王寶西

[專家論壇]

繼續(xù)關(guān)注兒童功能性胃腸病臨床研究

王寶西

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科,陜西 西安 710038)

功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorder， FGIDs)原指年齡相關(guān)的、慢性或反復(fù)發(fā)作的胃腸道癥候群，是無法用器質(zhì)性病變或生化異常來解釋的一類胃腸道功能性疾病。2016年發(fā)布的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)對其重新進行了定義，即功能性胃腸病又稱為腦-腸互動異常，強調(diào)其癥狀產(chǎn)生與動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能改變、腸道菌群變化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)功能異常有關(guān)。兒童FGIDs的診斷、治療具有特殊性，其發(fā)病類型具有明顯年齡特征，需對患兒和家長同時進行治療指導(dǎo)，還要評估疾病對成年之后的影響，這些均有別于成人FGIDs的特征和規(guī)律。兒童時期為生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，因此重視兒童FGIDs的防治有雙重意義，即治療兒童FGIDs同時可預(yù)防疾病體驗和疾病行為對成年之后的影響。自1989年，成人FGIDs羅馬標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)為人們認(rèn)識及診治功能性胃腸病提供了有力的工具。1999 年出版了兒童FGIDs 的羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，對兒童FGIDs 的認(rèn)識起了重要作用，隨后2006年推薦的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)對羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了完善和補充，目前最新修訂的FGIDs 羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于近10年不同年齡兒童各種功能性胃腸病的科學(xué)研究的新進展和臨床經(jīng)驗的總結(jié), 作為診斷工具，新的分類將更好地服務(wù)于臨床醫(yī)師。

1功能性胃腸病流行病學(xué)特征

FGIDs是一組常見的、極為重要的消化道功能紊亂性疾病，在世界范圍內(nèi)廣泛流行。美國的一項基于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的對(10.7±3.9)歲非裔美國兒童的研究表明，F(xiàn)GIDs 的總體發(fā)生率為21.4%，其中發(fā)生率最高為功能性便秘，占人群的16. 05%。同樣基于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，意大利的一項對9 660 例12 歲以內(nèi)的社區(qū)兒童研究表明，F(xiàn)GIGs 的發(fā)生率僅為2%，最常見為嬰兒胃食道反流，其次才是功能性便秘，占人群的0.68%。但該項研究對象包括了嬰幼兒和學(xué)齡前兒童，而嬰幼兒及學(xué)齡前兒童胃食管生理功能的不健全致胃食道反流發(fā)生率較高，所以該研究中嬰兒胃食道反流較功能性便秘發(fā)生率高。付四毛等[1]對中山市兒童少年FGIDs的患病率情況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)4～10 歲兒童FGIDs 的總體患病率為13.69%，其中功能性便秘的患病率最高(7.61%) ，其次為功能性腹痛(2.38%) 、腸易激綜合征(IBS，1.39%)；11～16歲兒童少年FGIDs的總體患病率為11. 68%，其中功能性便秘的患病率最高( 6.12%)；其次為腹型偏頭痛(1.55%)和腸易激綜合征(1.19%)。近些年，F(xiàn)GIDs 流行病調(diào)查不斷有新報道，但這些報道對整體FGIDs的調(diào)查很少，多數(shù)是針對某種FGIDs進行的調(diào)查，且在性別、年齡構(gòu)成、重疊癥狀、對診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解、檢測正常值范圍及診治流程上均有一定的差異。

2功能性胃腸病的病理生理機制

2.1功能性胃腸病是以腦-腸相互作用的

FGIDs以神經(jīng)胃腸病學(xué)為基礎(chǔ)，強調(diào)腸神經(jīng)系統(tǒng)對消化道功能的調(diào)節(jié)及腦-腸相互作用，使FGIDs的概念從以單一疾病為基礎(chǔ)的簡單模式向生物-心理-社會綜合模式轉(zhuǎn)化，F(xiàn)GIDs癥狀產(chǎn)生與動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能改變、腸道菌群變化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理功能異常有關(guān)。

2.2功能性胃腸病以其特異癥狀及部位做分類

FGIDs以癥狀為基礎(chǔ)，特異癥狀(群)作為某種FGIDs的診斷依據(jù)，并按部位分類，既往診斷FGIDs要先排除器質(zhì)性病變的觀念已得到更新，目前診斷主要基于癥狀為基礎(chǔ)的循證依據(jù)。在兒童/青少年羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中，已刪除“沒有器質(zhì)性疾病的證據(jù)”的條件，而代之以“經(jīng)過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療評估，患者的癥狀不能歸因于其他的醫(yī)學(xué)疾病”，使新的觀念得到貫徹。這種變化允許臨床醫(yī)生可有選擇性地進行或不必進行臨床檢驗也能診斷FGIDs。

3兒童功能性胃腸病臨床特征

3.1年齡特征

不同年齡FGIDs的臨床表現(xiàn)不一，主要基于個體發(fā)育階段的不同，如生理上、情感上及智力上的發(fā)育程度。各類不同F(xiàn)GIDs亦表現(xiàn)出明顯的年齡特征，如嬰兒反流(食)僅發(fā)生于嬰兒(生后1年內(nèi))；嬰兒反芻綜合征僅限于3～8個月嬰兒；周期性嘔吐綜合征最常見于2～7歲兒童；功能性腹痛可在學(xué)齡兒童或青少年出現(xiàn)；功能性腹瀉多見于嬰兒期和學(xué)齡前期；嬰兒排便困難僅發(fā)生于<9個月嬰兒；功能性便秘、功能糞便潴留在嬰幼兒及兒童均可發(fā)生，而非潴留性大便失禁為4歲以上兒童。以上年齡限制反映各種不同F(xiàn)GIDs的年齡特征及神經(jīng)胃腸病學(xué)的病理生理機制。

3.2癥狀特征

FGIDs為運動-感覺、腦-腸作用的功能異常，而無解剖學(xué)的發(fā)病基礎(chǔ)，與認(rèn)知、情感密切相關(guān)。兒童和青少年FGIDs羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[2]以癥狀分類為基礎(chǔ)，先根據(jù)年齡范圍分為新生兒/幼兒(G 類)和兒童/青少年(H 類)兩個大類, 然后再根據(jù)癥狀的形式和部位進一步分類：①新生兒和嬰兒功能性疾病, 包括嬰兒反流、嬰兒反芻綜合征、周期性嘔吐綜合征、嬰幼兒腸絞痛、功能性腹瀉、嬰幼兒排便困難、功能性便秘；②兒童和青少年功能性疾病:a.功能性惡心和嘔吐疾病，包括反芻綜合征、功能性惡心和功能性嘔吐、周期性嘔吐綜合征、吞氣癥；b.功能性腹痛疾病，包括功能性消化不良、腸易激綜合征、腹型偏頭痛、非特異性功能性腹痛；c.功能性排便障礙，包括功能性便秘、非潴留性大便失禁。因此FGIDs系以特異癥狀(群)作為某種FGIDs的診斷依據(jù)。每組疾病的發(fā)生部位、癥狀不同，但可能有共同的發(fā)病機制，不同的FGIDs可重疊。兒科醫(yī)師接診此類患兒時必須從紛繁的癥狀敘述中捕捉主要特異癥狀(群)，結(jié)合年齡特征，按診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷。

4功能性胃腸病臨床診療的規(guī)范化

自1999年頒布的羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)首次統(tǒng)一兒童FGIDs臨床診療標(biāo)準(zhǔn)以來，經(jīng)過近20年的發(fā)展，隨著人們對功能性胃腸病發(fā)病機制認(rèn)識的不斷深入，相關(guān)檢測技術(shù)的發(fā)展及治療科研成果的不斷發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GIDs的診治也在不斷發(fā)展和完善。

4.1建立以癥狀為基礎(chǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

FGIDs 的發(fā)病是一個多因素、多機制參與的過程，因此要找到所有疾病或其中一種疾病的單一病因是十分困難的。以往觀點認(rèn)為，功能性疾病的診斷必須排除各種可能的器質(zhì)性病變，這就意味著需要大量輔助檢查來確保所有檢查結(jié)果陰性，不僅造成衛(wèi)生保健成本的增加，而且可能延誤治療而給患兒及家長帶來更多痛苦。在最新的兒童/青少年羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中，刪除了“沒有器質(zhì)性疾病的證據(jù)”的條件，而代之以“經(jīng)過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療評估，患者的癥狀不能歸因于其他的醫(yī)學(xué)疾病”，使新的觀念得到貫徹。這種變化允許臨床醫(yī)生可有選擇性地進行或不必進行臨床檢驗也能診斷FGID，減少不必要的檢查, 減輕患者負(fù)擔(dān), 及早將重點由檢查轉(zhuǎn)到治療, 也有利于建立基于流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的診治規(guī)范。

4.2采取個體化治療方案

FGIDs是由多種因素導(dǎo)致的運動、感覺和知覺及腦-腸軸異常而誘發(fā)的異質(zhì)性癥狀組成的癥狀群，并且FGIDs患者可出現(xiàn)癥狀重疊, 即同一患者可具有不同的FGIDs表現(xiàn)，研究表明23%～50%FGIDs患者可同時伴有腸易激綜合征。因此，F(xiàn)GIDs對癥治療方案要強調(diào)個體化，且要兼顧患兒和家屬的感受，有效的治療措施依賴于父母雙方的積極配合。細(xì)致而深入研究羅馬Ⅳ體系中有關(guān)疾病的臨床處理(治療)建議，更能理解上述各點的重要意義?？紤]到羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中來源于亞洲的資料有限，某些藥物或處理方式可能與我國國情不符，對此需要開展更多我國兒童FGIDs流行病學(xué)調(diào)查和針對中國兒童設(shè)計科學(xué)合理的RCT臨床研究，以及有中國特色的中醫(yī)藥、針灸治療研究等，為我國兒童FGIDs的認(rèn)識及防治提供更加全面和準(zhǔn)確的依據(jù)。

[1]付四毛,龍曉玲,熊勇,等.兒童少年功能性胃腸病患病現(xiàn)況調(diào)查[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(24):3255-3257.

[2]Benninga M A,Nurko S,Faure C,etal.Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler[J].Gastroenterology,2016,150(6):1443-1455.

[專業(yè)責(zé)任編輯：劉黎明]

Further concern on functional gastrointestinal disorder in children

WANG Bao-xi

(DepartmentofPediatrics,TangduHospitalofFourthMilitaryMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710038,China)

王寶西，第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(唐都醫(yī)院)兒科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

中華兒科學(xué)會常委、中華兒科醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會陜西兒科學(xué)會主任委員、中華兒科學(xué)會消化學(xué)組副組長、中華消化學(xué)會兒科學(xué)組副組長、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會微生態(tài)委員會兒科學(xué)組副組長、陜西省腦癱康復(fù)學(xué)會副主任委員、陜西省圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會常委、全軍兒科學(xué)術(shù)委員會常委、西安市兒科學(xué)會副主任委員。

《中國婦幼健康研究》、《中華兒科雜志》、《中國實用兒科雜志》、《臨床兒科雜志》、《當(dāng)代兒科雜志》、《小兒急救醫(yī)學(xué)》、《實用臨床兒科雜志》、《中國循征兒科雜志》、《中國兒童保健雜志》等常務(wù)編委或編委；主編《進修醫(yī)師必讀》及《現(xiàn)代兒科診斷學(xué)》，參譯《尼爾遜兒科學(xué)》，參編國家衛(wèi)生部長學(xué)制《兒科學(xué)》，國家重點醫(yī)學(xué)電子書包大型教材《兒科學(xué)》、《兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)》等著作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.001

R725.7

A

1673-5293(2017)02-0103-02