)營養(yǎng)管理；第二，醫(yī)護人員對CKD患者進行營養(yǎng)評估、營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查及營養(yǎng)管理的認知明顯不足。對CKD患者缺乏較系統(tǒng)的營養(yǎng)治療的宣講；在患者隨訪中，僅僅關(guān)注藥物的調(diào)整而忽視對患者進行營養(yǎng)的評估和及時的治療；在并發(fā)癥治療過程中沒有重視營養(yǎng)治療的作用，導(dǎo)致CKD 患者營養(yǎng)指標(biāo)不達標(biāo)，加重腎功能惡化，增加病死率。第三，CKD患者膳食結(jié)構(gòu)不合理也是造成各項營養(yǎng)指標(biāo)不達標(biāo)的重要因素[13]。從各期患者的膳食種類表分析，CKD患者總體達到《中國食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要(2014～2020年)》推薦的達標(biāo)率低；其中奶制品、蔬菜、水果及白肉類的攝入平均水平低。CKD1期患者的飲食基本符合推薦量；從CKD2期開始逐漸呈降低趨勢；CKD2～4期患者并未做到低蛋白飲食且滿足至少50%的優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白相對減少主要以豆制品減少為主；CKD5期患者優(yōu)質(zhì)蛋白(奶類、蛋類、肉類、豆類)攝入嚴重不足，豆制品基本未攝入。CKD各期患者的肉類攝入均以紅肉類為主，而研究報道白肉類更有助于人體健康[14-15]。CKD患者優(yōu)質(zhì)蛋白攝入低下，又無充足的能量保證，PEW自此啟動，使得肌肉蛋白分解供能，而膳食中蛋白質(zhì)尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白補充匱乏，引起骨骼肌進行性消耗，患者各種并發(fā)癥凸顯，腎功能進一步惡化，病死率增加。

3.3 CKD患者目標(biāo)營養(yǎng)管理勢在必行 由于我國人口眾多、經(jīng)濟水平不均衡等原因，目前對CKD患者進行營養(yǎng)管理在全國范圍內(nèi)的重視程度仍然很低，患者對營養(yǎng)治療的知曉率低，醫(yī)護人員的營養(yǎng)宣教不到位，CKD患者正確合理的膳食指導(dǎo)也欠缺，使得腎病營養(yǎng)的治療非常有限。個體化的目標(biāo)營養(yǎng)管理作為預(yù)防CKD進展、減少腎臟纖維化以及腎臟缺血再灌注損傷[16-17]等并發(fā)癥、提高生存率的重要措施，需要在CKD發(fā)病、發(fā)展中全程實施。首先，正確的CKD營養(yǎng)管理理念及其有效的宣教是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，這就要求臨床實踐者充分重視營養(yǎng)治療對患者的重要性，及時更新CKD營養(yǎng)治療的知識，并在臨床管理CKD患者的任何細節(jié)中強調(diào)CKD營養(yǎng)治療的作用，向患者進行各種形式的營養(yǎng)宣講和教育。其次，對CKD患者常規(guī)進行營養(yǎng)評估和風(fēng)險篩查，及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，積極進行膳食調(diào)整，糾正營養(yǎng)不良，降低PEW。最后，對于已經(jīng)出現(xiàn)PEW的CKD患者，在積極的膳食調(diào)整不能有效改善營養(yǎng)不良的情況下，應(yīng)該果斷地給予腸內(nèi)營養(yǎng)甚至腸外營養(yǎng)治療[18]。

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(本文編輯：許卓文)

Investigation on the nutritional management of patients with chronic kidney disease

YANG Yan, DING Fa-xian, MA Xiao, GUO Jun-han, WANG Qin-yuan, WANG Jing*

(DepartmentofNephrology,LanzhouUniversitySecondHospital,GansuProvince，Lanzhou730000，China)

Objective To investigate the compliance rate of macro-nutrients of dietary intake, the incidence of protein energy wasting(PEW) and food consumption data in patients with chronic kidney disease(CKD). Methods A total of 354 CKD patients hospitalized in Lanzhou University Second Hospital were enrolled in this study. The food consumption data were collected by weighing method combined with 3 consecutive 24-hour recalls, and the nutrients intake was calculated by China Food Composition Table. Nutrition-related indexes were analyzed, which included energy, protein, lipid, carbohydrate, albumin，hemoglobin, body mass index(BMI), incidence of PEW, and consumption data of nine categories food, such as beans, white meat, red meat, eggs, dairy products, staple foods, oils, fruits and vegetables. Results In 354 patients with the stages CKD1-5, the number of patients reached the energy recommendation was 88 and compliance rate was 24.8%. The number of patients reached the protein recommendation was 32 and compliance rate was 9.0%. The number of patients reached the lipid recommendation was 51 and compliance rate was 14.4%. The number of patients reached the carbohydrate recommendation was 88 and compliance rate was 24.8%. The number of patients reached the albumin recommendation was 173 and compliance rate was 48.9%. The number of patients reached the albumin recommendation was 117 and compliance rate was 33.0%. The number of patients reached the BMI recommendation was 165 and compliance rate was 46.6%. In total, these indexes mentioned above were gradually decreased but the incidence of PEW was increased with the progress of CKD. The intake of nine categories food, like beans, white meat, red meat, eggs, dairy products, staple foods, oils, fruits and vegetables was inclined with the progression of the disease. Conclusion The compliance rate of dietary intake of three macro-nutrients, such as protein, lipid, carbohydrate, is low and the incidence of PEW is high in patients with CKD. The diets among CKD patients are mainly staple foods and are lack of biological protein, vegetables and fruits in these patients. Consequently，all patients with CKD need to implement target nutrition management by practicing individual dietary guidance and goal nutrition therapy.

kidney failure, chronic； nutrition therapy; protein-energy wasting

2016-11-03；

2016-12-21

楊艷(1991-)，女，甘肅蘭州人，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事腎臟病營養(yǎng)學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:xiaoyu123226@hotmail.com

R692.5

A

1007-3205(2017)05-0525-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.007