史維雅+杭晶卿+孫靜+張鋒英

[摘要] 目的 研究無臨床癥狀男性肺老化伴或不伴吸煙的肺部HRCT征象，提高對肺老化及吸煙后肺改變的認識。方法 整群選取2015年5月—2016年3月來該院放射科進行健康體檢且無胸部癥狀及無胸部疾病史的50歲以上的145名男性進行HRCT掃描， 根據(jù)有無吸煙史將研究對象分為非吸煙組（49名）和吸煙組（96名），并根據(jù)吸煙指數(shù)不同將吸煙組分為3個亞組：吸煙A組（29名，吸煙指數(shù)<400）、吸煙B組（31名，400≤吸煙指數(shù)<800）和吸煙C組（36名，吸煙指數(shù)≥800）。觀察的肺部征象包括：肺氣腫、肺結節(jié)、磨玻璃影、支氣管管壁增厚、支氣管擴張、馬賽克樣灌注、小葉間隔增厚、異常網(wǎng)狀影、實變、鈣化灶，并對肺氣腫程度及分布進行定量分析，對各個指標進行統(tǒng)計學分析。結果 無癥狀胸部體檢者肺部出現(xiàn)率較高的影像學征象為小葉間隔增厚和肺氣腫，分別為57.24%及51.03%。馬賽克樣灌注征象在非吸煙組的陽性率最高，為38.78%。吸煙C組的肺氣腫分值的第75百分位數(shù)高于其余各組。各吸煙組內上、中、下肺野肺氣腫分值的差異無統(tǒng)計學意義。而在非吸煙組內，下肺野肺氣腫分值的第75百分位數(shù)高于中肺野，中肺野肺氣腫分值的第75百分位數(shù)高于上肺野。結論 肺老化及吸煙肺的影像學征象有不少相似之處，馬賽克樣灌注征象、肺氣腫的程度及分布可用于肺老化及吸煙肺的鑒別。

[關鍵詞] 無臨床癥狀；肺老化；吸煙；高分辨率CT

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（b）-0004-05

[Abstract] Objective To research the lung HRCT signs of male lung aging with or without smoking thus improving the awareness of lung aging and lung changes after smoking. Methods Group selection 145 cases of males over 50 years old with chest symptoms and without chest disease history in our hospital from May 2015 to March 2016 were for healthy physical examination and divided into two groups according to whether they had the smoking history or not， namely the non-smoking group with 49 cases and smoking group with 96 cases and the smoking group were divided into three subgroups according to different smoking indexes， the smoking group A（29 cases， smoking index < 400）， smoking group B （ 31 cases， 400≤smoking index<800） and smoking group C（36 cases， smoking index ≥800）， and the lung signs included that emphysema， pulmonary nodules， ground glass opacity， bronchial wall thickening， bronchiectasis， mosaic like perfusion， interlobular septal thickening， abnormal reticular shadow， consolidation， calcification， and the emphysema degree and distribution were given the quantitative analysis， and various indexes were statistically analyzed. Results The imaging signs whose lung occurrence rate was higher in chest physical examiners without symptoms were interlobular septal thickening and emphysema， respectively accounted for 57.24% and 51.03%， and the positive rate of mosaic perfusion sign in the non-smoking group was the highest （38.78%）， and the 75 th % of emphysema score in the smoking C group was higher than that in the other groups， and the differences in the upper， middle and lower lung emphysema scores between various smoking groups had no statistical significance， but in the non-smoking group， the 75 th % of lower lung emphysema score was higher than that of middle lung emphysema score and the 75 th % of middle lung emphysema score was higher than that of upper lung emphysema score. Conclusion There are many similarities between imaging signs of lung aging and smoking lung， and the mosaic perfusion sign， emphysema degree and distribution can be used to identify the lung aging and smoking lung.

[Key words] Without clinical symptoms； Lung aging；Smoking； High resolution CT

隨著人口老齡化及大氣污染，肺部逐漸出現(xiàn)功能和形態(tài)的退行性改變，老年性肺部病變增加，但肺老化與其它間質性病變早期難以鑒別；吸煙也是引起多種呼吸系統(tǒng)疾病的重要原因，且與肺老化的影像學表現(xiàn)有不少相似之處。該研究應用高分辨率CT（HRCT）對2015年5月—2016年3月來該院放射科進行健康體檢且無胸部癥狀及無胸部疾病史的145名男性進行掃描，評價50歲以上無臨床癥狀的男性伴或不伴吸煙者的肺部征象的改變，探討吸煙后肺改變及其與正常老年肺退行性改變的異同點，提高對肺老化及吸煙后肺改變的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究對象為整群選取該院放射科進行健康體檢者且無胸部癥狀及無胸部疾病史者。研究對象的納入標準：①年齡≥50歲。②性別為男性。③無胸部癥狀及胸部疾病史。排除標準：①具有咳嗽、咳痰、氣喘或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀者。②患有急慢性肺炎、氣胸、胸腔積液、肺實變或不張、胸廓變形、哮喘、肺間質纖維化、肺腫瘤、肺結核等肺部病變者。③有胸部創(chuàng)傷、手術史、肺部職業(yè)病史及患有其他限制呼吸運動疾病者。④確診為肺心病和其他器質性心臟病患者。⑤在掃描過程中，無法正確執(zhí)行呼吸指令，圖像質量欠佳者。符合上述標準者共計145名，年齡52～84歲，平均65.5歲。

吸煙者及非吸煙者需填寫吸煙情況調查表（采取面對面詢問的方式進行調查，由該研究人員組織執(zhí)行并填寫），調查內容包括一般狀況，如年齡、身高、體重、疾病史、職業(yè)等，以及吸煙狀況，如是否吸煙、每天吸煙支數(shù)、吸煙持續(xù)時間。根據(jù)有無吸煙史將研究對象分為非吸煙組（49名）和吸煙組（96名），并根據(jù)吸煙指數(shù)（吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年限）的不同，將吸煙組分為3個亞組：吸煙A組（吸煙指數(shù)<400）、吸煙B組（400≤吸煙指數(shù)<800）和吸煙C組（吸煙指數(shù)≥800）。其中吸煙A、B、C組分別為29、31名和36名。

1.2 CT檢查

囑研究對象仰臥做HRCT掃描。CT機型為Siemens SOMATOM Definition AS+ 128層螺旋CT，掃描參數(shù)：球管電壓120 kV，有效管電流50 mAs，旋轉時間為0.5 s，螺距1.1，層厚1 mm，層間距1 mm，經(jīng)高分辨重建圖像。掃描由肺底至肺尖。

1.3 CT圖像分析

將所有圖像均傳輸?shù)絇ACS診斷工作站上，由2名高年資放射科醫(yī)生進行雙盲法閱片，對評估意見不一致的，由2名醫(yī)師共同進行評估，并取得一致性意見。觀察的肺部征象包括肺氣腫、肺結節(jié)、磨玻璃影、支氣管管壁增厚、支氣管擴張、馬賽克樣灌注、小葉間隔增厚、異常網(wǎng)狀影、實變及鈣化灶。肺氣腫程度的定量分析：觀察以主動脈弓為中心的上肺野、以氣管隆突為中心的中肺野和以右膈面上5 cm水平為中心的下肺野的圖像并計算分值，無肺氣腫改變計0分，肺氣腫累及范圍<25%計1分，累及25%～50%計2分，累及50%～75%計3分，累及75%～100%計4分，將左上、右上、左中、右中、左下及右下肺野這6個層面的肺氣腫分數(shù)疊加并除以6即為該體檢者的總肺氣腫分值。相應的，將左上、右上肺野這2個層面的肺氣腫分數(shù)疊加除以2即為上肺野的肺氣腫分值，分別用相同的方法計算中肺野及下肺野的肺氣腫分值。

1.4 統(tǒng)計方法

應用Stata 12.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。統(tǒng)計所有胸部體檢者中各種肺部影像學征象的陽性率。分別統(tǒng)計各種肺部影像學征象在各吸煙組及非吸煙組中的出現(xiàn)率，計算各組內體檢者總肺氣腫分值及上、中、下肺野的肺氣腫分值，用中位數(shù)、第25百分位數(shù)及第75百分位數(shù)即M（P25～P75）表示。用Pearson χ2檢驗比較各組間肺部影像學征象的陽性率有無差異，當理論頻數(shù)不滿足Pearson χ2檢驗時則采用Fisher確切概率法，組間肺部影像學征象的陽性率差異有統(tǒng)計學意義時，各組間用Bonferroni校正來進行兩兩比較。用Kruskal-Wallis檢驗比較各組間肺氣腫分值有無差異，用Kruskal-Wallis檢驗比較各組內上、中、下肺野的肺氣腫分值有無差異。P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

無癥狀胸部體檢者（包括吸煙者及非吸煙者）各種肺部影像學征象陽性率見表1。出現(xiàn)率較高的影像學征象為小葉間隔增厚（見圖1）和肺氣腫，分別達57.24%及51.03%。

各種肺部影像學征象在各吸煙組及非吸煙組中的出現(xiàn)率及陽性率比較見表2。結果顯示，馬賽克樣灌注征象在非吸煙組的陽性率最高（見圖2），為38.78%，且經(jīng)兩兩比較，認為非吸煙組的陽性率高于吸煙B組，差異有統(tǒng)計學意義。

各組的肺氣腫程度的定量分析見表3，各組間肺氣腫分值的中位數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，吸煙C組的肺氣腫分值的第75百分位數(shù)高于其余各組（見圖3、圖4），但在各組間肺氣腫分值的差異無統(tǒng)計學意義。

各組的肺氣腫分布的定量分析見表4，各組內上、中、下肺野肺氣腫分值的差異無統(tǒng)計學意義。在非吸煙組內，下肺野肺氣腫分值的第75百分位數(shù)高于中肺野肺氣腫分值的第75百分位數(shù)，中肺野肺氣腫分值的第75百分位數(shù)高于上肺野肺氣腫分值的第75百分位數(shù)（見圖5a、圖5b、圖5c）。

3 討論

該研究的研究對象選擇年齡在50歲以上的男性，并已排除具有呼吸系統(tǒng)癥狀、急慢性呼吸道疾病史和臨床確診呼吸道疾病者，且這一人群的吸煙率明顯高于女性[1]，目的在于應用HRCT研究老年期及近老年期男性伴或不伴吸煙者的影像學表現(xiàn)，以期發(fā)現(xiàn)肺部細微病變，提高對肺老化合并或不合并吸煙肺的識別水平。肺老化的病理改變始于肺小葉，隨著年齡的增加，肺泡上皮細胞及彈力纖維退化，肺泡表面活性物質分泌減少，導致肺的順應性下降；繼而細支氣管壁平滑肌增生、膠原纖維生成，使肺的氣腔壁逐漸增厚；與此同時，部分支氣管和氣管的上皮細胞變性，并與磷酸鹽和鈣結合[2]。吸煙最早的損害是輕度呼吸性細支氣管炎，表現(xiàn)為終末細支氣管不同程度的分泌物阻塞、杯狀細胞化生、色素沉著以及巨噬細胞占優(yōu)勢的炎癥反應，吸煙史在21年以上者，可見氣道粘膜下腺體增生、肥大，分泌功能亢進，粘膜上皮局灶性增生及鱗狀上皮化生，粘膜層炎細胞浸潤，終末支氣管粘膜上皮可呈乳頭狀增生[3]。慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，吸氣時支氣管舒張，氣體尚能進入肺泡，但呼氣時支氣管過度縮小阻礙氣體排出，使肺泡明顯膨脹和壓力升高。肺部慢性炎癥使白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，致多個肺泡融合成肺大泡或氣腫，肺泡壁的毛細血管受壓，血液供應減少，肺組織營養(yǎng)障礙，也引起肺泡彈力減退，更易促成肺氣腫發(fā)生[4]。因此，無胸部疾病或無臨床癥狀者隨著年齡的增加，出現(xiàn)機體退行性改變，還受有害環(huán)境（吸煙、空氣污染等）、個人生活方式等影響，或多或少會存在一些肺間質性和小氣道的改變。近年來國內外不少學者對此進行了研究，認為肺老化的HRCT表現(xiàn)主要包括：肺氣腫、肺間質性改變、馬賽克樣灌注、支氣管壁增厚、空氣潴留等[5]；吸煙肺的HRCT的表現(xiàn)主要包括：肺氣腫、肺微結節(jié)、小葉間隔增厚、支氣管壁增厚、磨玻璃樣密度影和空氣潴留等[6]。該研究中，無癥狀胸部體檢者（包括吸煙者及非吸煙者）肺部出現(xiàn)率最高的影像學征象為小葉間隔增厚，達57.24%，與文獻報道的相似[7]，認為肺老化出現(xiàn)肺間質改變程度較輕，且與環(huán)境因素（如吸煙及空氣污染）有關。小葉間隔增厚多表現(xiàn)為位于胸膜下垂直與胸膜面的線樣影，呈光滑樣改變。無癥狀胸部體檢者肺部出現(xiàn)率為第二位的影像學征象為肺氣腫，達51.03%。該研究采用肺氣腫定量測定方法，是目前國際上通用的一種基于HRCT 視覺評分方法，從累及范圍對肺氣腫進行分級評估[8]。HRCT肺定量測定是評估肺氣腫的嚴重程度、量化肺氣腫范圍的一種可靠且非侵襲性的方法。

肺老化伴肺氣腫形成的主要原因是肺的順應性降低，殘留氣腔增加所致。一般呈輕度氣腫性改變，但氣腫改變的程度隨年齡的增加而增加，分布上主要在中下肺野，是因為隨年齡的增加，肺回縮速度減慢，呼吸肌收縮能力也減弱，以運動幅度較大的膈肌最為顯著，中下肺被長期牽拉，容積增大，導致出現(xiàn)氣腫樣改變，而且主要是肺小葉體積的增大，肺泡壁尚完整[7]。該研究的非吸煙組中，排除了吸煙的因素，肺老化成為肺氣腫形成的主要因素。盡管該組中，上、中、下肺野肺氣腫分布的差異無統(tǒng)計學意義，但是下肺野肺氣腫分值的第75百分位數(shù)高于中肺野肺氣腫分值的第75百分位數(shù)，中肺野肺氣腫分值的第75百分位數(shù)高于上肺野肺氣腫分值的第75百分位數(shù)，提示當肺老化為主要因素時，肺氣腫分布主要在中、下肺野，得到的結論與Soejima等[9]研究相吻合。Soejima等[9]應用%LAA值（CT值小于912Hu的低密度面積百分比）評估肺氣腫，在非吸煙老年人群中，中、下肺野的%LAA值分別為15%、13%，大于上肺野的%LAA值5%，亦提示老年肺氣腫分布主要在中、下肺野。吸煙引起最常見的肺氣腫類型是小葉中心型肺氣腫，肺氣腫的類型與吸煙指數(shù)相關[10]。輕度吸煙者一般與老年肺表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為輕度的小葉中心型肺氣腫。但在分布上較老年性肺氣腫彌散，重度吸煙肺可出現(xiàn)全小葉型肺氣腫，但多同時合并小葉中心型肺氣腫[11]。該研究中，各吸煙組內上、中、下肺野肺氣腫分值比較差異無統(tǒng)計學意義，即提示當肺老化及吸煙兩種因素共存時，肺氣腫在上、中、下肺野的分布優(yōu)勢比較差異無統(tǒng)計學意義。

該研究中，馬賽克樣灌注征象在非吸煙組的陽性率最高，為38.78%。該研究還發(fā)現(xiàn)，吸煙指數(shù)較大的吸煙C組的肺氣腫分值的第75百分位數(shù)高于其余各組。此現(xiàn)象符合老年人的生理特點[12-13]：是因為肺氣腫樣改變與馬賽克樣灌注征象相互影響，很少同時并存。小氣道阻塞所致空氣潴留、小血管阻塞、通氣/血流比例失調等多種因素是產(chǎn)生肺馬賽克樣灌注的原因。老年人肺下部通氣功能和肺彈性減弱使胸腔負壓減少，肺下部的氣道在肺容積較大時閉合，引起肺下部通氣量進一步減少；而老年人肺動脈壓增高，上下肺的血流分布比年輕人更均勻，所以，使老年人的通氣/血流下降，其程度亦隨年齡增加而增大。出現(xiàn)肺氣腫改變者中下野肺通氣過度，則通氣/血流比例增大，不易出現(xiàn)馬賽克樣灌注征象；相反中下肺野通氣量減少，血流增多，則通氣/血流比例減小，容易出現(xiàn)馬賽克樣灌注征象。

綜上所述，老齡化是影響無臨床癥狀者肺細微改變的明確因素，而吸煙損傷肺臟，可引起多種呼吸系統(tǒng)病變。應用HRCT可對肺老化及吸煙肺的早期病變做出評價，具有較高的臨床價值。

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