楊松玉，舒雪梅，周海慧，湯海燕，溫 翔

(1.瑞安市人民醫(yī)院婦幼分院超聲科，浙江 瑞安 325200；2.瑞安市人民醫(yī)院婦幼分院婦產(chǎn)科，浙江 瑞安 325200)

彩色多普勒超聲檢查聯(lián)合AFP、CK監(jiān)測對(duì)產(chǎn)前胎盤植入診斷的價(jià)值研究

楊松玉1，舒雪梅2，周?；?，湯海燕1，溫 翔2

(1.瑞安市人民醫(yī)院婦幼分院超聲科，浙江 瑞安 325200；2.瑞安市人民醫(yī)院婦幼分院婦產(chǎn)科，浙江 瑞安 325200)

目的 探討彩色多普勒超聲檢查聯(lián)合血清甲胎蛋白(AFP)和肌酸激酶(CK)對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值。方法 選擇120例有胎盤植入高危因素的孕晚期孕婦作為高危組，所有孕婦均接受產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查，并根據(jù)分娩后病理診斷結(jié)果分為植入組(n=44)和未植入組(n=76)，對(duì)比超聲檢查結(jié)果與病理結(jié)果的差異，另選擇健康查體的孕晚期孕婦35例作為對(duì)照組，檢查所有入選孕婦血清AFP和CK，分析超聲、AFP、CK單項(xiàng)和聯(lián)合檢測對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值。結(jié)果 病理診斷為產(chǎn)前胎盤植入的44例患者超聲診斷為產(chǎn)前胎盤植入15例，漏診29例，一致性分析顯示，超聲對(duì)產(chǎn)前胎盤植入診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性較差(Kappa=0.108，P>0.05)；植入組血清AFP和CK顯著高于未植入組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為16.331、15.291、16.893、15.763，均P<0.05)，未植入組和對(duì)照組血清AFP和CK比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.023、1.278，均P>0.05)；超聲診斷產(chǎn)前胎盤植入的敏感度較低，特異度較高，聯(lián)合AFP和CK可以將超聲診斷產(chǎn)前胎盤植入的敏感度提高到95.45%。結(jié)論 彩色多普勒超聲對(duì)胎盤植入的產(chǎn)前診斷具有一定的價(jià)值，但漏診率高，聯(lián)合血清AFP和CK監(jiān)測可以提高對(duì)產(chǎn)前胎盤植入診斷的敏感度，具有重要的意義。

彩色多普勒超聲；甲胎蛋白；肌酸激酶；胎盤植入；診斷

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層，可引起產(chǎn)后大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染和彌漫性血管內(nèi)凝血等，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。特別是近年來剖宮產(chǎn)率的上升，高齡孕婦的增加，胎盤植入的發(fā)生率也隨之增加，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康[2]。研究認(rèn)為，及時(shí)和準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷對(duì)于臨床決策處理及預(yù)后評(píng)估具有重要意義，但胎盤植入癥狀隱匿，診斷多為產(chǎn)時(shí)或術(shù)中診斷，產(chǎn)前診斷困難[3]。彩色多普勒超聲檢查是臨床胎盤植入產(chǎn)前診斷主要方法，具有費(fèi)用低、無創(chuàng)傷、簡便易行、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，但超聲診斷胎盤植入易受胎盤植入位置、深度等多種因素影響，漏診率較高。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)一些生化指標(biāo)如甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)和肌酸激酶(creatine kinase,CK)等可以用于胎盤植入的產(chǎn)前診斷，且敏感度高，推測能一定程度彌補(bǔ)超聲檢查的缺陷[4-5]。因此，本研究采用彩色多普勒超聲檢查聯(lián)合血清AFP和CK診斷產(chǎn)前胎盤植入，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月至2016年9月期間于瑞安市人民醫(yī)院婦幼分院就診有胎盤植入高危因素的孕晚期孕婦共120例，設(shè)為高危組；高危因素包括有剖宮產(chǎn)史，前置胎盤，人流刮宮史，高齡妊娠、多產(chǎn)、多孕史等。排除多胎妊娠、合并妊娠期高血壓等其他妊娠期并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎功能、胎盤形態(tài)異常及胎兒畸形孕婦。120例孕婦年齡24～30歲，平均年齡(27.0±3.1)歲；孕周34～39周，平均孕周(36.7±2.8)周。所有孕婦進(jìn)行產(chǎn)前多普勒超聲檢查是否有胎盤植入，并根據(jù)分娩后病理診斷結(jié)果分為植入組和未植入組，植入組44例診斷為有胎盤植入，未植入組76例診斷未發(fā)現(xiàn)胎盤植入。另選擇同期本院健康查體的孕晚期孕婦35例作為對(duì)照組，年齡20～31歲，平均年齡(26.5±4.6)歲；孕周33～39周，平均孕周(36.1±3.2)周，高危組和對(duì)照組孕婦年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2超聲檢查

采用SIEMENS 512型超聲診斷儀行腹部超聲檢查，探頭頻率為5Hz，孕婦平臥或側(cè)臥，探頭置于腹壁，出常規(guī)檢查胎兒及羊水情況外，不斷改變探頭方向，著重觀察胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系，以明確前置胎盤的診斷和分類，進(jìn)一步觀察胎盤后間隙及胎盤實(shí)質(zhì)和周圍血流情況，以判斷是否有胎盤植入。典型胎盤植入的彩色多普勒超聲的圖像特征如下：①胎盤與子宮肌層接觸的地方存異常血流；②胎盤腔隙血流；③胎盤與子宮肌層之間缺乏蛻膜區(qū)域；④胎盤后完全缺乏子宮肌層區(qū)域，偶可見胎盤組織向膀胱異常膨出，膀胱壁內(nèi)有弓形動(dòng)脈。符合以上特征中2項(xiàng)及以上則診斷為胎盤植入。所有診斷結(jié)果均由兩名高年資超聲醫(yī)生共同診斷，診斷結(jié)果不一致時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生共同探討做出最后診斷。

1.3血清AFP和CK檢測

取所有孕婦分娩前或手術(shù)時(shí)靜脈血3mL，均分為2份，1份注入不抗凝試管中，3 000r/min離心5min，取上清液，采用雙抗夾心法免疫化學(xué)發(fā)光定量檢測血清AFP含量，另1份注入抗凝試管中，2 500～3 000r/min離心5min，取上清液，用N-Z酰半氨酸法測定血清CK，試劑盒均購自北京義翹神州生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書操作。因國內(nèi)外尚缺乏胎盤植入的AFP、CK臨界值，因此參考周曉[5]一文中的方法，將對(duì)照組患者血清AFP、CK平均值加兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為臨界值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1超聲對(duì)產(chǎn)前胎盤植入診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性分析

病理診斷為產(chǎn)前胎盤植入的44例患者超聲診斷為產(chǎn)前胎盤植入15例，漏診29例，一致性分析顯示，超聲對(duì)產(chǎn)前胎盤植入診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性較差(P>0.05)，見表1。

2.2三組血清AFP和CK比較

植入組血清AFP和CK顯著高于未植入組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為16.331、15.291、16.893、15.763，均P<0.05)，未植入組和對(duì)照組血清AFP和CK比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.023、1.278，均P>0.05)，AFP和CK診斷胎盤植入的臨界值分別為：96.8IU/L和126.2ng/mL，見表2。

表1 超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性分析(n)

Table 1 Consistency analysis of ultrasound results and pathology results(n)

組別 例數(shù)(n)CK(IU/L)AFP(ng/mL)植入組 44131．2±35．4158．3±41．7未植入組 7677．8±23．383．1±56．2對(duì)照組 3575．2±10．880．6±22．8t 16．331▲/15．291★/1．023◆16．893▲/15．763★/1．278◆P <0．05▲★/>0．05◆<0．05▲★/>0．05◆

注：▲為植入組與未植入組比較，★植入組與對(duì)照組比較，◆為未植入組與對(duì)照組比較。

2.3超聲聯(lián)合AFP和CK對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值

超聲診斷產(chǎn)前胎盤植入的敏感度較低，特異度較高，聯(lián)合AFP和CK可以提高超聲診斷的敏感度，見表3。

表3 單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值(%)

Table 3 Diagnostic value of individual and joint detection on prenatal placenta increta(%)

3討論

3.1胎盤植入概述

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層。根據(jù)胎盤絨毛植入的不同程度可分為粘連性胎盤、穿透性胎盤和植入性胎盤3種類型，其中以穿透性胎盤最為嚴(yán)重。胎盤植入病因一般認(rèn)為胎盤種植取決于絨毛組織的侵襲力與蛻膜組織反應(yīng)間平衡。正常胎盤絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織間保持著平衡，因此正常孕婦子宮胎盤植入的發(fā)生率較低。當(dāng)蛻膜本身缺陷或蛻膜損傷時(shí)，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增多，胎盤植入的發(fā)生率隨之升高，剖宮產(chǎn)與該病的發(fā)生密切相關(guān)，可能的機(jī)制是：手術(shù)使子宮內(nèi)膜受損，再次妊娠后，胎盤附著于子宮切口疤痕處，因子宮底蛻膜發(fā)育不良，形成胎盤植入[6-7]。其他高危因素包括：前置胎盤、子宮內(nèi)膜損傷、人工流產(chǎn)時(shí)刮宮過度、高齡妊娠、多產(chǎn)、多孕等。胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，產(chǎn)前診斷困難，往往在胎兒娩出后胎盤植入部分不能自行剝離，而人工剝離可引發(fā)產(chǎn)后大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染和彌漫性血管內(nèi)凝血而危及產(chǎn)婦生命，需緊急切除子宮。及時(shí)和準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷有利于孕婦孕期管理，并能在術(shù)前制定適宜的處理方案，備充足的血源，可有效避免產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后大出血，減少子宮切除的機(jī)率以及保證產(chǎn)婦生命安全。但胎盤植入癥狀隱匿，診斷多為產(chǎn)時(shí)或術(shù)中診斷，產(chǎn)前診斷困難，如何提高胎盤植入產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率成為了研究的熱點(diǎn)。

3.2彩色多普勒超聲診斷胎盤植入

病理檢查是確診胎盤植入的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可明確診斷，還可判定植入性胎盤的類型，但其為術(shù)后診斷。目前臨床上胎盤植入的產(chǎn)前診斷主要靠彩色多普勒超聲檢查，該方法能較清楚地觀察胎盤后的血流狀況，能顯示由于胎盤延伸致子宮壁和子宮頸的血管內(nèi)血流增加所形成的湍流。超聲檢查費(fèi)用低、無創(chuàng)傷、簡便易行、可重復(fù)性好，目前臨床上較多運(yùn)用超聲作為診斷胎盤植入的首診方式。但超聲診斷胎盤植入易受多種因素影響，包括胎盤植入位置、深度、檢查時(shí)機(jī)、檢查者經(jīng)驗(yàn)等，漏診率較高。與彩色多普勒超聲相比，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)不受掃描厚度，骨骼和含氣器官的影響，圖像清晰，成像范圍大，分辨率高，陳春梅等[8]報(bào)道MRI診斷胎盤植入的敏感度超過85%。但MRI設(shè)備復(fù)雜，檢查費(fèi)用昂貴，且高強(qiáng)磁場能量對(duì)胎兒的影響尚無定論，因此只作為輔助檢查手段。本研究中病理診斷為產(chǎn)前胎盤植入的44例患者超聲診斷為產(chǎn)前胎盤植入15例，漏診29例，一致性分析顯示，超聲對(duì)產(chǎn)前胎盤植入診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性較差，漏診率高，敏感度只有34.09%，分析可能的原因?yàn)閇9-10]：①胎盤植入臨床發(fā)病率低，超聲醫(yī)生更注重檢查胎兒畸形和生長發(fā)育方面，而對(duì)胎盤檢查未充分重視，對(duì)胎盤植入聲像圖認(rèn)識(shí)不足；②對(duì)于部分黏連性胎盤，胎盤植入肌層較淺，超聲圖像特征與正常超聲圖像類似，容易漏診；③附著于子宮后壁的胎盤，超聲不易顯示，特別是產(chǎn)前羊水少的孕婦，受到胎兒肢體遮擋，超聲圖像難以明確診斷。

3.3血清AFP和CK診斷胎盤植入

AFP是胎兒血清中常見的球蛋白，由卵黃囊產(chǎn)生，妊娠6周時(shí)開始產(chǎn)生，妊娠早中期逐漸增加，妊娠28～32周逐漸穩(wěn)定。CK是肌酸轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿峒∷岬拇呋福瑥V泛分布于人體各組織、器官中，是心肌梗死、肌肉損傷的酶類標(biāo)志物。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有胎盤植入的孕婦血清AFP和CK顯著高于沒有胎盤植入的高危孕婦和健康孕婦。Dreux等[11]認(rèn)為，對(duì)于有胎盤植入的高危孕婦，當(dāng)血清AFP大于2倍均值時(shí)，應(yīng)考慮與胎盤植入有關(guān)，需定期檢查盡早診斷。胎盤植入孕婦血清AFP升高的具體機(jī)制尚不明確，可能與異常的胎盤子宮界面引起AFP滲漏進(jìn)入母體循環(huán)有關(guān)。關(guān)于CK對(duì)胎盤植入的診斷研究較多，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于有胎盤植入的高危孕婦出現(xiàn)無法解釋的CK升高應(yīng)首先考慮胎盤植入，雖然CK診斷胎盤植入的臨界值尚無公論，但CK對(duì)胎盤植入診斷的敏感度較高。而胎盤植入孕婦血清AFP升高的具體機(jī)制可能是胎盤植人時(shí)，子宮蛻膜發(fā)育缺陷，胎盤為了獲得更多的營養(yǎng)，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，引起肌細(xì)胞受損并釋放CK入血中[5,12]。

3.4超聲聯(lián)合血清AFP和CK診斷胎盤植入

胎盤植入發(fā)病率低，產(chǎn)前診斷困難，彩色多普勒超聲診斷對(duì)于產(chǎn)前篩查具有一定的價(jià)值，但受多種因素的影響，漏診率高。血清AFP和CK等生化指標(biāo)雖然不能提供直觀的診斷依據(jù)，但可以用于輔助胎盤植入的產(chǎn)前篩查或治療過程中的監(jiān)測，而本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，超聲診斷聯(lián)合AFP和CK可以將超聲診斷產(chǎn)前胎盤植入的敏感度提高到95.45%，且特異度仍然在80%以上。我們應(yīng)該接受這樣的觀點(diǎn)，不同的技術(shù)可以提供互補(bǔ)的信息，發(fā)揮取長補(bǔ)短的效果。胎盤植入發(fā)生率低，首選侵入性小、操作簡單、價(jià)格低廉、能廣泛適用的檢測方法和手段，而對(duì)于具有胎盤植入高危因素的孕婦，臨床可以聯(lián)合運(yùn)用多種檢測方法，正如本研究結(jié)果一樣，超聲與血清生化指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可提高胎盤植入的產(chǎn)前診斷率，值得臨床積極借鑒。

[1]Carbillon L.Does the presence of a uterine scar influence the site of placental implantation?[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,42(1):121.

[2]邵曉曼.前置胎盤及胎盤植入與剖宮產(chǎn)次數(shù)相關(guān)因素分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2013,34(10):37-38.

[3]Wiedaseck S,Monchek R.Placental and cord insertion pathologies: screening,diagnosis,and management[J].J Midwifery Womens Health,2014,59(3):328-335.

[4]雷曉真.孕16～18周甲胎蛋白值及超聲檢查胎盤位置與兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的關(guān)系[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2015,16(2):68-70.

[5]周曉.AFP、CK及兩者聯(lián)合對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)前診斷價(jià)值的探討[D].南昌:南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院,2014:12-13.

[6]Naji O,Wynants L,Smith A,etal.Does the presence of a Caesarean section scar affect implantation site and early pregnancy outcome in women attending an early pregnancy assessment unit[J].Hum Reprod,2013,28(6):1489-1496.

[7]盧培玲,辛崇敏,徐寶蘭.前置胎盤合并胎盤植入的臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2011,22(4):464-467.

[8]陳春梅,張軍.產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(8):1655-1658.

[9]Silver R M,Barbour K D.Placenta accreta spectrum: accreta, increta, and percreta[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2015,42(2):381-402.

[10]Rahimi-Sharbaf F,Jamal A,Mesdaghinia E,etal.Ultrasound detection of?placenta accreta?in the first trimester of pregnancy[J].Iran J Reprod Med,2014,12(6):421-426.

[11]ux S,Salomon L J,Muller F,etal.Second-trimester maternal serum markers and placenta accreta[J].Prenat Diagn,2012,32(10):1010-1012.

[12]周曉.兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦肌酸激酶檢測的產(chǎn)前診斷價(jià)值[J].井岡山大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2014,35(3):98-100.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Value of color Doppler ultrasonography combined with AFP and CK monitoring on diagnosing prenatal placenta increta

YANG Song-yu1, SHU Xue-mei2, ZHOU Hai-hui2, TANG Hai-yan1, WEN Xiang2

(1.DepartmentofUltrasound; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,RuianCityPeople’sHospitalofMaternalandChildBranch,ZhejiangRuian325200,China)

Objective To explore the diagnostic value of color Doppler ultrasonography combined with alpha fetal protein (AFP) and creatine kinase (CK) on prenatal placenta increta. Methods Totally 120 cases of pregnant women in late pregnancy with high-risk factors of placenta increta were set in high-risk group and were checked by prenatal color Doppler ultrasound. They were divided into implant group (n=44) and no implant group (n=76) according to the pathological diagnosis after childbirth, and the difference between ultrasonic results and pathologic results were explored. Another 35 cases of healthy pregnant women in late pregnancy were set in control group. Serum AFP and CK were measured and the diagnostic value of individual ultrasonography, AFP and CK and joint detection of them on placenta increta was analyzed. Results Among 44 cases of placenta increta confirmed by pathological diagnosis, 15 cases were diagnosed with placenta increta by ultrasonography and 29 cases were missed diagnosed. Consistency analysis showed that ultrasonography in prenatal diagnosis of placenta increta had poor consistency with pathologic results (Kappa=0.108,P>0.05). The serum AFP and CK levels in implant group were significantly higher than those in no implant group and the control group, and the differences had statistical significance (tvalue was 16.331, 15.291, 16.893 and 15.763, respectively, allP<0.05). The serum AFP and CK levels were not statistically different between implant group and the control group (tvalue was 1.023 and 1.278, respectively, bothP>0.05). Prenatal ultrasound diagnosis of placenta increta was low in sensitivity but high in specificity.Combination of AFP and CK could enhance the sensitivity of prenatal ultrasound diagnosis of placenta increta to 95.45%. Conclusion Color Doppler ultrasonography in diagnosing placenta increta has certain value, but the missed diagnosis is high. The combination of serum AFP and CK monitoring may enhance the sensitivity to prenatal diagnosis of placenta increta, and it has vital significance.

color Doppler ultrasonography; alpha fetal protein (AFP); creatine kinase (CK); placenta increta; diagnosis

2016-11-01

溫州市2015年公益性科學(xué)計(jì)劃資助項(xiàng)目(Y20150297)

楊松玉(1967-)，女，副主任技師，主要從事婦產(chǎn)科超聲診斷、胎兒心臟及小兒心臟超聲診斷工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.011

R714.2

A

1673-5293(2017)02-0131-03