“醫(yī)保駕照”讓醫(yī)?！翱燔嚒卑踩旭?/h1>
2017-05-18 21:25:47梁歡
人事天地 2017年5期
梁歡
機動車駕駛?cè)嗽谝粋€記分周期內(nèi)記分達到12分的，由公安機關(guān)交通管理部門扣留其機動車駕駛證，并應(yīng)當按照規(guī)定參加道路交通安全法律、法規(guī)的學習并接受考試。而從今年7月1日起，廣西的醫(yī)保醫(yī)師也將領(lǐng)到特殊的“駕照”——在提供醫(yī)療服務(wù)時，須憑本人操作編碼連同處方一并錄入所在定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)對發(fā)生的醫(yī)療費用進行識別、審核及結(jié)算。近日，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》，規(guī)定自2017年7月1日起，對醫(yī)保醫(yī)師實行登記備案制度和積分制管理，年度內(nèi)累計扣滿12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)2年，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。
登記備案，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為
“小病大治”“大處方”“濫檢查”曾讓很多患者在飽受疾病折磨的同時還要為自己的錢袋子擔驚受怕。近日，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），對醫(yī)保醫(yī)師實行登記備案制度和積分制管理，以此約束定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)行為，為建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系提供了制度保障。
該辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)師管理。該辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，下同）資格并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊、同時通過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案、在定點醫(yī)療機構(gòu)依法為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含持鄉(xiāng)村醫(yī)生證的村醫(yī)）。
《辦法》規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將在本單位注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員辦理醫(yī)保醫(yī)師的相關(guān)證明材料（由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合當?shù)貙嶋H另行規(guī)定），報送所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。續(xù)簽服務(wù)協(xié)議時，定點醫(yī)療機構(gòu)只需申報醫(yī)保醫(yī)師的增減變動情況。
建立醫(yī)保醫(yī)師管理信息庫，對醫(yī)保醫(yī)師實行編碼管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將準予登記備案的醫(yī)保醫(yī)師按照統(tǒng)一的編碼規(guī)則編碼后，錄入醫(yī)保醫(yī)師管理信息庫和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
醫(yī)保醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)憑本人操作編碼連同處方一并錄入所在定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)對發(fā)生的醫(yī)療費用進行識別、審核及結(jié)算。
未經(jīng)登記備案的醫(yī)師或被社會保險經(jīng)辦機構(gòu)暫停、停止醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付（急診、急救除外）。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時做好醫(yī)保醫(yī)師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等登記備案手續(xù)。
《辦法》規(guī)定，本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核、日常管理工作和綜合管理由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責。本縣（市）醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核和日常管理工作由統(tǒng)籌地區(qū)所轄縣（市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責。這里的醫(yī)保醫(yī)師管理是指醫(yī)師具有為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格管理，而醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格管理仍是由衛(wèi)生計生行政部門負責。
積分管理，拉起醫(yī)保服務(wù)過程違規(guī)“紅線”
駕駛機動車違反禁令標志、禁止標線指示的記3分；違反道路交通信號燈通行的記6分；飲酒后駕駛機動車的記12分……對機動車駕駛?cè)说缆方煌ò踩`法行為的積分制規(guī)定成為廣大駕駛員們頭上的“緊箍咒”，提醒他們時刻遵守交通法規(guī)，保證安全行駛。而新出臺的《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》也明確對廣西醫(yī)保醫(yī)師實行12分制積分管理，為醫(yī)保服務(wù)過程中定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的行為拉起了“紅線”。
《辦法》規(guī)定醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)職責包括：熟悉基本醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，自覺履行定點服務(wù)協(xié)議。接診時應(yīng)核對參保人員社會保障卡等有效證件基本信息，做到人、卡相符。診療時應(yīng)清晰、準確、完整書寫門診病歷、處方、住院病歷等醫(yī)療文書。堅持因病施治的原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。不開大處方，不濫做檢查，不過度治療，不誘導病人消費，不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。堅持首診負責制、逐級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制。不得推諉拒收危、重病人，不得無故讓參保人員提前或延遲出院。按照國際疾病分類（ICD-10）規(guī)范的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假醫(yī)療文書，不人為“診斷升級”。遵守基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準等政策規(guī)定，執(zhí)行參保人員（或近親屬）知情同意制度和門診特殊慢性病病種、用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定。執(zhí)行特殊檢查、特殊用藥、特殊材料、特殊治療的審核管理制度。遵守基本醫(yī)療保險的其他政策規(guī)定。
《辦法》涵蓋了幾乎所有可能出現(xiàn)的醫(yī)師違規(guī)行為，并且按輕重程度進行分類，計以相應(yīng)的扣分分值。
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每次扣2分：診療時不核實患者身份，導致患者身份與社會保障卡不一致造成基金流失的；列開自費藥品、自費項目、高值醫(yī)用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目不履行告知義務(wù)，被投訴證實的；不合理用藥、超適應(yīng)癥用藥、單次開藥超過規(guī)定劑量的；串換醫(yī)囑及處方藥品、搭車開藥、病歷記載與收費不相符、分解收費、濫做檢查、重復(fù)檢查的；拒絕為參保人員開外配購藥處方的；門（急）診、出入院記錄不真實、不完整、不規(guī)范、就診配藥無病歷記錄或書寫不規(guī)范，無法辨認的；使用治療與診斷不相符的藥物；列開或提前列開門診特殊慢性病藥品超過規(guī)定劑量和天數(shù)的；出院帶藥超過規(guī)定的；不按照國際疾病分類（ICD-10）規(guī)范的疾病名稱填寫疾病診斷，人為“診斷升級”的；拒絕參加社會保險經(jīng)辦機構(gòu)舉辦的基本醫(yī)療保險政策學習培訓，故意曲解醫(yī)療保險政策，在參保人員中造成不良影響的；醫(yī)療服務(wù)態(tài)度惡劣造成社會不良影響被投訴的。
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，根據(jù)不同嚴重程度每次扣4分或6分：查實不符合住院條件標準的；查實掛床住院的；查實分解住院的；查實拒收、推諉參保病人住院的；提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特殊慢性病待遇的；將基本醫(yī)療保險乙、丙類醫(yī)藥費串換為甲類醫(yī)藥費結(jié)算的。
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每次扣12分：編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫(yī)療保險基金的；串通參保人員，將列開藥品兌換成現(xiàn)金或物品的；辦理冒名住院治療的；將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費串換為基本醫(yī)療保險支付范圍的；將讀卡機轉(zhuǎn)借給非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店使用的；故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；允許非醫(yī)保醫(yī)師用自己名義開處方、醫(yī)囑的；被衛(wèi)生計生行政部門暫停執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6個月及以上的。
扣分處罰，醫(yī)保服務(wù)規(guī)范管理“動真格”
《辦法》還根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)積分情況規(guī)定了相應(yīng)的處罰措施，這釋放出一個強烈的信號，社會保險經(jīng)辦部門對醫(yī)保服務(wù)規(guī)范管理不是“走過場”，而是“動了真格”。自此，醫(yī)生行醫(yī)就好比機動車駕駛員持證上路一樣，如果違規(guī)就有可能被扣分甚至被吊銷“駕照”。這對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為有很強的約束力。
《辦法》規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師以下違規(guī)積分情況，通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議進行相應(yīng)處理：年度內(nèi)扣2分的，給予警告，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。年度內(nèi)累計扣4分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)3個月，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。年度內(nèi)累計扣6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)6個月，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將年度內(nèi)累計扣6分的初級、中級醫(yī)師名單抄送所在醫(yī)療機構(gòu)和同級衛(wèi)生計生行政部門，一年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格考試；應(yīng)將年度內(nèi)累計扣6分的副高級醫(yī)師名單抄送所在同級人力資源社會保障部門，一年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格評審。年度內(nèi)累計扣12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)2年，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將年度內(nèi)累計扣12分的初級、中級醫(yī)師名單抄送所在醫(yī)療機構(gòu)和同級衛(wèi)生計生行政部門，兩年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格考試；應(yīng)將年度內(nèi)累計扣12分的副高級醫(yī)師名單抄送所在同級人力資源社會保障部門，兩年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格評審。
暫停、停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)期滿，由本人向所在單位提出恢復(fù)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)申請，并報送所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。
醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生的違規(guī)行為，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核實后，以書面形式告知定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在2個工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。
醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)造成醫(yī)療保險基金損失的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責追回；對于違規(guī)情節(jié)嚴重的，予以公布，并依法追究責任。
定點醫(yī)療機構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達到該醫(yī)療機構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)30%的（醫(yī)療機構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%），社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)資格或暫停該定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)主動接受社會監(jiān)督。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過采取設(shè)立意見箱、公布監(jiān)督投訴電話、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)情況，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將本單位醫(yī)保醫(yī)師的個人信息和醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)規(guī)范在門診部、住院部等顯要位置上墻公布，向社會公開監(jiān)督電話，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督。
加強醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)。違規(guī)扣分，扣分處罰，將這種類似于機動車駕駛員交通違章扣分的管理辦法運用到規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)管理實踐中，可以從制度上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師行為，從源頭上控制醫(yī)療費用的不合理上漲，上緊醫(yī)?；鸬摹鞍踩y門”?？鄯植皇悄康?，而是要通過制度的手段讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師能樹立良好的自律意識，從而杜絕違規(guī)醫(yī)保服務(wù)行為，最終實現(xiàn)“公平可及和群眾受益”的醫(yī)改目標。
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梁歡
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登記備案，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為
“小病大治”“大處方”“濫檢查”曾讓很多患者在飽受疾病折磨的同時還要為自己的錢袋子擔驚受怕。近日，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），對醫(yī)保醫(yī)師實行登記備案制度和積分制管理，以此約束定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)行為，為建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系提供了制度保障。
該辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)師管理。該辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，下同）資格并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊、同時通過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案、在定點醫(yī)療機構(gòu)依法為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含持鄉(xiāng)村醫(yī)生證的村醫(yī)）。
《辦法》規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將在本單位注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員辦理醫(yī)保醫(yī)師的相關(guān)證明材料（由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合當?shù)貙嶋H另行規(guī)定），報送所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。續(xù)簽服務(wù)協(xié)議時，定點醫(yī)療機構(gòu)只需申報醫(yī)保醫(yī)師的增減變動情況。
建立醫(yī)保醫(yī)師管理信息庫，對醫(yī)保醫(yī)師實行編碼管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將準予登記備案的醫(yī)保醫(yī)師按照統(tǒng)一的編碼規(guī)則編碼后，錄入醫(yī)保醫(yī)師管理信息庫和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
醫(yī)保醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)憑本人操作編碼連同處方一并錄入所在定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)對發(fā)生的醫(yī)療費用進行識別、審核及結(jié)算。
未經(jīng)登記備案的醫(yī)師或被社會保險經(jīng)辦機構(gòu)暫停、停止醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付（急診、急救除外）。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時做好醫(yī)保醫(yī)師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等登記備案手續(xù)。
《辦法》規(guī)定，本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核、日常管理工作和綜合管理由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責。本縣（市）醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核和日常管理工作由統(tǒng)籌地區(qū)所轄縣（市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責。這里的醫(yī)保醫(yī)師管理是指醫(yī)師具有為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格管理，而醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格管理仍是由衛(wèi)生計生行政部門負責。
積分管理，拉起醫(yī)保服務(wù)過程違規(guī)“紅線”
駕駛機動車違反禁令標志、禁止標線指示的記3分；違反道路交通信號燈通行的記6分；飲酒后駕駛機動車的記12分……對機動車駕駛?cè)说缆方煌ò踩`法行為的積分制規(guī)定成為廣大駕駛員們頭上的“緊箍咒”，提醒他們時刻遵守交通法規(guī)，保證安全行駛。而新出臺的《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》也明確對廣西醫(yī)保醫(yī)師實行12分制積分管理，為醫(yī)保服務(wù)過程中定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的行為拉起了“紅線”。
《辦法》規(guī)定醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)職責包括：熟悉基本醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，自覺履行定點服務(wù)協(xié)議。接診時應(yīng)核對參保人員社會保障卡等有效證件基本信息，做到人、卡相符。診療時應(yīng)清晰、準確、完整書寫門診病歷、處方、住院病歷等醫(yī)療文書。堅持因病施治的原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。不開大處方，不濫做檢查，不過度治療，不誘導病人消費，不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。堅持首診負責制、逐級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制。不得推諉拒收危、重病人，不得無故讓參保人員提前或延遲出院。按照國際疾病分類（ICD-10）規(guī)范的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假醫(yī)療文書，不人為“診斷升級”。遵守基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準等政策規(guī)定，執(zhí)行參保人員（或近親屬）知情同意制度和門診特殊慢性病病種、用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定。執(zhí)行特殊檢查、特殊用藥、特殊材料、特殊治療的審核管理制度。遵守基本醫(yī)療保險的其他政策規(guī)定。
《辦法》涵蓋了幾乎所有可能出現(xiàn)的醫(yī)師違規(guī)行為，并且按輕重程度進行分類，計以相應(yīng)的扣分分值。
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每次扣2分：診療時不核實患者身份，導致患者身份與社會保障卡不一致造成基金流失的；列開自費藥品、自費項目、高值醫(yī)用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目不履行告知義務(wù)，被投訴證實的；不合理用藥、超適應(yīng)癥用藥、單次開藥超過規(guī)定劑量的；串換醫(yī)囑及處方藥品、搭車開藥、病歷記載與收費不相符、分解收費、濫做檢查、重復(fù)檢查的；拒絕為參保人員開外配購藥處方的；門（急）診、出入院記錄不真實、不完整、不規(guī)范、就診配藥無病歷記錄或書寫不規(guī)范，無法辨認的；使用治療與診斷不相符的藥物；列開或提前列開門診特殊慢性病藥品超過規(guī)定劑量和天數(shù)的；出院帶藥超過規(guī)定的；不按照國際疾病分類（ICD-10）規(guī)范的疾病名稱填寫疾病診斷，人為“診斷升級”的；拒絕參加社會保險經(jīng)辦機構(gòu)舉辦的基本醫(yī)療保險政策學習培訓，故意曲解醫(yī)療保險政策，在參保人員中造成不良影響的；醫(yī)療服務(wù)態(tài)度惡劣造成社會不良影響被投訴的。
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，根據(jù)不同嚴重程度每次扣4分或6分：查實不符合住院條件標準的；查實掛床住院的；查實分解住院的；查實拒收、推諉參保病人住院的；提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特殊慢性病待遇的；將基本醫(yī)療保險乙、丙類醫(yī)藥費串換為甲類醫(yī)藥費結(jié)算的。
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每次扣12分：編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫(yī)療保險基金的；串通參保人員，將列開藥品兌換成現(xiàn)金或物品的；辦理冒名住院治療的；將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費串換為基本醫(yī)療保險支付范圍的；將讀卡機轉(zhuǎn)借給非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店使用的；故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；允許非醫(yī)保醫(yī)師用自己名義開處方、醫(yī)囑的；被衛(wèi)生計生行政部門暫停執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6個月及以上的。
扣分處罰，醫(yī)保服務(wù)規(guī)范管理“動真格”
《辦法》還根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)積分情況規(guī)定了相應(yīng)的處罰措施，這釋放出一個強烈的信號，社會保險經(jīng)辦部門對醫(yī)保服務(wù)規(guī)范管理不是“走過場”，而是“動了真格”。自此，醫(yī)生行醫(yī)就好比機動車駕駛員持證上路一樣，如果違規(guī)就有可能被扣分甚至被吊銷“駕照”。這對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為有很強的約束力。
《辦法》規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師以下違規(guī)積分情況，通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議進行相應(yīng)處理：年度內(nèi)扣2分的，給予警告，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。年度內(nèi)累計扣4分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)3個月，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。年度內(nèi)累計扣6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)6個月，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將年度內(nèi)累計扣6分的初級、中級醫(yī)師名單抄送所在醫(yī)療機構(gòu)和同級衛(wèi)生計生行政部門，一年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格考試；應(yīng)將年度內(nèi)累計扣6分的副高級醫(yī)師名單抄送所在同級人力資源社會保障部門，一年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格評審。年度內(nèi)累計扣12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)2年，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將年度內(nèi)累計扣12分的初級、中級醫(yī)師名單抄送所在醫(yī)療機構(gòu)和同級衛(wèi)生計生行政部門，兩年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格考試；應(yīng)將年度內(nèi)累計扣12分的副高級醫(yī)師名單抄送所在同級人力資源社會保障部門，兩年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格評審。
暫停、停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)期滿，由本人向所在單位提出恢復(fù)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)申請，并報送所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。
醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生的違規(guī)行為，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核實后，以書面形式告知定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在2個工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。
醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)造成醫(yī)療保險基金損失的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責追回；對于違規(guī)情節(jié)嚴重的，予以公布，并依法追究責任。
定點醫(yī)療機構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達到該醫(yī)療機構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)30%的（醫(yī)療機構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%），社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)資格或暫停該定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)主動接受社會監(jiān)督。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過采取設(shè)立意見箱、公布監(jiān)督投訴電話、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)情況，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將本單位醫(yī)保醫(yī)師的個人信息和醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)規(guī)范在門診部、住院部等顯要位置上墻公布，向社會公開監(jiān)督電話，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督。
加強醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)。違規(guī)扣分，扣分處罰，將這種類似于機動車駕駛員交通違章扣分的管理辦法運用到規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)管理實踐中，可以從制度上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師行為，從源頭上控制醫(yī)療費用的不合理上漲，上緊醫(yī)?；鸬摹鞍踩y門”?？鄯植皇悄康?，而是要通過制度的手段讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師能樹立良好的自律意識，從而杜絕違規(guī)醫(yī)保服務(wù)行為，最終實現(xiàn)“公平可及和群眾受益”的醫(yī)改目標。
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