楊 慧,吳 瑩,劉 俐

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院兒科，陜西 咸陽 712000)

不同劑量氨基酸在早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)中價值的研究

楊 慧1，2,吳 瑩2,劉 俐1

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院兒科，陜西 咸陽 712000)

目的 分析不同劑量氨基酸在早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)中的近期療效及耐受情況。方法 收集陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院新生兒科于2014年11月至2015年11月期間接受靜脈營養(yǎng)的早產(chǎn)兒80例作為研究對象，采用隨機分組的方式將患兒分為觀察組與對照組，每組40例,兩組患兒均在生后第一天給予脂肪乳劑1g·kg-1·d-1，并按0.5g·kg-1·d-1速度增加，總量不超過3g·kg-1·d-1；在生后12～24小時內(nèi)給予專用氨基酸，除氨基酸劑量不同外，每組其他對癥治療相同，同時進(jìn)行常規(guī)的其他靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對照組40例，第一天給予復(fù)方氨基酸1.0g·kg-1·d-1，以后每天增加0.5g·kg-1·d-1，持續(xù)增加至3.5g·kg-1·d-1；觀察組40例，從2.0g·kg-1·d-1開始，第二天增加1.0g·kg-1·d-1，第三天時再次增加0.5g·kg-1·d-1,持續(xù)增加至4g·kg-1·d-1。監(jiān)測兩組患兒入院后恢復(fù)至出生體質(zhì)量時間、體質(zhì)量增長速度、頭圍增長速度、住院時間、相關(guān)生化和血氣分析指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 觀察組患兒恢復(fù)至出生體質(zhì)量的時間明顯短于對照組(t=2.839,P<0.05)。兩組患兒出生兩周內(nèi)體質(zhì)量增長速度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.781,P<0.05)，體質(zhì)量增長隨氨基酸劑量增加而增快；兩組患兒在入院后應(yīng)用靜脈營養(yǎng)前測得的血清生化各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。至生后第七天，再次復(fù)測血清生化指標(biāo)，對比兩組患兒的血清前白蛋白濃度，觀察組明顯高于對照組(t=-4.791,P<0.05)。兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 早期輸注大劑量氨基酸對改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)具有非常積極的影響，有利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育，提高臨床治療效果。應(yīng)用大劑量氨基酸有一過性肌酐升高，這種升高在可耐受范圍內(nèi)，臨床應(yīng)用安全有效，值得在臨床應(yīng)用上推廣。

大劑量氨基酸；早產(chǎn)兒；營養(yǎng)狀態(tài)；影響

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒的生存率有明顯提高。早產(chǎn)兒，特別是極低和超低出生體質(zhì)量兒，由于宮內(nèi)營養(yǎng)不足，出生后對熱量需求高，單純經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)往往不能滿足其營養(yǎng)和代謝需求，生后各個器官發(fā)育不成熟，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，使出生后的生長發(fā)育非常緩慢。若早期營養(yǎng)缺乏，將導(dǎo)致早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩，并且對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育將產(chǎn)生很大的影響。靜脈營養(yǎng)是其獲取能量的重要方法，氨基酸是靜脈營養(yǎng)的主要成分之一，目前氨基酸的使用有許多不同方案，國外推薦在生后1天開始給予3.0g·kg-1·d-1的氨基酸，每天增加0.5～1.0g/kg，最終達(dá)到目標(biāo)劑量每日4.0g/kg[1-2]；但國內(nèi)很多醫(yī)生對氨基酸的使用非常保守，導(dǎo)致很多早產(chǎn)兒在住院期間出現(xiàn)低生長率、嚴(yán)重營養(yǎng)不良，從而對其后期恢復(fù)及長期的生長發(fā)育非常不利。因此，探討針對中國早產(chǎn)兒適宜的氨基酸攝入劑量，深入研究與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)的生化指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用氨基酸，改善早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)狀況，提高其長期生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。本文旨在分析早期輸注大劑量氨基酸對早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)狀態(tài)的影響，為選擇更為合理和理想的氨基酸輸入方案提供依據(jù)。本研究特收集接受靜脈營養(yǎng)的80例早產(chǎn)兒進(jìn)行分組試驗，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年11月至2015年11月期間于陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院新生兒科接受治療的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒80例。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①生后24h內(nèi)入院；②胎齡<37周；③出生體質(zhì)量1 000～2 000g；④出生時無窒息；⑤無先天性心臟病及嚴(yán)重的肺部疾?。虎逕o嚴(yán)重肝腎疾?。虎邿o遺傳代謝性疾??；⑧不能耐受全腸道營養(yǎng)。納入研究患兒入院后即建立外周靜脈通路，按照隨機原則分為觀察組和對照組，觀察組40例，對照組40例，兩組患兒在日齡、性別、胎齡、出生體質(zhì)量等各項一般資料基本相同，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.2方法

入選的早產(chǎn)兒生后第一天給予脂肪乳劑1g·kg-1·d-1，按0.5g·kg-1·d-1速度增加，總量不超過3g·kg-1·d-1；給予葡萄糖的速度每分鐘6～8mg/kg，最大速率每分鐘12～13mg/kg，濃度<12.5%。以監(jiān)測血糖結(jié)果調(diào)整輸糖速度及濃度，使血糖維持在2.2mmol/L以上。每組其他對癥治療相同，均按需加電解質(zhì)、維生素和微量元素；均盡早經(jīng)口或間斷鼻胃管微量腸道喂養(yǎng)，腸道營養(yǎng)均采用早產(chǎn)兒配方奶(每100mL含蛋白質(zhì)2.04g，能量80kcal)，不能經(jīng)口喂養(yǎng)者給予非營養(yǎng)性吸吮，用藥劑量均符合《2011年國家藥品標(biāo)準(zhǔn)修訂件》。

1.2.1對照組的治療

給予對照組患兒早期輸注常規(guī)劑量的氨基酸，具體使用方法為：在患兒出生后24h內(nèi)應(yīng)用小兒復(fù)方氨基酸，劑量為1.0g·kg-1·d-1，增加0.5g·kg-1·d-1，持續(xù)增加至3.5g·kg-1·d-1。

表1 兩組患兒一般資料

1.2.2觀察組的治療

給予觀察組患兒早期輸注大劑量氨基酸，具體方法為：在患兒出生后24h內(nèi)應(yīng)用小兒復(fù)方氨基酸，劑量為2.0g·kg-1·d-1，第二天時將劑量增加1.0g·kg-1·d-1，在第三天時再次增加0.5g·kg-1·d-1，持續(xù)增加至4g·kg-1·d-1。

1.3觀察指標(biāo)

①入院時記錄患兒胎齡、日齡、性別、出生體質(zhì)量、頭圍、身長；②每天測量體質(zhì)量、每周測量頭圍；③入院當(dāng)天、第七天檢測血尿素氮、血肌酐、血膽紅素、前白蛋白、pH、BE值、碳酸氫根離子；④記錄住院天數(shù)、生理性體質(zhì)量下降持續(xù)時間、腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到90kcal·kg-1·d-1時間；⑤記錄是否發(fā)生敗血癥、高膽紅素血癥、貧血、高血糖、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征(RDS)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、動脈導(dǎo)管未閉(PDA)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、院內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化等疾病。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者體質(zhì)量恢復(fù)時間和體質(zhì)量增長速度及頭圍增長等指標(biāo)的情況

觀察組患兒恢復(fù)至出生體質(zhì)量的時間明顯短于對照組(P<0.05)；兩組患兒出生兩周內(nèi)體質(zhì)量增長速度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，體質(zhì)量增長及頭圍的增長隨氨基酸劑量增加而增快(均P<0.05)，見表2。

表2 治療前后的體質(zhì)量、頭圍和住院天數(shù)等指標(biāo)的比較結(jié)果±S)

2.2兩組患兒生化和血氣指標(biāo)檢測情況

兩組患兒在入院后應(yīng)用靜脈營養(yǎng)前測得的血清生化各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；至生后第七天，再次復(fù)測血清生化指標(biāo)，對比兩組患兒的血清前白蛋白濃度發(fā)現(xiàn)，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

Table 3 Comparison of serum biochemical indexes on day 1 and day 7 after birth of patients between two groups ±S)

2.3兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況

兩組早產(chǎn)兒不同并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況比較結(jié)果[n(%)]

Table 4 Comparison of complications of patients between two groups[n(%)]

注：*表示用Fisher確切概率法。

3討論

3.1早產(chǎn)兒營養(yǎng)障礙及其危害

新生兒健康是世界各國備受關(guān)注的醫(yī)學(xué)和社會問題，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒/低出生體質(zhì)量兒存活率不斷升高，而營養(yǎng)支持成為保障其生存，影響生存質(zhì)量最基本措施之一。由于早產(chǎn)兒在宮內(nèi)發(fā)育時間相對較短，出生時體質(zhì)量相對較低，消化道動力及消化道功能不成熟，喂養(yǎng)不耐受限制腸內(nèi)喂養(yǎng)、以及各種合并癥的發(fā)生，都可能導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，可出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的情況[3]，近期有可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高，遠(yuǎn)期則有可能影響兒童期的體格發(fā)育和認(rèn)知功能，尤其是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，長期的營養(yǎng)障礙可致不可逆的神經(jīng)損害。孫秀華等在2002年研究中發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出生時體質(zhì)量低于第十百分位的占49.2%，而出院時達(dá)到78.7%，由此可見宮外發(fā)育遲緩在早產(chǎn)兒中非常普遍。早產(chǎn)兒宮外生長遲緩(EUGR)患兒在嬰幼兒期體質(zhì)量和頭圍增長較差，這種異常生長發(fā)育與后期語言困難、認(rèn)知能力較差密切相關(guān)[4]。因此，早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)問題是決定患兒生長發(fā)育和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵問題。

3.2氨基酸在早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)中使用現(xiàn)狀

在靜脈營養(yǎng)中，氨基酸的合理使用對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育非常關(guān)鍵，生后盡早應(yīng)用氨基酸可避免早期的營養(yǎng)不良，是防止宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵[5]。中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南推薦[6]在生后12～24h即可應(yīng)用氨基酸，開始使用劑量為1.5g·kg-1·d-1；而美國兒科協(xié)會推薦，早產(chǎn)兒的營養(yǎng)目標(biāo)是達(dá)到與同孕齡胎兒類似的生長速度，為了達(dá)到宮內(nèi)生長速度，生后可立即給予氨基酸3.0g·kg-1·d-1,增加至4g·kg-1·d-1[1]；歐洲兒科胃腸肝病學(xué)與營養(yǎng)學(xué)會對早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)的建議提出氨基酸攝入量為3～4.5g·kg-1·d-1[2]。由于擔(dān)心過高的氨基酸攝入會導(dǎo)致代謝性酸中毒、高氨血癥、腎功不全等并發(fā)癥，國內(nèi)很多醫(yī)生對氨基酸在早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)中的應(yīng)用仍持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度，使其生后體質(zhì)量、頭圍、身長增長較慢，不能達(dá)到正常生長目標(biāo)，導(dǎo)致宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生。隨著近幾年來對靜脈營養(yǎng)的研究以及靜脈營養(yǎng)質(zhì)量及營養(yǎng)成分的提高，越來越多的研究表明早產(chǎn)兒生后即可耐受較高劑量的氨基酸[7]，能較快地提高早產(chǎn)兒的體質(zhì)量增長，并發(fā)癥無明顯升高[8]。

3.3生后早期應(yīng)用大劑量氨基酸可更好地促進(jìn)早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量兒生長發(fā)育

早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量兒恢復(fù)出生體質(zhì)量時間、體質(zhì)量增長速度、頭圍增長速度是反應(yīng)早產(chǎn)兒生后早期營養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒恢復(fù)至出生體質(zhì)量的時間明顯短于對照組(P<0.05)，而觀察組中體質(zhì)量增長速度、頭圍增長速度明顯大于對照組(均P<0.05)，血清前白蛋白濃度亦明顯高于對照組(P<0.05)，提示采用早期輸注較大劑量的氨基酸能夠滿足早產(chǎn)兒對蛋白質(zhì)的需求，縮短過渡期，更快地恢復(fù)出生體質(zhì)量，避免早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)不良的發(fā)生，有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，這與國外文獻(xiàn)結(jié)果一致[9]。

3.4生后早期應(yīng)用大劑量氨基酸無顯著增加敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生率

因為擔(dān)心過高的氨基酸攝入會導(dǎo)致代謝性酸中毒、腎功能不全等并發(fā)癥，增加新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥的危險性，國內(nèi)很多醫(yī)生對氨基酸的用量非常保守。本研究通過監(jiān)測兩組患兒治療期間血肌酐、pH值和剩余堿值等各項生化指標(biāo)變化及對兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況進(jìn)行對比，結(jié)果顯示兩組患兒的血生化指標(biāo)未發(fā)生顯著變化；隨著氨基酸劑量的增加，BUN水平也隨之增加，可認(rèn)為是氨基酸氧化的結(jié)果，不作為早產(chǎn)兒氨基酸不耐受的標(biāo)志，應(yīng)用大劑量氨基酸有一過性肌酐升高，BUN的水平均在正常范圍內(nèi)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示給予早產(chǎn)兒輸注較大劑量氨基酸不會增加腎臟的負(fù)擔(dān)。兩組患兒血pH值和剩余堿值在生后第一、第七天均在正常范圍，且比較均無明顯差異(均P>0.05)，提示早產(chǎn)兒輸注較大劑量氨基酸不會導(dǎo)致代謝性酸中毒的發(fā)生。觀察組給予早產(chǎn)兒較大劑量氨基酸并未顯著增加敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、高膽紅素血癥和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，分析結(jié)果表明早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒早期應(yīng)用較大劑量氨基酸是安全的。

由此表明，早期輸注大劑量氨基酸對改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)具有非常積極的影響，能有效促進(jìn)患兒的體質(zhì)量恢復(fù)，提高血清前白蛋白濃度，有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，且未見嚴(yán)重副作用的發(fā)生，值得在臨床應(yīng)用上推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Clinical value of different dose of amino acid in parenteral nutrition for preterm infants

YANG Hui1, 2, WU Ying2, LIU Li1

(1.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China; 2.PediatricDepartment,No.215HospitalofShaanxiNuclearIndustry,ShaanxiXianyang712000,China)

Objective To analyze the short-term effect and tolerance of different dose of amino acid in parenteral nutrition for preterm infants. Methods Eighty cases of preterm infants accepting parenteral nutrition in pediatric department of No.215 Hospital of Shaanxi Nuclear Industry from November 2014 to November 2015 were selected as study objects, and they were randomly divided into observation group and control group with 40 cases in each group. Fat emulsion was given to patients in each group with the dosage of 1g/(kg.d) on first day after birth and increased by 0.5g/(kg.d) but not beyond 3g/(kg.d). Specific amino acid was given within 12-24 hours after birth. Except for dosage difference in amino acid, other symptomatic treatments of patients in each group were identical, and simultaneously routine parenteral nutrition and enteral nutrition were implemented. Compound amino acid was given to 40 infants in the control group with the dosage of 1.0g/(kg.d) on day 1, and increased by 0.5g/(kg.d) until 3.5g/(kg.d). Amino acid dosage given to 40 infants in the observation group was 2.0g/(kg.d) at beginning, increased by 1.0g/(kg.d) on day 2 and further increased by 0.5g/(kg.d) on day 3 and continuously increased to 4g/(kg.d). Time for recovery to normal birth weight, body mass growth rate, head circumference growth rate, length of hospital stay and relative biochemical and blood gas analysis index was monitored for patients in two groups and statistical analysis was performed on data. Results Time for recovery to birth weight of infants in the observation group was significantly shorter than that in the control group (t=2.839,P<0.05). Difference in body mass growth rate within two weeks after birth between two groups was statistically significant (t=4.781,P<0.05). Body mass increased faster with increasing dose of amino acids. Differences in serum biochemical indexes of infants measured after admission and before parenteral nutrition were not statistically significant between two groups (allP>0.05). At day 7 after birth, serum biochemical indexes were measured again. Comparison of serum prealbumin level between two groups showed that it was significantly higher in the observation group than in the control group (t=-4.791,P<0.05). Difference in complications between two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusion Early infusion of high-dose amino acid has very positive influence in improving premature infant nutrition status, and can effectively promote growth and development of preterm infants and improve treatment effect. Application of high-dose amino acid can cause transient elevation of creatinine, but it is within tolerance. Clinical application of high-dose amino acid is safe and effective, and it is worthy of promotion.

high-dose amino acid; premature infants; nutritional status; impact

2016-06-07

楊 慧(1981-)，女，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事新生兒疾病的研究。

劉 俐，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.004

R

A

1673-5293(2017)02-0111-03