杜二球，段學英，高 霞，陳永利，周玉萍，尚 麗

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院婦產科，湖北 十堰 442000)

562例 HBsAg 陽性孕婦HBV宮內感染及產后隨訪分析

杜二球，段學英，高 霞，陳永利，周玉萍，尚 麗

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院婦產科，湖北 十堰 442000)

目的 探討HBV 母嬰垂直傳播特點。方法 選取湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院單胎妊娠、HBV感染的 562 例孕婦及其新生兒為研究對象，分析 HBV 宮內感染及產后嬰幼兒HBV感染情況。結果 母親乙肝標志物 HBsAg、HBeAg、HBcAb 陽性 348 例，宮內感染 35 例，宮內感染率 10.06%; 母親乙肝標志物 HBsAg、HBeAb、HBcAb 陽性共 214 例，宮內感染 5例，宮內感染率 2.34%。對所有宮內感染病例40例隨訪，37例轉陰，余未感染病例150例隨訪未發(fā)現(xiàn)HBV感染。孕婦乙肝大三陽組與小三陽組宮內感染率存在明顯差異 (χ2=11.95，P=0.001<0.05)；孕婦HBeAg陽性前S1抗原陽性和前S1抗原陰性宮內感染率存在明顯差異 (χ2=13.74，P<0.05)；孕婦HBV-DNA病毒復制量大于106與小于106宮內感染率存在明顯差異 (χ2=4.29，P<0.05)。結論 孕婦HBV病毒復制量高是導致宮內感染的重要因素。產后及時主被動免疫聯(lián)合免疫治療是阻斷母嬰垂直傳播的關鍵。

乙肝病毒；母嬰傳播；宮內感染；隨訪

我國是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)，有 1.12 億人慢性感染 HBV，3 歲以上人群中 HBsAg 陽性率約占 9.09%，每年因為乙型肝炎所導致的疾病死亡人數(shù)達到 75 萬人。HBV可經血液、母嬰、父嬰、性接觸、日常生活接觸、醫(yī)源、 社會接觸等傳播。乙肝病毒的母嬰傳播是我國乙肝病毒傳播的重要途徑之一，母嬰傳播引起的 HBV 感染在我國約占嬰幼兒感染的 1/3。母嬰傳播途徑主要有宮腔內傳播、產時傳播及產后接觸傳播等方式。本文對562 例HBV 感染孕婦及其新生兒為研究對象，分析 HBV母嬰垂直傳播特點和產后嬰幼兒隨訪感染情況。

1資料與方法

1.1研究對象

2011 年 1 月至2015年10月，選擇湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院單胎妊娠分娩的601 例HBsAg 陽性孕產婦，年齡 18～44 歲，經篩選，其中肝功能正常，無黃疸，無 TORCH 病毒感染、未服用抗病毒藥物或糖皮質激素類藥物者被錄入。剔除有早產低體重未采血的12 例，死胎 2 例，資料不全 25 例，共對562例新生兒進行隨訪分析。隨訪時間從出生至1歲，40例(40/562)嬰幼兒接受了隨訪。

1.2標本采集

1.2.1血液

分娩時取母體靜脈血5mL，新生兒股靜脈采血4mL 檢測， 3 000r/min離心15min，各分裝入 2 個EP小管。分別檢測母親及新生兒乙肝標志物( HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)及HBV-DNA 定量水平。

1.2.2乳汁

取產后 1 ～2天 的初乳 3 mL，收集于潔凈試管中，3 000r/min離心 15min，離心10 min后，取乳清備用。

1.3研究方法

酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assary，ELISA)測定血清及乳清中的HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 和前S1蛋白。HBsAg 陽性標本應用 DA7600實時熒光定量 PCR 儀檢測 HBV-DNA 載量。

乙肝疫苗及免疫球蛋白注射前均征得父母知情同意后在右臂三角肌注射乙肝疫苗，大腿外側注射人乙肝免疫球蛋白 200IU，對新生兒感染情況做統(tǒng)計分析。孕婦血清HBeAg陽性、血清及乳汁HBV-DNA(copies大于1×103) 任何一項陽性者均不行母乳喂養(yǎng)。血清、乳汁HBeAg、HBV-DNA 均陰性者行母乳喂養(yǎng)。并在嬰兒1 歲后復查乙肝標志物五項、HBV-DNA，了解嬰幼兒HBV感染情況。

1.4統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料的比較，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1孕婦乙肝大三陽與乙肝小三陽宮內感染率的比較

宮內感染診斷新生兒剛出生時查出HBsAg和(或)HBV-DNA 陽性(copies>1×103)判斷為宮內感染[1]，HBV感染共 40 例，占 7.12%。孕婦乙肝大三陽與乙肝小三陽宮內感染存在顯著差異性，P=0.001，見表 1。

表 1 孕婦HBeAg陽性和HBeAg陰性宮內感染情況(n)

Table 1 Intrauterine infection of cases of HBeAg positive and HBeAg negative(n)

2.2分娩方式對HBV宮內感染的影響

348 例孕婦HBeAg陽性者陰道分娩 226 例，剖宮122例，兩種分娩方式宮內感染率無明顯差異(P>0.05)，見表 2。

表2 孕婦HBeAg陽性不同分娩方式的新生兒感染情況(n)

Table 2 Neonatal infection of cases of HBeAg positive with different delivery modes(n)

2.3胎兒性別對HBV宮內感染的影響

348 例孕婦HBeAg陽性的新生兒男性 183 例，女性 165例，男女性別HBV宮內感染率無明顯差異(P>0.05)，不同性別宮內感染情況見表 3。

表3 孕婦HBeAg陽性的新生兒不同性別宮內感染情況(n)

Table 3 Intrauterine infection of different neonatal sex in cases of HBeAg positive(n)

2.4孕婦HBeAg陽性前S1抗原陽性和前S1抗原陰性宮內感染情況

348 例孕婦HBeAg陽性前S1抗原陽性的宮內感染12 例，HBeAg陽性前S1抗原陰性宮內感染23例，兩組HBV宮內感染率有明顯差異(P<0.05)，見表 4。

表4 孕婦HBeAg陽性前S1抗原陽性和前S1抗原陰性宮內感染情況(n)

Table 4 Intrauterine infection of cases of positive pre-S1 antigen and negative pre-S1 antigen with HBeAg positive(n)

2.5孕婦HBV-DNA病毒復制量大于106與小于106宮內感染情況的比較

4例孕婦HBV-DNA大于106且肝功能異常，新生兒出生之后檢測均感染HBV，感染率達100%，另8例孕婦HBV-DNA病毒103～106之間肝功能正常，3例感染，感染率為37.5%，兩組之間存在顯著性差異(P=0.038),見表5。

表5 孕婦HBV-DNA病毒復制量宮內感染情況(n)

Table 5 Intrauterine infection of cases with different HBV-DNA virus replication(n)

2.6 1歲后隨訪情況

40例宮內感染嬰幼兒病例，1例出生時HBsAg、HBeAg陽性，3例為出生HBsAg、HBeAb及HBcAb陽性，其余 HBsAg陽性。轉陰指標為乙肝標志物HBsAg、HBeAg陰性。40例隨訪情況見表6。

表6 1 歲后隨訪結果(n)

Table 6 Follow-up after 1 year old(n)

組別總例數(shù)宮內感染轉陰(乙肝標志物HBsAg、HBeAg陰性)乙肝大三陽110乙肝小三陽331HBsAg陽性363636總計404037

3討論

3.1乙型肝炎病毒在母嬰垂直傳播感染狀況

近年研究發(fā)現(xiàn)，HBV的母嬰傳播，尤其胎兒宮內感染HBV是造成胎兒出生后發(fā)展成慢性攜帶者的重要原因，成為肝硬化和肝癌的高危因素。母嬰垂直傳播是被公認為的HBV傳播主要的途徑，是導致嬰兒出生后乙肝疫苗(HBVac)接種失敗的主要原因[2]，也是我國HBV傳播的重要途徑之一。HBV能夠經卵細胞傳遞至胚胎而發(fā)生母嬰垂直傳播，并進行復制。母嬰傳播引起的 HBV 感染在我國約占嬰幼兒感染的 1/3[3]。

3.2乙型肝炎與母嬰垂直傳播宮內感染的因素

HBV宮內感染狀況與HBV狀態(tài)有關。HBV-DNA HBV 是否發(fā)生母嬰傳播致胎兒宮內感染因母親 HBV感染狀況不同而異，感染HBV孕婦血清中 HBV-DNA拷貝數(shù)大者傳染性越強[4]。HBeAg是HBVcore/Precore基因編碼的蛋白，在HBV感染肝細胞進行病毒復制時產生。通常被視為存在大量病毒的標志，滴度高低反映傳染的強弱，是病毒復制活躍的指標[5]。本研究結果顯示HBV-DNA拷貝大于1×106且肝功能異常者發(fā)生HBV感染的幾率大，孕婦HBV-DNA病毒復制量大于106與小于106宮內感染情況的比較存在顯著差異，孕婦HBeAg陽性和HBeAg陰性宮內感染HBV存在顯著差異性，與上述研究結果一致。

HBV前S1蛋白是繼 HBeAg、HBV-DNA 后又一項新的 HBV復制的標志物，它主要存在于 Dane 顆粒和管型顆料上，并具有高度免疫原性，變異的乙肝病毒只要保證前 S1 蛋白的氨基酸 21～47片段完好，便具有傳染性，在一定程度上可判斷為HBV復制指標。結合HBV-DNA及HBeAg，前 S1 蛋白檢測可以提高診斷試驗的敏感性和準確性，前S1抗原陽性結合乙肝標志物HBeAg可反映HBV復制狀態(tài)，致宮內感染HBV幾率增加[6-7]。

產時感染是母嬰傳播的途徑之一。分娩是新生兒經過產道，接觸含有HBV的母血、陰道分泌物、羊水等，或在分娩中子宮收縮致使胎盤絨毛血管破裂，少量母血滲漏入胎兒循環(huán)，導致新生兒感染。一般認為，母血清HBV-DNA含量越高，產程越長，感染率越高[8]。雖然剖宮產分娩產程短，可以減少自然產程中新生兒發(fā)生產傷或吸入污染的母親體液造成被感染的機會，但剖宮產手術中出血多，新生兒暴露于大量被污染的母血中，也易增加新生兒的感染率。研究證明分娩方式與HBV宮內感染無明顯差異[9]。宮內感染的機制其說不一，多數(shù)研究者認為，HBV 可感染胎盤組織的各類細胞，經胎盤侵入胎兒；HBV可經過精子細胞將病毒傳播給子代；外周單個核細胞中的HBV可直接進入胎兒血液循環(huán)，引起胎兒宮內感染；另提出的基因性垂直傳播等，無論哪種機制都說明宮內感染與胎兒性別無關。

3.3 HBV母嬰傳播阻斷

阻斷HBV母嬰傳播最有效的方式為主被動聯(lián)合免疫治療。而HBV感染孕婦妊娠晚期注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin, HBIG)能否有效預防宮內感染，目前尚存在爭議，但研究發(fā)現(xiàn)HBV-DNA高滴度孕婦妊娠中晚期應用替比夫定抗病毒治療能明顯降低孕婦外周血HBV-DNA載量，阻斷HBV宮內傳播，且近期療效、耐受性和安全性良好[10]。產后新生兒聯(lián)合HBV和HBIG，可有效阻斷HBV母嬰傳播。目前我國廣泛使用的新生兒主被動聯(lián)合免疫方案即HBVac聯(lián)合HBIG有效地阻斷了母嬰間的傳播。

總之，目前HBV宮內傳播機制不明，但我國發(fā)病率高，采取積極有效的阻斷治療對于阻斷HBV宮內感染母嬰間的傳播非常重要，是降低HBV持續(xù)感染非常重要的措施。

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[專業(yè)責任編輯：楊文方]

HBV intrauterine infection and postpartum follow-up in 562 cases of HBV positive pregnant women

DU Er-qiu, DUAN Xue-ying, GAO Xia, CHEN Yong-li, ZHOU Yu-ping, SHANG Li

(DepartmentofObstetricsandGynecology,RenminHospital,HubeiUniversityofMedical，HubeiShiyan442000,China)

Objective To investigate the HBV characteristics of vertical transmission. Methods Totally 562 cases of singleton pregnancy with HBV infection and their neonates were selected in Renmin Hospital of Hubei University of Medical and analyzed for HBV intrauterine infection and HBV infection in infants. Results There were 348 cases with positive HBsAg, HBeAg and HBcAb in maternal HBV markers，and 35 cases of intrauterine infection with rate of 10.06%. There were 214 cases whose HBV markers of HBsAg, HBeAb and HBcAb were positive, and 5 neonates were infected with intrauterine infection rate of 2.34%. Thirty-seven of 40 neonates of intrauterine infection became negative. HBV was not found in follow-up among 150 neonates who were not infected. There was significant difference between group of positive HBsAg,HBeAg and HBcAb and group of positive HBsAg,HBcAb and HAcAb(χ2=11.95，P=0.001<0.05). The difference between HBV positive markers of pre-S1 protein and HBV negative markers of pre-S1 protein was significant (χ2=13.74，P<0.05). There was remarkable difference between cases with HBV-DNA virus replication of greater than 1106 and that of less than 1106 (χ2=4.29，P<0.05). Conclusion High viral replication of HBV is an important factor in intrauterine infection for neonates. The key to prevent vertical transmission is the timely combination of active and passive immunization therapy after birth.

hepatitis B virus; vertical transmission; intrauterine infection; follow-up

2016-07-20

杜二球(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產科臨床工作。

段學英，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.026

R512.6

A

1673-5293(2017)02-0178-03