楊應(yīng)雄+鄒民+李思強(qiáng)+曹泉

[摘要] 目的 探討雙鏡聯(lián)合治療完全重復(fù)腎合并雙輸尿管結(jié)石的臨床特性及診療方法。方法 回顧蒙自市人民醫(yī)院泌尿外科于2014年5月—2015年9月收治的3例完全重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管畸形并雙輸尿管結(jié)石患者的臨床資料并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。 結(jié)果 3例患者通過行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石一次性完全清除結(jié)石，術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥，術(shù)后4周用取出雙J管。 結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡是治療完全重復(fù)腎合并雙輸尿管結(jié)石的一種有效可行的方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 完全重復(fù)腎 重復(fù)輸尿管畸形；輸尿管結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；鈥激光

[中圖分類號] R692.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（b）-0186-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical features and diagnosis and treatment method of bimirror in treatment of total duplex kidney and ureteral calculus. Methods The clinical data of 3 cases with total duplex kidney and abnormalities duplex kidney and ureteral calculus treated in Mengzi Peoples Hospital from May 2014 to September 2015 were retrospectively analyzed and the related literatures were reviewed. Results The stones were totally cleared by one time of the three cases of patients by the spleen kidney mirror and ureteroscopic holmium laser lithotripsy and there were no complications in operation and after operation and the double j tube was taken out in four weeks after operation. Conclusion Spleen kidney mirror and transurethral ureteroscopic lithotripsy is an effective and feasible method in treatment of total duplex kidney and ureteral calculus， which is worth clinical promotion.

[Key words] Total duplex kidney abnormalities duplex kidney； Ureteral calculus； Spleen kidney mirror； Holmium laser

完全重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形是泌尿外科罕見的先天畸形，大約有一半的患者有合并癥，如積水、感染、結(jié)石等。部份患者需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放的手術(shù)對患者損傷大，該院于2014年5月—2015年9月收治了3例完全重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管畸形并雙輸尿管結(jié)石患者，用雙鏡聯(lián)合治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

3例患者，2男1女，年齡為44歲、52歲、36歲，左側(cè)2例，右側(cè)1例，均為單側(cè)完全重復(fù)腎輸尿管畸形。均因腎絞痛入院。B超檢查，兩例提示：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并左腎輕度積水聲像；1例提示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水聲像。入院后3例給予行血常規(guī)、凝功能、免疫功能及尿沉渣肝腎功能檢測均未見明顯異常，尿培養(yǎng)陰性。胸片心電圖檢查未見異常。泌尿系CT檢查兩例提示：1左側(cè)輸尿管腹段多發(fā)結(jié)石，并左腎積水（圖1、圖2），行kub+ivp： 兩例示左側(cè)雙腎盂、部分雙輸尿管畸形，雙輸尿管腹段結(jié)石，雙腎分泌排泄功能良好（圖3、圖4）。1例提示右側(cè)輸尿管腹段多發(fā)結(jié)石，并右腎積水，kub+ivp示右側(cè)雙腎盂、部分雙輸尿管畸形，雙輸尿管腹段結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

3例患者均采用手術(shù)治療：全麻后，患者取健側(cè)斜臥+膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，分兩組人員操作，一組用輸尿管鏡從尿道進(jìn)入患側(cè)輸尿管，探查到達(dá)輸尿管上段，見到上段結(jié)石用30 W鈥激光碎石，置入5 Fr雙J管，考慮是完全重復(fù)輸尿管，輸尿管鏡退回膀胱，尋找另一輸尿管開口，于雙J管內(nèi)上方找到細(xì)小開口，置入斑馬導(dǎo)絲，用6.0～7.5 Fr輸尿管鏡進(jìn)入困難，置入4 Fr輸尿管導(dǎo)管給予人工腎積水，同時(shí)另一組人員，于左側(cè)腰部用B超探查見到人工腎積水，用18 G腎盂穿刺針朝向目標(biāo)腎盞（上組）穿刺，進(jìn)入腎盞后見尿液流出，置入斑馬導(dǎo)絲，逐漸擴(kuò)張至18-F后把F16操作鞘擴(kuò)入上組腎盞。經(jīng)操作鞘進(jìn)入輸尿管上段，見1枚結(jié)石約1.5 cm×1.2 cm大小，設(shè)置30 W鈥激光擊碎結(jié)石呈粉末狀后利用灌注泵沖出結(jié)石，檢查未見殘余結(jié)石，拔出輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲放置5-F雙J管一根，兩根雙J管位置正常，留置16號腎造瘺管縫合固定，留置尿管。因第1例患者在術(shù)中才證實(shí)為完全重復(fù)輸尿管畸形，所以另外兩例患者，在術(shù)前雖然未發(fā)現(xiàn)是完全重復(fù)腎重復(fù)輸尿管，但是在術(shù)中依然先進(jìn)行輸尿管鏡探查后發(fā)現(xiàn)完全重復(fù)，其中1例患者直接用輸尿管鏡從輸尿管進(jìn)入碎石，未行經(jīng)皮腎穿刺碎石。

2 結(jié)果

3例患者手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后無明顯出血，無輸尿管、胸膜、結(jié)腸損傷等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查雙J管位置正常，無殘余結(jié)石，2例術(shù)后5 d拔除腎造瘺管，術(shù)后4周取出兩根雙J管。2個(gè)月后復(fù)查彩超患側(cè)腎無積水。

3 討論

重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管為泌尿系統(tǒng)一種少見的先天發(fā)育異常性疾病[1]。胚胎期在第4 周時(shí)，輸尿管芽從中腎管發(fā)出，其中近端形成輸尿管，如果是中腎管發(fā)出兩個(gè)輸尿管芽或其中一個(gè)輸尿管芽分支過早，則形成完全性重復(fù)腎畸形和不完全性重復(fù)腎畸形。重復(fù)腎盂輸尿管畸形文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率約為0.8%左右，單側(cè)多見，重復(fù)腎重復(fù)輸尿管的患者約60%無臨床癥狀， 但是合并結(jié)石、積水、感染、囊腫等并發(fā)癥時(shí)，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)就診，此3例患者均因腰腹部絞痛來診。

B超檢查經(jīng)濟(jì)、簡便、無創(chuàng)傷，能初步反映重復(fù)腎畸形的大小、形態(tài)及輸尿管擴(kuò)張、有無腎積水等，是目前診斷重復(fù)腎畸形的初篩方法。 但易出現(xiàn)漏診，該組例患者在門診行B超檢查時(shí)均未發(fā)現(xiàn)畸形，僅報(bào)告患側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石，可能與該組例患者腎積水輕，輸尿管結(jié)石呈階梯樣有關(guān)；同時(shí)也與B超醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及仔細(xì)程度有關(guān)。故輸尿管結(jié)石患者行CT、IVP檢查尤為重要。

IVU作為診斷重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管的重要手段，可以準(zhǔn)確地反映雙腎功能、并能發(fā)現(xiàn)重復(fù)腎畸形、輸尿管異位開口及輸尿管開口囊腫，有確診價(jià)值。其優(yōu)點(diǎn)是可以直接顯示重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管， 或上腎發(fā)育不良、腎功能差， 當(dāng)腎臟不能顯影時(shí)，可間接表現(xiàn)腎臟的狀態(tài)，如腎盞數(shù)目較健側(cè)少，腎臟體積小，腎臟位置向外下移位等。其缺點(diǎn)是IVU在上腎不顯影時(shí)，較易誤診[2]，而該組病例患者腎積水不重，IVP提示為部分輸尿管重復(fù)畸形，匯合處在盆段，但在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為完全重復(fù)輸尿管畸形。重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形臨床分為完全性和不完全性；完全性重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形患者基本符合Meyer - Weigert定律[3] 。該組病例術(shù)中見上組輸尿管開口位于內(nèi)上外側(cè)，下組輸尿管開口位于外內(nèi)方，上組輸尿管開口明顯小于下組輸尿管開口，故在第1次行輸尿管鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管在盆段有分叉，處理完下組輸尿管結(jié)石后又探查另一輸尿管開口，在內(nèi)外方找到細(xì)小輸尿管開口，無法進(jìn)入輸尿管鏡，改用從腰部行上組腎盞經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石，術(shù)后行KUB（圖5）檢查證實(shí)符合Meyer-Weigert定律。該組病例與梁友月等人[4]對32例此類患者分析得出IVP檢查確診率達(dá)97%的結(jié)論基本一致。

CT在診斷重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形中敏感性優(yōu)于腎盂靜脈造影和超聲。在B超診斷不清和IVU顯影不好時(shí)CT更具優(yōu)勢，有助于重復(fù)腎的輸尿管開口是否存在異常的診斷。CT增強(qiáng)掃描對發(fā)現(xiàn)功能差的小腎臟或腎積水的腎臟有重要的診斷意義， 螺旋CT的延遲掃描連續(xù)橫斷面層像及三維重建技術(shù)能較好地顯示出迂曲的輸尿管及異位輸尿管開口 [5-6]。特別注意的是，臨床醫(yī)師不能盲目追求MRI、CT等大型檢查，而忽略靜脈尿路造影檢查，即使B超、CT、MRI 陰性，也應(yīng)行此項(xiàng)檢查，在該組病例中IVU發(fā)現(xiàn)了雙腎盂雙輸尿管畸形，而CT在1例患者中未被發(fā)現(xiàn)，可能與腎盂輸尿管擴(kuò)張不明顯有關(guān)。

完全雙輸尿管畸形并膀胱雙開口的患者，根據(jù)CTU和KUB+IVP結(jié)果，初步判斷結(jié)石所在輸尿管位置（上組輸尿管、下組輸尿管），術(shù)中參照Meyer-weigert定律尋找到患支輸尿管開口，該組病例完全重復(fù)輸尿管并雙輸尿管結(jié)石，第1例患者因?yàn)镮VP回報(bào)在盆段匯入，所以術(shù)中忽略了另一開口，只有在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有分叉時(shí)，才退出尋找到另一開口。第2、3例吸取經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)Meyer-weigert定律找到兩個(gè)開口，1例采用了上組輸尿管行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石，下組輸尿管行輸尿管鏡鈥激光碎石，第3例患者未行經(jīng)皮腎處理，而是直接用輸尿管鏡分別從兩個(gè)開口成功進(jìn)行鈥激光碎石取石。3例患者術(shù)后無并發(fā)癥，治療效果均滿意。先天性重復(fù)腎盂、輸尿管畸形易發(fā)生患側(cè)泌尿系統(tǒng)結(jié)石，形成原因與下組腎盂輸尿管交界處梗阻、膀胱輸尿管囊腫或輸尿管反流引起反復(fù)感染有關(guān)。既往遇到1例，部分重復(fù)輸尿管畸形合并輸尿管開口囊腫內(nèi)多發(fā)結(jié)石，處理輸尿管囊腫同時(shí)取出數(shù)十粒細(xì)小結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)良好。因此，在處理結(jié)石的同時(shí)，應(yīng)處理其誘發(fā)因素。若重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形合并輸尿管囊腫無癥狀 ， 不引起尿路梗阻可不予治療 ；若引起重復(fù)腎重度積水、感染及上半腎功能不全時(shí)，可做上半腎切除術(shù)；如術(shù)后仍有癥狀再處理囊腫，可選擇輸尿管囊腫鈥激光或等離子切除術(shù)，單純的囊腫切開術(shù)后常常發(fā)生膀胱輸尿管返流。

重復(fù)輸尿管畸形合并輸尿管結(jié)石的患者如果結(jié)石小、感染容易控制可以保守治療；結(jié)石稍大，可以選擇ESWL；需要手術(shù)治療的患者，方法無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原則上選擇損傷小的手術(shù)[7]；對于中下段結(jié)石的患者，主要用輸尿管鏡治療，若5.6 Fr輸尿管鏡也無法到達(dá)結(jié)石位置，留置雙J管管后擇期行ESWL治療[8-9]，或根據(jù)術(shù)中情況及家屬意愿改用經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡、甚至于開放手術(shù)未嘗不可?？傊瓻SWL及輸尿管鏡是常用的方法，但是若重復(fù)腎功能差、結(jié)石過大、反復(fù)感染，建議開放手術(shù)，必要時(shí)可切除重復(fù)的輸尿管或腎臟[10]。

綜上所述，隨著醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，各種微創(chuàng)治療已成為重復(fù)輸尿管畸形合并輸尿管結(jié)石的首選治療方式。雙鏡聯(lián)合處理此類結(jié)石不失為一種新的方式，但是由于此組病例數(shù)少，缺乏大樣本的研究，在今后工作中繼續(xù)收集樣本總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

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