周楊+張淋+朱元增+吳剛+孫培春

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科理念對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響。方法 回顧性分析2015年5月—2016年5月該院收治的116例納入標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者資料。其中行快速康復(fù)路徑的患者60例（觀察組），行常規(guī)治療56例（對(duì)照組）。比較和分析兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、4、7天C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（PCT）、CD4+/CD8+。結(jié)果 兩組患者CRP及PCT均較術(shù)前有所增高，對(duì)照組增高更明顯（P<0.05）。術(shù)后第1天觀察組CRP：（17.24±10.16）mg/L，對(duì)照組CRP：（25.31±18.20）mg/L；術(shù)后第4天觀察組CRP：（13.72±4.07）mg/L，對(duì)照組：（19.82±7.78）mg/L。術(shù)后第1天觀察組PCT：（1.57±1.31）ng/mL，對(duì)照組PCT：（2.27±1.19）ng/mL；術(shù)后第4天觀察組PCT：（1.43±1.13）ng/mL，對(duì)照組PCT：（1.85±0.96）ng/mL。CD4+/CD8+均較術(shù)前有所下降，對(duì)照組下降更明顯（P<0.05）。術(shù)后第4天觀察組CD4+/CD8+：（1.20±0.22），對(duì)照組CD4+/CD8+：（1.10±0.16）；術(shù)后第7天觀察組CD4+/CD8+：（1.24±0.19），對(duì)照組CD4+/CD8+：（1.13±0.17）。結(jié)論 快速康復(fù)外科理念有助于促進(jìn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，改善免疫功能。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；快速康復(fù)；炎癥；免疫

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（b）-0015-04

[Abstract] Objective To study the effect of fast-track surgery on the inflammatory reaction and immune function of patients with laparoscopic radical gastrectomy. Methods 116 cases of patients with laparoscopic radical gastrectomy admitted and treated in our hospital from May 2015 to May 2016 were selected and divided into two groups， the observation group adopted the fast-track surgery with 60 cases， while the control group adopted the routine treatment with 56 cases， and the C reactive protein before operation and at 1， 4 d and 7 d after operation， PCT and CD4+/CD8+ of the two groups were compared and analyzed. Results The CRP and PCT increased compared with those before operation in the two groups， and the increase in the control group was more obvious（P<0.05）， and the at 1d after operation， the CRP in the observation group and in the control group was respectively （17.24±10.16）mg/L and （25.31±18.20）mg/L， the CRP at 4 d after operation was respectively （13.72±4.07）mg/L and （19.82±7.78）mg/L， and the PCT at 1 d after operation was respectively （1.57±1.31）ng/mL and （2.27±1.19）ng/mL and at 4 d after operation was respectively （1.43±1.13）ng/mL and （1.85±0.96）ng/mL， and the CD4+/CD8+ decreased compared with that before operation， and the decrease in the control group was more obvious（P<0.05）， and the CD4+/CD8+ at 4 d after operation in the observation group and in the control group was respectively （1.20±0.22） and （1.10±0.16） and at 7 d after operation was respectively （1.24±0.19） and （1.13±0.17）. Conclusion The fast-track surgery idea contributes to promoting the recovery of patients with laparoscopic radical gastrectomy， relieve the inflammatory reaction and improve the immune function.

[Key words] Gastric cancer； Fast-track surgery； Inflammatory； Immune

在我國(guó)，胃癌作為一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，患病率、病死率高。手術(shù)治療是根治胃癌的方法之一。腹腔鏡胃癌根治術(shù)根治效果佳，并不增加術(shù)后并發(fā)癥，而且損傷小、解剖精細(xì)，因?yàn)檫@些優(yōu)點(diǎn)，逐漸被醫(yī)師接受?？焖倏祻?fù)（fast-track surgery，F(xiàn)TS）通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期干預(yù)措施，減少對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的騷擾，加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，降低患者住院時(shí)間，同時(shí)也減少了并發(fā)癥，改善預(yù)后。近年來(lái)該科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)出血少、切口小、疼痛輕的基礎(chǔ)上，又結(jié)合快速康復(fù)外科理念，總結(jié)出一套效果不錯(cuò)的圍手術(shù)期干預(yù)措施。該研究自2015年5月—2016年5月，回顧河南省人民醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者，共納入116例，探討腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)理念，對(duì)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后炎癥和免疫的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取河南省人民醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)胃癌患者116例，均在全麻下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理檢查明確診斷為胃癌者；②術(shù)前輔助檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③成功行腹腔鏡胃癌根治術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；②術(shù)前行新輔助化療、放療者；③手術(shù)期間行造瘺術(shù)者；④術(shù)前輸血者；⑤伴急性腸梗阻；⑥術(shù)前胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。腹腔鏡胃癌根治術(shù)主刀者均為同一醫(yī)師。觀察組包括60例患者，男性39例，女性21例；年齡28～84歲，平均（54.3±10.6）歲；腫瘤大小1.2～6.5 cm，平均（4.3±1.7）cm；腫瘤病理分期：I期10例，II期31例，III期19例。對(duì)照組包括56例患者，男性36例，女性20例；年齡26～83歲，平均（54.6±11.2）歲；腫瘤大小1.5～6.4 cm，平均（4.5±1.8）cm；腫瘤病理分期：I期9例，II期30例，III期17例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)該研究。

1.2 方法

腹腔鏡手術(shù)操作根據(jù)第3版《日本胃癌治療指南》，及“膜解剖”理論，均在全麻下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）。

對(duì)照組行常規(guī)處理，具體如下：①術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，健康宣教；②術(shù)前1 d口服乳果糖10 mL（利動(dòng) 國(guó)藥準(zhǔn)字H20065730），避免胃腸道過(guò)量氣體、糞便影響腹腔鏡操作；③術(shù)前嚴(yán)格禁食10 h、禁水8 h；④術(shù)前留置導(dǎo)尿管，于術(shù)后48 h去除；⑤術(shù)前留置胃管，術(shù)后第5天，經(jīng)口少量進(jìn)食水，未發(fā)現(xiàn)引流液渾濁、腹脹、嘔吐等并發(fā)癥后，于術(shù)后6～7 d拔除；⑥術(shù)中非控制性輸液；⑦留置腹腔引流管2～3根，經(jīng)口進(jìn)食水后未發(fā)現(xiàn)明顯吻合口瘺，引流液色淡、量少時(shí)拔除，約留置7 d。⑧術(shù)前30 min、手術(shù)開(kāi)始2 h后、術(shù)后，預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛抗生素（達(dá)力新 國(guó)藥準(zhǔn)字H19990005）3～5 d。

觀察組在快速康復(fù)理念指導(dǎo)下行圍手術(shù)期處理，具體如下：①術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，健康宣教；②術(shù)前1 d口服乳果糖10 mL，避免胃腸道過(guò)量氣體、糞便影響腹腔鏡操作；③術(shù)前5 h禁食，術(shù)前2 h在護(hù)士指導(dǎo)下口服5%葡萄糖200 mL；④于麻醉成功后留置導(dǎo)尿管，于術(shù)后24 h去除；⑤術(shù)前留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后第1天，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管間斷推注溫開(kāi)水100 mL，術(shù)后第2天，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管緩慢、間斷推注5%葡萄糖200 mL，術(shù)后第3天，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，并嘗試經(jīng)口少量飲水，第4天拔除胃管，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食；⑥術(shù)中控制性輸液，維持血壓、循環(huán)穩(wěn)定情況下，盡量減少液體輸注；⑦減少腹腔引流管的放置，留置1～2根，3～4 d內(nèi)拔除；⑧術(shù)前30 min、手術(shù)開(kāi)始2 h后、術(shù)后，預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛抗生素3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后1、4、7 d空腹抽取靜脈血，均于晨起6：30抽取，送病房化驗(yàn)室檢測(cè)，檢測(cè)外周血CRP、PCT、CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、4、7d靜脈血CRP比較

比較術(shù)前兩組CRP，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后CRP均升高，對(duì)照組血清CRP高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、4、7 d靜脈血PCT比較

比較術(shù)前兩組血清PCT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后PCT均升高，對(duì)照組血清PCT高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、4、7 d靜脈血CD4+/CD8+比較

比較術(shù)前CD4+/CD8+，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后CD4+/CD8+均下降，對(duì)照組CD4+/CD8+低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

胃癌高發(fā)于中、日、韓東亞三國(guó)，我國(guó)是胃癌的高發(fā)區(qū)[1-2]。在我國(guó)，隨著醫(yī)療診治水平的提高和疾病預(yù)防的推廣，胃癌的死亡率略有下降，但其發(fā)病率和死亡率仍位于惡性腫瘤中第二位，其中男性發(fā)病率約為女性的2倍。胃癌的發(fā)病可能與環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素、癌前病變、病毒感染等相關(guān)。胃癌的治療方式主要為手術(shù)治療，手術(shù)引起的解剖結(jié)構(gòu)改變、腸道細(xì)菌移位、炎癥反應(yīng)、應(yīng)激狀態(tài)和腸道神經(jīng)紊亂造成內(nèi)環(huán)境的改變和損傷，影響術(shù)后康復(fù)。當(dāng)今更多的內(nèi)科、腫瘤科和外科醫(yī)師把腫瘤看做一種全身性疾病，惡性腫瘤往往造成患者處于高消耗狀態(tài)，引起營(yíng)養(yǎng)不良。盡管腹腔鏡技術(shù)把手術(shù)的損傷進(jìn)一步降低，但圍手術(shù)期各種干預(yù)措施所引起的創(chuàng)傷，帶來(lái)的炎性反應(yīng)不利術(shù)后康復(fù)。

創(chuàng)傷一直存在于人體和自然環(huán)境互相作用的過(guò)程中。人類在幾百萬(wàn)年與自然的斗爭(zhēng)過(guò)程中，進(jìn)化出一系列應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷的復(fù)雜反應(yīng)，有人稱之為全身炎癥反應(yīng)。其目的是通過(guò)調(diào)動(dòng)體內(nèi)各個(gè)器官、組織、細(xì)胞，使它們協(xié)調(diào)運(yùn)作，適應(yīng)創(chuàng)傷對(duì)人體的打擊，以盡可能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[3]。創(chuàng)傷所引起的的全身炎癥反應(yīng)，通過(guò)創(chuàng)傷應(yīng)激因子作用，釋放細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，作用于靶器官，形成一系列反應(yīng)[4]。如果創(chuàng)傷后引起的炎癥反應(yīng)過(guò)強(qiáng)或不受控制，則會(huì)引起組織、器官的損害[5]。

外科手術(shù)、圍手術(shù)期干預(yù)措施同樣是一種創(chuàng)傷。對(duì)于行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者，術(shù)前禁食水、腸道準(zhǔn)備、低血糖狀態(tài)、麻醉刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、氣腹帶來(lái)的腹內(nèi)壓改變、輸血輸液對(duì)血液的影響、消化道的重建、內(nèi)臟神經(jīng)的破壞、內(nèi)毒素的移位、術(shù)后疼痛刺激、術(shù)后禁食水、神志精神的改變等都會(huì)對(duì)內(nèi)環(huán)境造成影響[6] ，使機(jī)體疲于應(yīng)對(duì)復(fù)雜的改變。創(chuàng)傷有時(shí)給人體帶來(lái)巨大的、甚至是永久的損害，而外科醫(yī)師的目的是使手術(shù)趨于完美。所以，外科手術(shù)不僅僅只是去除病灶，更應(yīng)該注重各種操作對(duì)人體的影響、打擊，最終目的使患者獲益最大，對(duì)機(jī)體的影響最小。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)不僅使切口“由大變小”[7-8]，也在更微觀的視野中發(fā)現(xiàn)更好的路徑以減少手術(shù)的創(chuàng)傷。開(kāi)放手術(shù)時(shí)代，胃癌根治術(shù)往往沿著血管進(jìn)行，更精細(xì)的“膜”不能被肉眼所見(jiàn)。胚胎發(fā)育的過(guò)程中，覆蓋在胃周的兩層膜隨著消化管的延長(zhǎng)、出芽、旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行著各種折疊、融合。腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)在于：能夠在多倍放大下尋找“膜”的間隙，沿器官、組織天然的，無(wú)血管、神經(jīng)、淋巴管的通道走形，完成微創(chuàng)化操作，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷。

快速康復(fù)外科，不是指手術(shù)速度加快，不是減少臨床干預(yù)，也不是為了完成平均住院日的目標(biāo)，而是讓患者盡“快”脫離圍手術(shù)期各種不良刺激，減輕患者痛苦、降低并發(fā)癥[9-10]，盡量減少內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定的狀態(tài)[11-12] 。快速康復(fù)外科理念自從引入我國(guó)以來(lái)，多家醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行了臨床研究，逐漸被醫(yī)師所接受[13-14]。

該研究回顧性分析河南省人民醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)116例患者資料，均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，其中60例行快速康復(fù)路徑，56例行常規(guī)處理。經(jīng)過(guò)分析數(shù)據(jù)可知：兩組患者CRP及PCT均較術(shù)前有所增高，對(duì)照組增高更明顯（P<0.05）。術(shù)后第1、4天觀察組CRP為：（17.24±10.16）、（13.72±4.07）mg/L，對(duì)照組CRP：（25.31±18.20）、（19.82±7.78）mg/L。術(shù)后第1、4天觀察組PCT：（1.57±1.31）、（1.43±1.13）ng/mL，對(duì)照組PCT：（2.27±1.19）、（1.85±0.96）ng/mL。CD4+/CD8+均較術(shù)前有所下降，對(duì)照組下降更明顯（P<0.05）。術(shù)后第4、7天觀察組CD4+/CD8+：（1.20±0.22）、（1.24±0.19），對(duì)照組CD4+/CD8+：（1.10±0.16）、（1.13±0.17）。趙云剛[15]研究顯示：經(jīng)快速康復(fù)治療的患者術(shù)后血清CRP（7.56±2.03） mg/L，低于對(duì)照組 （13.34±2.13）mg/L。可見(jiàn)，快速康復(fù)理念在胃癌中的應(yīng)用，可以使患者術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕微，加速免疫的恢復(fù)。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估宣教、術(shù)前2 h口服葡萄糖、術(shù)中控制性輸液、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等措施容易被患者、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員接受，但其他中心或研究中不常規(guī)留置引流管的措施，在該院暫未實(shí)施。腹腔鏡胃癌根治術(shù)需要離段血管、神經(jīng)、淋巴管，進(jìn)行消化道重建，廣泛的清掃淋巴結(jié)、周圍脂肪組織，雖然經(jīng)過(guò)一代代外科醫(yī)師努力，術(shù)后吻合口瘺、淋巴瘺、出血、積液、感染等并發(fā)癥仍然不能避免，若此時(shí)沒(méi)有腹腔引流管，則結(jié)局將是災(zāi)難性的。所以該研究仍然留置腹腔引流管，早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[14]，盡可能提早拔除引流管。

目前的研究，多傾向于統(tǒng)計(jì)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、血清生化等指標(biāo)，但關(guān)于胃腸道微生態(tài)系統(tǒng)的恢復(fù)、腸道粘膜屏障的狀態(tài)，尚未有機(jī)構(gòu)做出研究?？焖倏祻?fù)的實(shí)施，是否能減輕圍手術(shù)期刺激對(duì)腸道微生物菌落影響，還需要實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，在行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者中，對(duì)圍手術(shù)期處理進(jìn)行優(yōu)化，納入快速康復(fù)路徑的患者術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕微，免疫功能恢復(fù)更快，利于預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張煥長(zhǎng)，肖煥擎，張峰，等.胃癌根治術(shù)快速康復(fù)外科隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析[J].消化腫瘤雜志：電子版，2014， 6（3）：153-163.

[2] 廖廣宇.26例腹腔鏡胃癌手術(shù)探討[J].中外醫(yī)療，2014，33（4）：44-45.

[3] Cannon WB.The wisdom of the body[J].New York：W.W.Norton Co Inc，1939.

[4] Chen XZ，Hu JK，Liu J，et al.Comparison of short-term outcomes and perioperative systemic immunity of laparoscopy-assisted and open radical gastrectomy for gastric cancer[J].J Evid Based Med，2011，4（4）：225-231.

[5] Chopra S，Haacke N. Postoperative immunosuppression after open and laparoscopie liverresection： assessment of cellular immune function and monocytic HLA-Drexpression[J]. JSLS， 2013， 17（4）： 615-621.

[6] Oh E，Ro JY，Gardner JM，et al.Inflammatory myofibroblastic tumor of the appendix arising after treatment of gastric cancer：a case report and review of the literature[J].APMIS，2014，122（7）：657-659.

[7] 嚴(yán)聰.腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌的療效和安全性研究[J].中外醫(yī)療，2014，33（13）：17-18.

[8] 黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化-21世紀(jì)外科的主旋律[J].中華外科雜志，2002，40（1）：9-12.

[9] 湯建燕，鄔葉鋒，程邦君，等.加速康復(fù)外科在胃腸外科圍手術(shù)期應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，22（4）：498-501.

[10] Zhao G，Cao S，Cui J.Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and reduces postoperative insulin resistance after esophagectomy for esophageal cancer[J].Support Care Cancer，2014，22（2）：351-358.

[11] Loop T.Fast track in thoracic surgery and anaesthesia： update of concepts[J].Curr Opin Anaesthesiol，2016，29（1）：20-25.

[12] Adamcík L，Duda M，Skrovina M，et al.Complications and risks in the surgery of tumors of the upper digestive tract （Foregut） part Ⅱ：Stomach[J]. Rozhl Chir，2013，92（9）：530-537.

[13] Tang C，Xu Z，Yi X，et al.Fast track surgery vs. conventional management in the perioperative care of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（9）：16207-16214.

[14] 何洪生，曾文龍，朱柏?zé)?，?胃癌根治術(shù)患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的效果研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（36）：1-3.

[15] 趙云剛.快速康復(fù)外科對(duì)胃癌手術(shù)效果及炎癥介質(zhì)釋放的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014（5）：798-799.