曹文濤

[摘要]目的：介紹和討論調(diào)強(qiáng)適形放射治療的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制方法。方法：（1）用電離室在水模體中測量IMRT體模移植計(jì)劃某點(diǎn)的絕對劑量，驗(yàn)證計(jì)劃系統(tǒng)劑量計(jì)算的精度；（2）調(diào)節(jié)多頁準(zhǔn)直器葉片，在機(jī)器等中心處用坐標(biāo)紙1：1比例光野驗(yàn)證，以驗(yàn)證MLC形狀的準(zhǔn)確性。結(jié)果：（1）劑量測量相對誤差在3%以內(nèi)，逆向計(jì)劃系統(tǒng)的計(jì)算校正因子不需要調(diào)整；（2）計(jì)劃中的MLC開野與實(shí)際光野誤差不超過5mm，則可確認(rèn)計(jì)劃。結(jié)論：近幾年的IMRT工作實(shí)踐證明所采用的質(zhì)量保證和劑量驗(yàn)證措施是可行。

[關(guān)鍵詞]調(diào)強(qiáng)適形放射治療；多葉準(zhǔn)直器；劑量

調(diào)強(qiáng)適形放射治療（Intensity Modulated Radiation Therapy，IMRT）是當(dāng)今最先進(jìn)、最精確的放療技術(shù)。它是在三維適形放療技術(shù)的基礎(chǔ)上通過不同手段和技術(shù)調(diào)整射野內(nèi)諸點(diǎn)的輸出劑量率，使射線高劑量區(qū)的形狀在三維方向上與腫瘤靶區(qū)（病變1的形狀一致，保證腫瘤得到更高更均勻的照射劑量，從而在提高某些腫瘤局部控制率甚至提高生存率的基礎(chǔ)上大大減少靶區(qū)鄰近器官的受照劑量和體積，降低正常組織放射并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者放療后的生存質(zhì)量。但由于此項(xiàng)技術(shù)受到諸如影像、逆向計(jì)劃設(shè)計(jì)和優(yōu)化計(jì)算、精確定位及治療設(shè)備等眾多因素的影響，必須對調(diào)強(qiáng)治療患者進(jìn)行劑量和位置驗(yàn)證，確保患者的精確治療。

1材料與方法

我科室利用大連現(xiàn)代MDMLC型外掛式自動(dòng)多葉準(zhǔn)直器（27對葉片，13對薄葉片，14對厚葉片，薄葉片等中心投影寬度5mm、厚葉片等中心投影寬度10mm，等中心最大射野為180mmX180mm）在SIEMENSPrimus-E電子直線加速器上用6MV-X線開展靜態(tài)IMRT技術(shù)，主要以治療頭頸部，上段食管癌，胸腹部和前列腺癌為主。

具體實(shí)施步驟是：

①用真空負(fù)壓袋或熱塑面罩等為患者進(jìn)行體位固定和標(biāo)記；

②病人行CT掃描（采用CT增強(qiáng)或MRI圖像融合技術(shù)）；

③IMRT的治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，包括靶區(qū)及敏感器官勾畫、處方劑量、給定計(jì)劃優(yōu)化等：

④利用劑量分布圖和劑量體積直方圖等評估工具對設(shè)計(jì)完成的計(jì)劃評估及臨選：

⑤對臨選的治療進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證并確認(rèn)；

⑥按治療設(shè)計(jì)參數(shù)實(shí)施精確的IMRT治療。

臨床上調(diào)強(qiáng)放療實(shí)施的關(guān)鍵是必須保證調(diào)強(qiáng)射野輸出劑量的準(zhǔn)確性和治療位置的可靠性，在治療過程中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)就會(huì)引起很大的治療誤差，因此在實(shí)施治療前質(zhì)量控制（Quality Assurance，QA）和質(zhì)量控制（Quality Control，QC）是必須重視的重要環(huán)節(jié)。我科借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，通過對百余例患者治療計(jì)劃成功實(shí)施的基礎(chǔ)上，探索和總結(jié)出IMRT的質(zhì)量控制方法。在病人實(shí)施IMRT治療前，均使用電離室對治療計(jì)劃進(jìn)行絕對劑量驗(yàn)證和患者治療相對位置的驗(yàn)證，病人的絕對劑量和相對位置的驗(yàn)證誤差分別必須在臨床允許的5%和5mm范圍之內(nèi)方可執(zhí)行治療。

1）絕對劑量驗(yàn)證

①把放有指形電離室的30×30×30cm的標(biāo)準(zhǔn)水模體預(yù)先象治療患者同樣的方式定位、標(biāo)記及進(jìn)行掃描后，在治療計(jì)劃系統(tǒng)上進(jìn)行影像重建，作為所有治療計(jì)劃絕對劑量驗(yàn)證的驗(yàn)證模體。

②把臨選的患者計(jì)劃數(shù)據(jù)全部移植到驗(yàn)證模體上，計(jì)算出模體內(nèi)的劑量分布及電離室測量點(diǎn)的計(jì)劃平均劑量。

③在加速器上，用激光定位燈依據(jù)模體的原始坐標(biāo)按計(jì)劃給出的床位精確擺位，用德國PTW UNIDOS劑量儀和TW30013指形電離室進(jìn)行絕對劑量測量，得出的測量值與模體計(jì)劃算出的靶區(qū)平均劑量值相比較得百分相對誤差=（測量劑量一計(jì)劃平均劑量）/計(jì)劃平均劑量，誤差小于5%，則認(rèn)可：否則需尋找誤差過大原因或校正計(jì)劃系統(tǒng)的輸出劑量因子，直至被確認(rèn)。

2）患者治療位置驗(yàn)證

①在治療計(jì)劃系統(tǒng)上選擇臨選后的患者調(diào)強(qiáng)計(jì)劃，打印出每個(gè)靜態(tài)射野的MLC形狀圖。

②在加速器上調(diào)出患者計(jì)劃，在等中心處的實(shí)際光野和打印出的MLC形狀進(jìn)行比較，如果兩者位置偏差小于5mm，則可以確認(rèn)進(jìn)行治療：如果誤差偏大，則需進(jìn)行重新擺位驗(yàn)證并尋找偏差發(fā)生原因，直至符合治療要求。

2結(jié)果

1）將病人的驗(yàn)證計(jì)劃分別在治療機(jī)上模擬病人的實(shí)際治療出柬照射測量，將測得的靶區(qū)某點(diǎn)劑量與該點(diǎn)計(jì)劃平均劑量相比較，所得百分相對誤差均在±3%之內(nèi)，因此—計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算校正因子不需進(jìn)行修正。

2）根據(jù)IMRT的劑量分布在三維方向上與靶區(qū)高度適形的原理，計(jì)劃中的MLC開野與實(shí)際光野偏差均小于5mm，則病人可以確認(rèn)進(jìn)行治療，無需對病人進(jìn)行重新擺位驗(yàn)證。

3討論

IMRT是一項(xiàng)較新技術(shù)，該領(lǐng)域尚有很多待解決的問題。其中，IMRT的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制（OA，QC）尤為突出。而對于腫瘤常規(guī)放療和三維適形放療，日前已有規(guī)范的QA，QC方法與手段，但I(xiàn)MRT技術(shù)卻較之復(fù)雜很多，如何進(jìn)一步做好準(zhǔn)確、簡便的QA，QC，是物理師們的一個(gè)緊迫課題。調(diào)強(qiáng)適形放射治療中劑量和位置偏差將直接影響腫瘤放療的療效尤其是在腫瘤計(jì)劃劑量梯度較大的區(qū)域。一般認(rèn)為，一種點(diǎn)劑量儀如電離室和一種平面劑量儀如高能慢感光膠片或射野影像系統(tǒng)（Electronic Portal Imaging Device，EPID）相結(jié)合可以較為全面地驗(yàn)證IMRT的劑量分布或病人的治療體位驗(yàn)證，我科目前采取的電離室的絕對點(diǎn)劑量驗(yàn)證，以及科室物理工作人員通過探索和總結(jié)，在沒有電子射野影像系統(tǒng)的條件下采用射野形狀的位置驗(yàn)證，它是實(shí)施IMRT治療過程的可靠保證，保證患者精確治療有創(chuàng)造性和現(xiàn)實(shí)性意義，結(jié)合模體絕對劑量的方法制定出切實(shí)有效的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制方法，將IMRT的治療劑量不確定度控制在5%以下。

[責(zé)任編輯：王偉平]